3,744 matches
-
V Afectarea cardiacă la pacientul renal V.1. Anomaliile structurale cardiace: cardiomiopatia uremică Introducere Cardiomiopatia uremică, a cărei principală manifestare este hipertrofia ventriculară stângă, este responsabilă de o parte însemnată a patologiei cardiovasculare la pacientul renal insuficiență cardiacă, aritmii, cardiopatie ischemică. Acest subiect este cu atât mai important cu cât prezența cardiomiopatiei la pacientul dializat cronic este epidemică, iar manifestările clinice în stadiile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
manifestările clinice în stadiile incipiente, susceptibile de a fi influentațe terapeutic, sunt absente. Mai mult, modificările cardiace asociate cardiomiopatiei uremice pot fi lipsite până în stadiile foarte avansate de expresie clinică [Parfrey et al., 1996; Covic et al., 1996]. Epidemiologia hipertrofiei ventriculare stângi Prevalența hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) este deosebit de ridicată în populația renală în comparație cu cea generală și chiar cu cea prezentând hipertensiune arterială esențială. HVS reprezintă o anomalie cardiacă constatată precoce, la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiile predialitice prevalența
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
incipiente, susceptibile de a fi influentațe terapeutic, sunt absente. Mai mult, modificările cardiace asociate cardiomiopatiei uremice pot fi lipsite până în stadiile foarte avansate de expresie clinică [Parfrey et al., 1996; Covic et al., 1996]. Epidemiologia hipertrofiei ventriculare stângi Prevalența hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) este deosebit de ridicată în populația renală în comparație cu cea generală și chiar cu cea prezentând hipertensiune arterială esențială. HVS reprezintă o anomalie cardiacă constatată precoce, la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiile predialitice prevalența sa crescând pe măsura
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
prin mijloace de substituție a funcției excretorii renale (dializă), rămânând însă ridicată și la subiecții transplantați renal vezi tabelul I. Aceasta se explică prin persistența îndelungată la pacienții renali a unor factori determinanți în geneza HVS (vezi subcapitolul Fiziopatologia hipertrofiei ventriculare stângi). Prevalența HVS este crescută încă din stadiile incipiente ale IRC: 27% pentru o rată a filtrării glomerulare (RFG) de peste 50 ml/min, față de aproximativ 20% în populația generală [Levin et al, 1996]. Ulterior, pe măsură ce RFG tinde să se diminueze
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
pentru o RFG sub 35 ml/min. într-un studiu prospectiv, Levin et al. [1999], evaluând un grup de 246 de pacienți cu IRC ușoară/moderată (RFG cuprinsă între 25 și 75 ml/min), constată o creștere a indexului masei ventriculare cu peste 20%, după un an, la 25% dintre cazuri. Constatarea este validă chiar și pentru copiii sau adolescenții cu IRC, la care masa ventriculului stâng este semnificativ mai mare comparativ cu subiecți de aceeași vârstă [Johnstone et al., 1996
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
HVS-mortalitatea cardiovasculară, la aceleași subpopulații de pacienți renali. Ca și prevalența HVS, mortalitatea cardiovasculară crește o dată cu reducerea progresivă a funcției renale, devenind maximă la pacienții renali și înregistrând o scădere semnificativă la transplantații renal (vezi capitolul I). De altfel, hipertrofia ventriculară stângă a fost recunoscută în ultimul deceniu ca un factor major (neconvențional) al morbi-mortalității cardiovasculare în populația generală. La pacienții renali, contribuția HVS la morbi-mortalitatea cardiovasculară este, așa cum vom vedea mai jos, și mai importantă decât la populația non-renală. Asocierea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
are consecințe asupra morbi-mortalității [Foley et al., 1995; Foley et al., 1995 și 1998; Parfrey et al., 1996]. Care este impactul prezenței HVS asupra evenimentelor morbide cardiovasculare majore? într-un studiu prospectiv clasic, Silverberg et al. [1989] clarifică influența hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) asupra supraviețuirii pacienților uremici. Astfel, prezența HVS în momentul inițierii dializei constituie un factor independent de risc, determinând o creștere a mortalității generale cu un coeficient de 2,9 ori, deci cu 290% (efect superior prezenței HTA, anginei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a altor cauze de mortalitate (vezi registrul US Renal Data System) care sunt legate fiziopatologic, cel puțin în parte, de prezența HVS/cardiomiopatiei uremice (moarte subită coronariană, infarctul miocardic acut, aritmiile maligne, edemul pulmonar acut) vezi tabelul II. Dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi este legată, la pacientul renal, de prezența unor multipli factori de risc, foarte frecvent prezenți la această populație și, în mare parte, sancționabili terapeutic. Acești factori de risc vor fi detaliați în subcapitolele următoare. Tabelul III sintetizează principalii factori
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
prevalenței HVS și reducerea funcției renale. Această prevalență este maximă la pacienții dializați. Prezența HVS la inițierea dializei constituie un factor de prognostic negativ atât pentru morbiditatea, cât și pentru mortalitatea cardiovasculară. Asocierea la HVS a altor anomalii ecocardiografice (dilatație ventriculară, disfuncție sistolică) amplifică enorm morbi-mortalitatea pacienților dializați. Ca urmare, identificarea și tratarea promptă și agresivă a tuturor factorilor corectabili (vezi tabelul III) implicați în geneza HVS la pacienții renali sunt obligatorii. Fiziopatologia hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul renal La omul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
HVS a altor anomalii ecocardiografice (dilatație ventriculară, disfuncție sistolică) amplifică enorm morbi-mortalitatea pacienților dializați. Ca urmare, identificarea și tratarea promptă și agresivă a tuturor factorilor corectabili (vezi tabelul III) implicați în geneza HVS la pacienții renali sunt obligatorii. Fiziopatologia hipertrofiei ventriculare stângi la pacientul renal La omul sănătos, hipertrofia cardiacă reprezintă un proces fiziologic benefic care apare în cursul creșterii copiilor sau ca rezultat al activității fizice intense. Amplitudinea modificărilor ventriculului stâng este proporțională cu munca acestuia și cu dimensiunile corporale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
La omul sănătos, hipertrofia cardiacă reprezintă un proces fiziologic benefic care apare în cursul creșterii copiilor sau ca rezultat al activității fizice intense. Amplitudinea modificărilor ventriculului stâng este proporțională cu munca acestuia și cu dimensiunile corporale. Dezvoltarea și caracteristicile hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) sunt influențate, la individul normal, de către numeroși factori, cum ar fi vârsta, sexul, rasa și bolile asociate [Grossman et al., 1980]. în condiții patologice însă, HVS poate deveni un proces maladaptativ complex, antrenând numeroase verigi patogenice la nivel
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
condiții patologice însă, HVS poate deveni un proces maladaptativ complex, antrenând numeroase verigi patogenice la nivel molecular, celular, de organ și sistem, care vor fi discutate mai jos. La pacientul renal, patogenia cardiomiopatiei uremice (a cărei trăsătură proeminentă este hipertrofia ventriculară stângă) este cu atât mai complexă cu cât la geneza ei contribuie numeroși factori, unii dintre ei incomplet elucidați. Factori de risc pentru hipertrofie ventriculară stângă la pacienții cu insuficiență renală cronică reprezentate de creșterea masei musculare cardiace, fibroza interstițială
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
discutate mai jos. La pacientul renal, patogenia cardiomiopatiei uremice (a cărei trăsătură proeminentă este hipertrofia ventriculară stângă) este cu atât mai complexă cu cât la geneza ei contribuie numeroși factori, unii dintre ei incomplet elucidați. Factori de risc pentru hipertrofie ventriculară stângă la pacienții cu insuficiență renală cronică reprezentate de creșterea masei musculare cardiace, fibroza interstițială, îngroșarea arteriolelor intermiocardice, reducerea densității și lungimii capilarelor, cu reducerea raportului dintre perfuzie și masa musculară [Amann et al., 1992]. în aceste modele, cardiomiopatia uremică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
moleculare și celulare în condiții de suprasarcină patologică, HVS are atât efecte benefice, cât și defavorabile. Inima profită inițial de o fază adaptativă, compensatorie, a hipertrofiei, prin care este menținută funcția sistolică normală. Numărul crescut de sarcomere și îngroșarea peretelui ventricular cresc capacitatea de muncă a VS, menținând în același timp stabil stresul tensional al peretelui, economisind ca urmare energie. Totuși, suprasolicitarea susținută duce progresiv la un răspuns hipertrofic maladaptativ, caracterizat prin dominanța unor efecte defavorabile și dezvoltarea cardiomiopatiei de suprasarcină
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Fibroza interstițială miocardică reprezintă de altfel un proces patologic ubicuitar în insuficiența renală cronică terminală, fiind mult mai puternic exprimat în comparație cu cazul pacienților cu hipertensiune arterială esențială severă sau diabet zaharat [London et al., 2002]. Factori hemodinamici în geneza hipertrofiei ventriculare stângi în condițiile suprasolicitării cordului, hipertrofia ventriculară stângă (HVS) reprezintă inițial, în mod fiziologic, un proces adaptativ de remodelare, menit să compenseze creșterea pre- sau postsarcinii exercitate asupra cordului, cu scopul de a minimiza stresul la nivelul peretelui ventricular vezi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
proces patologic ubicuitar în insuficiența renală cronică terminală, fiind mult mai puternic exprimat în comparație cu cazul pacienților cu hipertensiune arterială esențială severă sau diabet zaharat [London et al., 2002]. Factori hemodinamici în geneza hipertrofiei ventriculare stângi în condițiile suprasolicitării cordului, hipertrofia ventriculară stângă (HVS) reprezintă inițial, în mod fiziologic, un proces adaptativ de remodelare, menit să compenseze creșterea pre- sau postsarcinii exercitate asupra cordului, cu scopul de a minimiza stresul la nivelul peretelui ventricular vezi figura 1. în funcție de natura solicitării predominante (de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
hipertrofiei ventriculare stângi în condițiile suprasolicitării cordului, hipertrofia ventriculară stângă (HVS) reprezintă inițial, în mod fiziologic, un proces adaptativ de remodelare, menit să compenseze creșterea pre- sau postsarcinii exercitate asupra cordului, cu scopul de a minimiza stresul la nivelul peretelui ventricular vezi figura 1. în funcție de natura solicitării predominante (de presiune sau de volum), se dezvoltă două tipuri de adaptare a peretelui ventricular: hipertrofia ventriculară concentrică sau excentrică. Suprasolicitarea de presiune determinată, de exemplu, de hipertensiunea arterială sau de stenoza aortică necesită
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
menit să compenseze creșterea pre- sau postsarcinii exercitate asupra cordului, cu scopul de a minimiza stresul la nivelul peretelui ventricular vezi figura 1. în funcție de natura solicitării predominante (de presiune sau de volum), se dezvoltă două tipuri de adaptare a peretelui ventricular: hipertrofia ventriculară concentrică sau excentrică. Suprasolicitarea de presiune determinată, de exemplu, de hipertensiunea arterială sau de stenoza aortică necesită generarea unei presiuni intracavitare mai mari în cursul contracției ventriculare. Aceasta se realizează prin aranjarea proteinelor musculare cu rol contractil în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
compenseze creșterea pre- sau postsarcinii exercitate asupra cordului, cu scopul de a minimiza stresul la nivelul peretelui ventricular vezi figura 1. în funcție de natura solicitării predominante (de presiune sau de volum), se dezvoltă două tipuri de adaptare a peretelui ventricular: hipertrofia ventriculară concentrică sau excentrică. Suprasolicitarea de presiune determinată, de exemplu, de hipertensiunea arterială sau de stenoza aortică necesită generarea unei presiuni intracavitare mai mari în cursul contracției ventriculare. Aceasta se realizează prin aranjarea proteinelor musculare cu rol contractil în paralel. Ca
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
sau de volum), se dezvoltă două tipuri de adaptare a peretelui ventricular: hipertrofia ventriculară concentrică sau excentrică. Suprasolicitarea de presiune determinată, de exemplu, de hipertensiunea arterială sau de stenoza aortică necesită generarea unei presiuni intracavitare mai mari în cursul contracției ventriculare. Aceasta se realizează prin aranjarea proteinelor musculare cu rol contractil în paralel. Ca urmare, are loc o creștere a grosimii peretelui ventricular și o reducere a volumului cavitar al ventriculului stâng. Din acest proces rezultă HVS concentrică, determinând o reducere
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
exemplu, de hipertensiunea arterială sau de stenoza aortică necesită generarea unei presiuni intracavitare mai mari în cursul contracției ventriculare. Aceasta se realizează prin aranjarea proteinelor musculare cu rol contractil în paralel. Ca urmare, are loc o creștere a grosimii peretelui ventricular și o reducere a volumului cavitar al ventriculului stâng. Din acest proces rezultă HVS concentrică, determinând o reducere a complianței diastolice și ischemie la 267AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL nivelul miocardului, chiar în absența obstrucției coronariene aterosclerotice. Relația dintre stresul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
obstrucției coronariene aterosclerotice. Relația dintre stresul de perete și presiune este influențată de mărimea ventriculului. Conform legii lui Laplace, stresul de perete (s) este direct proporțional cu presiunea intraventriculară (P) și cu radiusul (r) și invers proporțional cu grosimea peretelui ventricular (h), conform formulei s = (P r) / 2h. O creștere în grosime a peretelui reduce ca urmare tensiunea dezvoltată în cursul sistolei de către fiecare cardiomiocit. Prin distribuirea tensiunii pe un număr mai mare de sarcomere, HVS reduce sarcina pe fiecare fibră
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de oxigen și epuizarea miocitelor cardiace. în cazul suprasarcinii de presiune sau de volum, semnalele inițiatoare pentru dezvoltarea HVS includ întinderea celulelor miocardice și deformarea acestora, ceea ce crește stresul parietal [London et al., 2002]. Ca urmare, în caz de dilatație ventriculară, îngroșarea peretelui ventricular și, în consecință, HVS reprezintă un proces adaptativ menit să reducă tensiunea peretelui [Middleton et al., 2001]. Suprasarcina de volum determină inițial o adiție a noilor sarcomere în serie și apoi, secundar, în paralel. Adiția de noi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
epuizarea miocitelor cardiace. în cazul suprasarcinii de presiune sau de volum, semnalele inițiatoare pentru dezvoltarea HVS includ întinderea celulelor miocardice și deformarea acestora, ceea ce crește stresul parietal [London et al., 2002]. Ca urmare, în caz de dilatație ventriculară, îngroșarea peretelui ventricular și, în consecință, HVS reprezintă un proces adaptativ menit să reducă tensiunea peretelui [Middleton et al., 2001]. Suprasarcina de volum determină inițial o adiție a noilor sarcomere în serie și apoi, secundar, în paralel. Adiția de noi sarcomere determină o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
întârziată, rezultată dintr-o recaptare întârziată a calciului de către reticulul sarcoplasmic. Acest fenomen prelungește durata potențialelor de acțiune. întârzierea postdepolarizării contribuie la geneza aritmiilor, care sunt de asemenea favorizate de anomalii de conducere a impulsului electric în legătură cu fibroza și hipertrofia ventriculare. Diagnosticul și clasificarea hipertrofiei ventriculare stângi Hipertrofia ventriculară stângă (HVS) reprezintă în primul rând o entitate histologică. în practică, efectuarea biopsiei miocardice reprezintă însă un eveniment extrem de rar, astfel încât dovedirea directă a proceselor maladaptative la nivel miocardic, în special a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]