2,587 matches
-
necesară uneori în cazurile de anevrism rupt pentru clamparea înaltă, în prima etapă, în vederea evitării exanguinării pacientului. Se vor explora palpatoric și vizual toate organele abdominale pentru evidențierea patologiilor asociate, aorta, arterele iliace externe și interne și artera mezenterică inferioară. Anevrismul se inspectează vizual și plapatoric în vederea evidențierii originii și extinderii sale cu precauție în vederea evitării embolizării materialului trombotic. Se incizează peritoneul posterior deasupra aortei la circa 1 cm lateral de marginea duodenului, de la bifurcația aortei până la marginea inferioară a pancreasului
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
și extinderii sale cu precauție în vederea evitării embolizării materialului trombotic. Se incizează peritoneul posterior deasupra aortei la circa 1 cm lateral de marginea duodenului, de la bifurcația aortei până la marginea inferioară a pancreasului. Se evidențiază traiectul ureterelor (poate fi dislocat de anevrism) în vederea evitării lezării acestora. Se va evita disecția extensivă la bărbații tineri efectuată la nivelul bifurcației aortice și arterei iliacei stângi în vederea evitării lezării plexului simpatic și a apariției disfuncțiilor sexuale. După mobilizarea duodenului, intestinul subțire se depărtează în cavitatea
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
ligaturi. Se evidențiază ulterior vena renală stângă, care se prepară și tracționează cefalic în vederea evidențierii localizării coletului anevrismal. Acesta poate fi subrenal, justarenal cu originea imediat de sub venele renale sau pararenal cu originea direct de la arterele renale. Se prepară colul anevrismului la nivelul feței anterioare, lateral și posterior. Asigurarea pe șnur a aortei deasupra coletului este opțională, aorta putând fi clampată și fără această manevră. Se prepară ulterior aorta terminală sub anevrism, arterele iliace, și femurale în funcție de extinderea anevrismului sau a
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
cu originea direct de la arterele renale. Se prepară colul anevrismului la nivelul feței anterioare, lateral și posterior. Asigurarea pe șnur a aortei deasupra coletului este opțională, aorta putând fi clampată și fără această manevră. Se prepară ulterior aorta terminală sub anevrism, arterele iliace, și femurale în funcție de extinderea anevrismului sau a afectării arteriopatice a arterelor iliace în vederea efectuării clampajului distal. Se decide în acest moment tipul de reconstrucție necesară (aorta cu proteză tubulară sau by-pass aorto-biiliac sau bifemural), alegându-se proteza necesară
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
prepară colul anevrismului la nivelul feței anterioare, lateral și posterior. Asigurarea pe șnur a aortei deasupra coletului este opțională, aorta putând fi clampată și fără această manevră. Se prepară ulterior aorta terminală sub anevrism, arterele iliace, și femurale în funcție de extinderea anevrismului sau a afectării arteriopatice a arterelor iliace în vederea efectuării clampajului distal. Se decide în acest moment tipul de reconstrucție necesară (aorta cu proteză tubulară sau by-pass aorto-biiliac sau bifemural), alegându-se proteza necesară. Proteza este recomandabil a fi din PTFE
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
sau bifemural), alegându-se proteza necesară. Proteza este recomandabil a fi din PTFE sau dacron impregnat pentru a evita precoagularea și sângerarea după declampare. Înainte de clamparea aortei se evaluează hemodinamica pacientului și debitul urinar, se administrează heparina intravenos (în cazul anevrismelor rupte există păreri care nu recomadă administrarea heparinei). Înainte de clampajul aortei se recomandă a se administra diuretic intravenos (manitol și furosemid). Se exclude anevrismul de aortă prin clampaj proximal și distal la nivelul sediilor preparate anterior. Se controlează dacă clamparea
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
Înainte de clamparea aortei se evaluează hemodinamica pacientului și debitul urinar, se administrează heparina intravenos (în cazul anevrismelor rupte există păreri care nu recomadă administrarea heparinei). Înainte de clampajul aortei se recomandă a se administra diuretic intravenos (manitol și furosemid). Se exclude anevrismul de aortă prin clampaj proximal și distal la nivelul sediilor preparate anterior. Se controlează dacă clamparea este eficientă prin palparea aortei, absența pulsațiilor indicând acest lucru. Se deschide longitudinal anevrismul aortic de la nivelul colului până distal. Între clampul aortic și
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
a se administra diuretic intravenos (manitol și furosemid). Se exclude anevrismul de aortă prin clampaj proximal și distal la nivelul sediilor preparate anterior. Se controlează dacă clamparea este eficientă prin palparea aortei, absența pulsațiilor indicând acest lucru. Se deschide longitudinal anevrismul aortic de la nivelul colului până distal. Între clampul aortic și aortotomie trebuie să existe un spațiu de cel puțin 1 cm în vederea efectuării în siguranță a anastomozei proximale. Pentru evidențierea anevrismului se pot plasa repere de tracțiune pe marginile anevrismului
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
aortei, absența pulsațiilor indicând acest lucru. Se deschide longitudinal anevrismul aortic de la nivelul colului până distal. Între clampul aortic și aortotomie trebuie să existe un spațiu de cel puțin 1 cm în vederea efectuării în siguranță a anastomozei proximale. Pentru evidențierea anevrismului se pot plasa repere de tracțiune pe marginile anevrismului sau chiar se poate introduce un depărtător autostatic mic în cavitatea anevrismului. Se extrage trombul intraanevrismal cu toaleta necesară, curățind în vederea evitării emboliilor distale. Se consideră că în 10 până la 40
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
anevrismul aortic de la nivelul colului până distal. Între clampul aortic și aortotomie trebuie să existe un spațiu de cel puțin 1 cm în vederea efectuării în siguranță a anastomozei proximale. Pentru evidențierea anevrismului se pot plasa repere de tracțiune pe marginile anevrismului sau chiar se poate introduce un depărtător autostatic mic în cavitatea anevrismului. Se extrage trombul intraanevrismal cu toaleta necesară, curățind în vederea evitării emboliilor distale. Se consideră că în 10 până la 40% din cazuri trombul din anevrism poate fi infectat cu
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
trebuie să existe un spațiu de cel puțin 1 cm în vederea efectuării în siguranță a anastomozei proximale. Pentru evidențierea anevrismului se pot plasa repere de tracțiune pe marginile anevrismului sau chiar se poate introduce un depărtător autostatic mic în cavitatea anevrismului. Se extrage trombul intraanevrismal cu toaleta necesară, curățind în vederea evitării emboliilor distale. Se consideră că în 10 până la 40% din cazuri trombul din anevrism poate fi infectat cu stafilococ, fără a se putea preciza mecanismul infectării, din acest motiv fiind
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
de tracțiune pe marginile anevrismului sau chiar se poate introduce un depărtător autostatic mic în cavitatea anevrismului. Se extrage trombul intraanevrismal cu toaleta necesară, curățind în vederea evitării emboliilor distale. Se consideră că în 10 până la 40% din cazuri trombul din anevrism poate fi infectat cu stafilococ, fără a se putea preciza mecanismul infectării, din acest motiv fiind utilă însămânțarea materialului trombotic în vederea efectuării examenului bacteriologic și irigarea cu soluție antibiotică a anevrismului în vederea evitării infectării graftului protetic. Sângerarea de la nivelul aortei
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
că în 10 până la 40% din cazuri trombul din anevrism poate fi infectat cu stafilococ, fără a se putea preciza mecanismul infectării, din acest motiv fiind utilă însămânțarea materialului trombotic în vederea efectuării examenului bacteriologic și irigarea cu soluție antibiotică a anevrismului în vederea evitării infectării graftului protetic. Sângerarea de la nivelul aortei abdominale, retrograd prin vasele lombare se va controla prin sutura acestora cu fire izolate, ajutorul comprimându-le pe cele ce sângerează până se efectuaeză suturile succesive în vederea limitării pierderilor sangvine. În
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
utilizarea echipamentului „cell saver” este utilă. Artera mezenterică inferioară se clampează cu un clamp vascular. Se inspectează distal aorta abdominală sau arterele iliace în vederea evidențierii permeabilității sau a existenței leziunilor atero-sclerotice. La nevoie, dacă există suspiciunea unor embolii distal de anevrism se controlează acestea cu sonda Fogarty. Se practică anastomoza proximală cu fir prolene 3.0 sau 4.0. Pentru efectuarea unei suturi hemostatice, ținând cont de faptul că peretele aortic este de calitate slabă, fiecare pas va fi asigurat prin
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
presiunea anterogradă este de cel puțin 40 mmHg atunci acesta se poate ligatura în siguranță, neexistând pericolul de necroză a colonului stâng descendent. În caz contrar aceasta se reimplantează în proteza aortică. În final, după controlul hemostazei se practică închiderea anevrismului peste proteza anastomozată. Se practică drenaj retroperitoneal și al Douglas-ului, închiderea peritoneului posterior în vederea evitării contactului protezei cu duodenul în mod direct, repunerea intestinului subțire în cavitatea abdominală și închiderea abdomenului în straturi anatomice. Ca variantă tehnică abordul retroperitoneal reprezintă
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
pierederea de fluide datorită intestinelor eviscerate în timpul intervenției este mai mică, afectarea respiratorie de mai mică amploare. Prin acest abord aorta abdominală se evidențiază de la nivel suprarenal, permițând astfel controlul și clamparea cât mai sus, deasupra coletului - avantaj important în anevrismele rupte [41]. În general este un abord efectuat la pacienți selectionați. Există studii care compară pacienții cu cei cu abord transperitoneal și arată că evoluția post-operatorie este mai rapidă, durata de spitalizare fiind mai mică la acești pacienți [42]. Se
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
pacienți selectionați. Există studii care compară pacienții cu cei cu abord transperitoneal și arată că evoluția post-operatorie este mai rapidă, durata de spitalizare fiind mai mică la acești pacienți [42]. Se consideră ca indicație de elecție a acestui abord următoarele: - anevrismul inflamator; - malformațiile renale - rinichiul în potcoavă; - anevrismul suprarenal; - obezitea extremă [43]. Ca și complicație tardivă s-a descris hernia post-operatorie apărută datorită secționării musculaturii pararectale pe o lungime mare necesară acestui abord [41]. Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
cu cei cu abord transperitoneal și arată că evoluția post-operatorie este mai rapidă, durata de spitalizare fiind mai mică la acești pacienți [42]. Se consideră ca indicație de elecție a acestui abord următoarele: - anevrismul inflamator; - malformațiile renale - rinichiul în potcoavă; - anevrismul suprarenal; - obezitea extremă [43]. Ca și complicație tardivă s-a descris hernia post-operatorie apărută datorită secționării musculaturii pararectale pe o lungime mare necesară acestui abord [41]. Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu partea stângă ușor elevată. Incizia este pararectală
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
abdominală retroperitoneal existând și aici două variante tehnice. Una ar fi cu lăsarea rinichiului stâng pe loc, iar cea de a doua cu mobilizarea acestuia cu tot cu sacul peritoneal. Ulterior operația decurge în modul descris anterior (vezi „Abord transperitoneal”). În cazul anevrismelor rupte retroperitoneal, odată cu resuscitarea volemică, principalul scop imediat al intervenției constă în clamparea proximală a aortei. Se execută laparatomia și manevrele descrise anterior. Se vizualizează hematomul retroperitoneal și fără a deschide retroperitoneul extensiv de la început existând pericolul hemoragiei masive, se
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
hematomul retroperitoneal și fără a deschide retroperitoneul extensiv de la început existând pericolul hemoragiei masive, se disecă și se prepară doar la nivelul coletului, subrenal, în vederea efectuării de urgență a clampajului aortic. Dacă hematomul retroperitoneal este gigant și în tensiune, sau anevrismul este rupt în peritoneu este preferabil clampajul inițial supraceliac al aortei abdominale, abord efectuat prin secționarea ligametului gastrohepatic și ulterior disociind pilierul diafragmatic stâng. Clamparea aortei la acest nivel este una efectuată de urgență ce are ca scop limitarea pierderilor
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
fie folosit doar la nevoie pentru a limita ischemia prelungită a organelor abdominale. Ca și metode de tratament chirurgical alternativ mai puțin invaziv menționăm efectuarea de by-pass extra-anatomic axilo-bifemural urmat de ligatura arterelor iliace sau chiar a celor femurale. Tromboza anevrismului la 72 de ore apare în proporție de 90%. Din păcate s-a constatat că în 10-20% din cazuri este posibilă ruptura anevrismului după acest procedeu [44, 45]. Pentru a evita acest neajuns există o serie limitată de pacienți la
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
menționăm efectuarea de by-pass extra-anatomic axilo-bifemural urmat de ligatura arterelor iliace sau chiar a celor femurale. Tromboza anevrismului la 72 de ore apare în proporție de 90%. Din păcate s-a constatat că în 10-20% din cazuri este posibilă ruptura anevrismului după acest procedeu [44, 45]. Pentru a evita acest neajuns există o serie limitată de pacienți la care s-a practicat ligatura arterelor iliace comune cu embolizarea anevrismului efectuate intraoperator. Ambele tipuri de procedee sunt limitate ca și număr de
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
păcate s-a constatat că în 10-20% din cazuri este posibilă ruptura anevrismului după acest procedeu [44, 45]. Pentru a evita acest neajuns există o serie limitată de pacienți la care s-a practicat ligatura arterelor iliace comune cu embolizarea anevrismului efectuate intraoperator. Ambele tipuri de procedee sunt limitate ca și număr de cazuri și se adresează pacienților cu tare severe ce nu ar suporta o intervenție chirurgicală majoră [46]. CONSIDERAȚII SPECIALE ASOCIEREA CU AFECȚIUNI VASCULARE STENOZANTE Asocierea anevrismului arterial cu
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
cu embolizarea anevrismului efectuate intraoperator. Ambele tipuri de procedee sunt limitate ca și număr de cazuri și se adresează pacienților cu tare severe ce nu ar suporta o intervenție chirurgicală majoră [46]. CONSIDERAȚII SPECIALE ASOCIEREA CU AFECȚIUNI VASCULARE STENOZANTE Asocierea anevrismului arterial cu leziuni stenozante arteriale iliace comune sau externe este frecventă la pacienții în vârstă. În cazurile cu leziuni stenozante severe acestea trebuie tratate concomitent cu anevrismul abdominal, în aceste cazuri reconstrucția aortei abdominale efectuându-se cu proteză bifurcată extinsă
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
o intervenție chirurgicală majoră [46]. CONSIDERAȚII SPECIALE ASOCIEREA CU AFECȚIUNI VASCULARE STENOZANTE Asocierea anevrismului arterial cu leziuni stenozante arteriale iliace comune sau externe este frecventă la pacienții în vârstă. În cazurile cu leziuni stenozante severe acestea trebuie tratate concomitent cu anevrismul abdominal, în aceste cazuri reconstrucția aortei abdominale efectuându-se cu proteză bifurcată extinsă distal până la nivel femural sau iliac. Dacă examinarea CT evidențiază prezența leziunilor calcar-aterosclerotice și intraoperator există leziuni de calcificare severe palpatoric, mai ales în cazul anevrismului aortic
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]