2,313 matches
-
numărul de vase interesate și prezența disfuncției VS. Cu excepția anginei cronice stabile, avantajul chirurgiei de revascularizare este cert la pacienții cu afectarea coronarei stângi, boală trivasculară și disfuncție VS, boală bivasculară cu afectare ADA și ischemie severă și afectare multivasculară. BAC are eficiență crescută nu doar în termeni de rate de supraviețuire, ci și în angina pectorală, prin îmbunătățirea semnificativă a calității vieții și diminuarea simptomatologiei pe perioada menținerii patenței grefei. Metodele specifice chirurgiei coronariene variază de la BAC clasic pe cord
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
și afectare multivasculară. BAC are eficiență crescută nu doar în termeni de rate de supraviețuire, ci și în angina pectorală, prin îmbunătățirea semnificativă a calității vieții și diminuarea simptomatologiei pe perioada menținerii patenței grefei. Metodele specifice chirurgiei coronariene variază de la BAC clasic pe cord oprit (on-pump coronary artery bypass graft) și circulație extracorporeală (CEC) efectuat prin sternotomie mediană, la tehnicile pe cord bătând (off-pump coronary artery bypass graft) în care abordul se face prin sternotomie mediană limitată sau minitoracotomii, revascularizație transmio-cardică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
on-pump coronary artery bypass graft) și circulație extracorporeală (CEC) efectuat prin sternotomie mediană, la tehnicile pe cord bătând (off-pump coronary artery bypass graft) în care abordul se face prin sternotomie mediană limitată sau minitoracotomii, revascularizație transmio-cardică cu laser (transmiocardial revascularization), BAC efectuat pe cale endoscopică sau chirurgie robotică (7) (caseta 21.2). În cazul leziunilor coronariene complexe, multiple, cu fracție de ejecție redusă a ventriculului stâng (FEVS) din cauza cardiomiopatiei ischemice, infarctele miocardice repetate sau formare de anevrisme ventriculare, abordarea terapeutică este strict
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
cazul leziunilor coronariene complexe, multiple, cu fracție de ejecție redusă a ventriculului stâng (FEVS) din cauza cardiomiopatiei ischemice, infarctele miocardice repetate sau formare de anevrisme ventriculare, abordarea terapeutică este strict chirurgicală, posibilitățile de revascularizare intervențională fiind depășite. 21.3.3.1. BAC clasic Analiza leziunilor coronariene și a contextului clinic general al pacientului permit stabilirea oportunității abordului chirurgical, elaborarea planului operator și alegerea tehnicii optime, intervenția practicându-se electiv sau în urgență. Indicațiile de BAC sunt stabilite de American College of Cardiology
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
intervențională fiind depășite. 21.3.3.1. BAC clasic Analiza leziunilor coronariene și a contextului clinic general al pacientului permit stabilirea oportunității abordului chirurgical, elaborarea planului operator și alegerea tehnicii optime, intervenția practicându-se electiv sau în urgență. Indicațiile de BAC sunt stabilite de American College of Cardiology (ACC) și de American Heart Association (AHA) (8) (tabelul 21.5). Alte indicații de revascularizare chirurgicală presupun angina instabilă, angina precoce postinfarct, infarct acut cu șoc cardiogen, eșecul APTL, reintervenții pentru recurența simptomatologiei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
evolutivă fiziopatologică ateromatoasă cu arterele coronare (permeabilitate la 15 ani doar de 65%) (15). Riscul operator de deces depinde de starea preexistentă a cordului și comorbiditățile asociate, în operațiile elective (FEVS > 40%) fiind de 1-2 % (16). 21.3.3.2. BAC pe cord bătând (fără CEC) BAC pe cord bătând fără CEC este folosit de la începutul erei moderne a chirurgiei cardiace, anterior CEC, fiind reactualizat și extins odată cu evoluția tehnicii medicale prin introducerea de sisteme din ce în ce mai complexe și mai eficiente de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
permeabilitate la 15 ani doar de 65%) (15). Riscul operator de deces depinde de starea preexistentă a cordului și comorbiditățile asociate, în operațiile elective (FEVS > 40%) fiind de 1-2 % (16). 21.3.3.2. BAC pe cord bătând (fără CEC) BAC pe cord bătând fără CEC este folosit de la începutul erei moderne a chirurgiei cardiace, anterior CEC, fiind reactualizat și extins odată cu evoluția tehnicii medicale prin introducerea de sisteme din ce în ce mai complexe și mai eficiente de imobilizare a zonei de abord chirurgical
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
pe cord bătând fără CEC este folosit de la începutul erei moderne a chirurgiei cardiace, anterior CEC, fiind reactualizat și extins odată cu evoluția tehnicii medicale prin introducerea de sisteme din ce în ce mai complexe și mai eficiente de imobilizare a zonei de abord chirurgical. BAC pe cord bătând se practică prin sternotomie mediană în cazurile în care se tentează revascularizarea pe toate axele coronare, sau prin toracotomii minime, în leziuni monovasculare. Indicația chirurgicală de BAC pe cord bătând o constituie leziunile monovasculare pe ADA și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
și mai eficiente de imobilizare a zonei de abord chirurgical. BAC pe cord bătând se practică prin sternotomie mediană în cazurile în care se tentează revascularizarea pe toate axele coronare, sau prin toracotomii minime, în leziuni monovasculare. Indicația chirurgicală de BAC pe cord bătând o constituie leziunile monovasculare pe ADA și artera coronară dreaptă sau plurivasculare, când se dorește evitarea CEC, fie datorită severității patologiei pacientului, fie datorită preferinței chirurgului. Avantajul BAC pe cord bătând îl constituie evitarea complicațiilor asociate CEC
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
prin toracotomii minime, în leziuni monovasculare. Indicația chirurgicală de BAC pe cord bătând o constituie leziunile monovasculare pe ADA și artera coronară dreaptă sau plurivasculare, când se dorește evitarea CEC, fie datorită severității patologiei pacientului, fie datorită preferinței chirurgului. Avantajul BAC pe cord bătând îl constituie evitarea complicațiilor asociate CEC, în condiții de revascularizare completă și anastomoze corect efectuate. În vederea evaluării acurateței anastomozelor se indică angiografie intraoperatorie de control (17). 21.3.3.3. BAC versus PCI PCI, alternativă rezonabilă la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
pacientului, fie datorită preferinței chirurgului. Avantajul BAC pe cord bătând îl constituie evitarea complicațiilor asociate CEC, în condiții de revascularizare completă și anastomoze corect efectuate. În vederea evaluării acurateței anastomozelor se indică angiografie intraoperatorie de control (17). 21.3.3.3. BAC versus PCI PCI, alternativă rezonabilă la BAC pentru mulți pacienți, se preferă în abord inițial și se indică în cazul afectărilor multivasculare cu păstrarea funcției VS, fără augmentarea semnificativă a riscului de infarct miocardic sau moarte. Trialurile randomizate ale PCI
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
pe cord bătând îl constituie evitarea complicațiilor asociate CEC, în condiții de revascularizare completă și anastomoze corect efectuate. În vederea evaluării acurateței anastomozelor se indică angiografie intraoperatorie de control (17). 21.3.3.3. BAC versus PCI PCI, alternativă rezonabilă la BAC pentru mulți pacienți, se preferă în abord inițial și se indică în cazul afectărilor multivasculare cu păstrarea funcției VS, fără augmentarea semnificativă a riscului de infarct miocardic sau moarte. Trialurile randomizate ale PCI versus BAC demonstrează rate mai crescute de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
PCI PCI, alternativă rezonabilă la BAC pentru mulți pacienți, se preferă în abord inițial și se indică în cazul afectărilor multivasculare cu păstrarea funcției VS, fără augmentarea semnificativă a riscului de infarct miocardic sau moarte. Trialurile randomizate ale PCI versus BAC demonstrează rate mai crescute de revascularizare secundar PCI comparativ cu BAC. Trialurile nonrandomizate sunt supuse subiectivității biasului și pledează în favoarea PCI, în condițiile avantajelor oferite de tehnica medicală modernă. PCI se adresează leziunilor punctuale curente, pe când BAC nu rezolvă doar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
în abord inițial și se indică în cazul afectărilor multivasculare cu păstrarea funcției VS, fără augmentarea semnificativă a riscului de infarct miocardic sau moarte. Trialurile randomizate ale PCI versus BAC demonstrează rate mai crescute de revascularizare secundar PCI comparativ cu BAC. Trialurile nonrandomizate sunt supuse subiectivității biasului și pledează în favoarea PCI, în condițiile avantajelor oferite de tehnica medicală modernă. PCI se adresează leziunilor punctuale curente, pe când BAC nu rezolvă doar leziunile curente, ci se adresează și unor leziuni potențiale prin bypass
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
ale PCI versus BAC demonstrează rate mai crescute de revascularizare secundar PCI comparativ cu BAC. Trialurile nonrandomizate sunt supuse subiectivității biasului și pledează în favoarea PCI, în condițiile avantajelor oferite de tehnica medicală modernă. PCI se adresează leziunilor punctuale curente, pe când BAC nu rezolvă doar leziunile curente, ci se adresează și unor leziuni potențiale prin bypass-ul vaselor afectate, ceea ce explică beneficiul în termeni de mortalitate al BAC. 21.3.3.4. Revascularizarea transmiocardică cu laser (TMR) TMR definește o tehnică modernă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
condițiile avantajelor oferite de tehnica medicală modernă. PCI se adresează leziunilor punctuale curente, pe când BAC nu rezolvă doar leziunile curente, ci se adresează și unor leziuni potențiale prin bypass-ul vaselor afectate, ceea ce explică beneficiul în termeni de mortalitate al BAC. 21.3.3.4. Revascularizarea transmiocardică cu laser (TMR) TMR definește o tehnică modernă introdusă în ultimii ani, care constă în crearea cu ajutorul unui sistem laser a unor canale la nivelul miocardului ischemic. În timp, aceste canale (zone de iritație
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
prin ruptură de mușchi papilari sau cordaje în cursul evoluției unui IMA determină decompensare hemodinamică severă cu edem pulmonar și deces, în absența actului operator practicat în urgență sau urgență amânată, în funcție de tabloul hemodinamic preoperator al pacientului. Actul chirurgical presupune BAC complet asociat, pe cât posibil, cu plastia sau înlocuirea valvei mitrale. Mortalitatea este crescută la peste 20% în toate studiile de specialitate (3). 21.3.4.3. Regurgitare mitrală postischemică cronică Regurgitarea mitrală cronică se instalează progresiv prin akinezia/diskinezia peretelui
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
în condițiile tratamentului chirurgical adecvat și precoce. Riscul de mortalitate perioperatorie depinde de starea cordului și a celorlalte organe vitale, în intervențiile elective cu FEVS peste 40% fiind de 1-2% (caseta 21.4) (7). 21.3.5.1. Complicații ale BAC cu vene Consecințele eșecului grefelor venoase se evaluează în termeni de creștere a mortalității, a incidenței infarctului miocardic postoperator tardiv, de recurență a anginei pectorale cu necesitatea reintervenției chirurgicale la o treime dintre pacienți în decurs de 10 ani după
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
cu vene Consecințele eșecului grefelor venoase se evaluează în termeni de creștere a mortalității, a incidenței infarctului miocardic postoperator tardiv, de recurență a anginei pectorale cu necesitatea reintervenției chirurgicale la o treime dintre pacienți în decurs de 10 ani după BAC. În cursul primei luni postoperator, principala complicație care poate surveni o constituie tromboza secundară unei etiologii plurifactoriale, rezultată din lezarea iatrogenă a endoteliului în timpul prelevării și anastomozei grefei ( figura 21.4 ). Închiderea lumenului grefei prin tromboză are o incidență de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
dar pe termen lung beneficiile acestor terapii sunt incerte. Pacienții care necesită reintervenție chirurgicală au un risc crescut de mortalitate și morbiditate perioperatorie,necesită suport tehnic și un consum economic adiacent semnificativ crescut (21). 21.3.5.2. Complicații ale BAC cu artere În cazul folosirii arterei radiale, grefarea pe artera coronară stângă prezintă o patență superioară comparativ cu grefarea pe artera coronară dreaptă. Un factor care influențează nefast permeabilitatea la distanță a arterei radiale îl constituie numărul crescut de clipsuri
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
aterosclerotice preexistente. Rareori, stenoza poate fi secundară hiperplaziei intimei, erorilor tehnice de anastomoză sau formării de ateroame. Dilatările anevrismale ale grefelor necesită corecție chirurgicală în momentul în care depășesc 2 cm. Anevrismele adevărate apar în decurs de 5 ani după BAC la nivelul corpului grefei printr-un mecanism dominat de un proces accelerat de ateroscleroză. Pseudoanevrismele se pot forma în decurs de 6 luni postoperator, cel mai frecvent la nivelul situsurilor anastomotice proximal și distal. Formarea precoce a pseudoanevrismului poate fi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
debut tardiv implică cel mai frecvent procese de ateroscleroză progresivă. Complicațiile afectării anevrismale a grefei includ tromboza, formarea de fistule cu atriul sau ventriculul drept, ruptura cu hemoragie secundară și infarct miocardic (16). 21.3.5.3. Complicații comune ale BAC cu vene și artere Complicațiile iatrogene pot determina ocluzia directă sau indirectă a grefelor prin formarea de trombi, disecție la manipulare, debit sanguin crescut prin artera coronară nativă. Reintervențiile (1,8% pe an în primii 8 ani, 4,2% pe
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
an după 8-13 ani) constituie o complicație redutabilă care a determinat imaginarea unor investigații extensive în sensul preven iei incidentelor asociate (3). Sufuziunile pericardice (22-85% dintre cazuri) prezintă ca factori de risc terapia anticoagulantă postoperatorie sau tulburările de coagulare secundare BAC. Tamponada cardiacă precoce (0,8-6% dintre cazuri) se instalează în primele 24 de ore postoperator și se tratează chirurgical prin identificarea sursei hemoragiei. Tamponada cardiacă tardivă se instalează în 5-7 zile postoperator și este secundară drenajului mediastinal excesiv (7). Pleurezia
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
drenajului mediastinal excesiv (7). Pleurezia se dezvoltă în prima săptămână postoperator în 1-4% dintre cazuri, este de dimensiuni reduse, unilaterală, în cavitatea pleurală stângă, necorelată cu lărgirea siluetei cordului, atelectazie, sau poziționarea tuburilor de dren (16). În 1% dintre cazuri, BAC se complică postoperator cu infecții la nivelul situsului de abord chirurgical (compartimente presternal, sternal și retrosternal), cele mai importante fiind cele cu afectare retrosternală profundă și evoluție spre mediastinită. Deși incidența infecțiilor sternale este redusă, rata de mortalitate raportată în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
redusă, rata de mortalitate raportată în literatura de specialitate atinge 25%. Factorii chirurgicali de risc de infecție loco-regională sunt numeroși și asociază practicarea unor intervenții chirurgicale laborioase, defecte de închidere a sternului, transfuzii sanguine, reexplorări precoce pentru controlul hemoragiei (10). BAC se asociază cu complicații neurologice (6% dintre cazuri), dintre care AVC este cea mai debilitantă, în ciuda agenților cardioplegici și ameliorării tehnicii chirurgicale din ultimele decenii. Creșterea riscului de AVC odată cu vârsta se corelează cu prevalența patologiei aortice, ce poate determina
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]