4,694 matches
-
ultimă instanță, chimioterapia neuroleptică a schizofreniei este definită prin combinarea a patru posibilități: forme deficitare, forme productive, antipsihotice inhibitorii a simptomelor pozitive și antipsihotice dezinhibitorii. Numai că extremele sunt rareori regăsite în practica clinică, majoritatea schizofreniilor sunt concomitent productive și deficitare iar neurolepticele prezintă adesea o activitate bipolară. Toată arta terapeutică ar consta, în ultimă instanță, de a naviga între aceste două repere, cel al riscului de a reduce prea mult de o parte sau de a activa exagerat de cealaltă
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
suport în nevroză sau se cunosc limitele de perspectivă terapeutică în cazul dizarmoniilor de personalitate. Proiectul terapeutic care se poate schița pentru un schizofren este mult mai fluu, deoarece în majoritatea cazurilor se ignoră care va fi procesul evolutiv (productiv, deficitar sau favorabil). Terapeutul nu se poate baza pe nici un reper predeterminat. Există doi timpi în chimioterapie, unul ințial, care este cel al primelor manifest ri ale maladiei (care este și cel al tuturor puseelor ulterioare). Prescripția se efectuează în funcție
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
dintre cele mai sigure și simplu de manipulat medicamente. 2. Accidentele neurologice tardive 2.1. Diskinezia tardivă. Este o tulburare hiperkinetică ce apare în mod obișnuit după tratament prelungit cu medicație neuroleptică.DT este considerată a fi cauzată de funcționarea deficitară a neuronilor dopaminergici din nucleul caudat, blocați timp îndelungat de antipsihotice (Dixon et al, 1993; McCreadie et al, 1992; Kurtz et al, 1993). în special când terapia este discontinuă, acești receptori striați suprasenzitivi răspund excesiv la dopamina neblocată. Acetilcolina are
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Bartels 1992; Kinon et al, 1993): 1. Un timp destul de lung și care depinde de tipul de simptome prezentate: de ordinul unei săptămîni câteodată luni de zile la bolnavii productivi sau pseudomaniacali; adesea mai mult până la 2-4 săptămâni la bolnavii deficitari (ameliorarea incompletă în intervale atât de scurte permite perceperea unei evoluții). Ineficacitatea unei substanțe adecvate nu poate fi apreciată decât după aproximativ o săptămînă de tratament în cazul pacienților cu agitație psihomotorie și fenomene productive și 2-4 săptămâni de terapie
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de scurte permite perceperea unei evoluții). Ineficacitatea unei substanțe adecvate nu poate fi apreciată decât după aproximativ o săptămînă de tratament în cazul pacienților cu agitație psihomotorie și fenomene productive și 2-4 săptămâni de terapie în cazul pacienților cu simptome deficitare. 2. Tatonările unei posologii prin creșterea sau scăderea dozei permițând afirmarea că eșecul este legat de produsul folosit și nu de doza inadecvată. Fiecare posologie trebuie și ea testată un timp, suficient fie și numai din rațiuni farmacocinetice. Cu toate că un
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
antidepresiv la tratamentul unui bolnav psihotic tratat cu neuoroleptice (practică care după o serie de aprecieri ar putea fi regăsită cam la1/3 din pacienții tratați). Rațiunile care conduc la această asociere par a fi următoarele: 1. Existența unui sindrom deficitar. în aceste condiții se așteaptă de la antidepresiv o stimulare a pacientului. Din punctul nostru de vedere, această asociere prea puțin logică nu ar trebui utilizată decât după ce s-a căutat răspuns la o serie de întrebări: - Sindromul deficitar este datorat
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
unui sindrom deficitar. în aceste condiții se așteaptă de la antidepresiv o stimulare a pacientului. Din punctul nostru de vedere, această asociere prea puțin logică nu ar trebui utilizată decât după ce s-a căutat răspuns la o serie de întrebări: - Sindromul deficitar este datorat bolii? în aceste condiții prescrierea unui neuroleptic dezinhibitor în doze mici ar putea fi probabil mult mai indicată. - Sindromul deficitar se datorează neurolepticului utilizat? în acest caz o diminuare a posologiei ar fi probabil eficientă (a nu se
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
puțin logică nu ar trebui utilizată decât după ce s-a căutat răspuns la o serie de întrebări: - Sindromul deficitar este datorat bolii? în aceste condiții prescrierea unui neuroleptic dezinhibitor în doze mici ar putea fi probabil mult mai indicată. - Sindromul deficitar se datorează neurolepticului utilizat? în acest caz o diminuare a posologiei ar fi probabil eficientă (a nu se uita că bolnavul se schimbă și că 192 pasajul de la un neuroleptic antipsihotic sau de la o doză antipsihotică a unui dezinhibitor la
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
alegerea unor alte antipsihotice echivalente se poate dovedi suficientă pentru rezolvarea situației. - Starea depresivă este una autentică? S-a dovedid că o diminuare a capacității afective la care se adaugă și o durere morală sunt adesea părți integrante ale sindromului deficitar. în aceste condiții prescrierea unui antidepresiv pare să nu reprezinte conduita cea mai adecvată. 2.2 Impotriva acestei asociații. 1. Au fost descrise interacțiuni metabolice între imipraminice și neurolepticele sedative ultimile crescînd nivelul plasmatic al primelor. Aceasta ar putea conduce
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Este ceea ce psihiatrii numesc “depresia post psihotică, sau post schizofrenică”, entitate se pare din ce în ce mai acceptată și mai bine conturată; III. {i în fine, asocierea undeva pe parcursul tratamentului de întreținere cu NL depôt, a antidepresivelor, posibil în ideea ameliorării unei simptomatologii deficitare sau corectării uneia depresive. Depresia postpsihotică rămâne entitatea cea mai frecvent incriminată ce necesită asocierea tratamentului antidepresiv, urmată de administrarea în scop corector a antidepresivelor în cursul perioadelor de spitalizare. Practica asocierii AD pe parcursul asistenței ambulatorii indică un procentaj de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cumulate sugerează că în decursul timpului necesitatea corecției cu antidepresive diminuă constant. Asocierea APR cu AD. în fine, există practica asocierii APR cu AD. Aparent, rațiunile care conduc la această asociere ar putea fi următoarele: 7.1. Existența unui sindrom deficitar. In aceste condiții se așteaptă de la antidepresiv o stimulare a pacientului. Din punctul nostru de vedere, această asociere ilogică nu ar trebui utilizată decît după ce s-a căutat răspuns la o serie de întrebări: -sindromul deficitar este datorat bolii? în
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
1. Existența unui sindrom deficitar. In aceste condiții se așteaptă de la antidepresiv o stimulare a pacientului. Din punctul nostru de vedere, această asociere ilogică nu ar trebui utilizată decît după ce s-a căutat răspuns la o serie de întrebări: -sindromul deficitar este datorat bolii? în aceste condiții prescrierea unui neuroleptic dezinhibitor în doze mici ar putea fi probabil mult mai indicată. - Sindromul deficitar se datorează neurolepticului utilizat? în acest caz o diminuare a posologiei ar fi probabil eficientă (a nu se
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
asociere ilogică nu ar trebui utilizată decît după ce s-a căutat răspuns la o serie de întrebări: -sindromul deficitar este datorat bolii? în aceste condiții prescrierea unui neuroleptic dezinhibitor în doze mici ar putea fi probabil mult mai indicată. - Sindromul deficitar se datorează neurolepticului utilizat? în acest caz o diminuare a posologiei ar fi probabil eficientă (a nu se uita că bolnavul se schimbă și că pasajul de la un neuroleptic antipsihotic sau de la o doză antipsihotică a unui dezinhibitor la un
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
alegerea unor alte antipsihotice echivalente se poate dovedi suficientă pentru rezolvarea situației. - Starea depresivă este una autentică? S-a dovedid că o diminuare a capacității afective la care se adaugă și o durere morală sînt adesea părți integrante ale sindromului deficitar. în aceste condiții prescrierea unui antidepresiv pare să nu reprezinte conduita cea mai adecvată. 3. Asocierea a doua antipsihotice.Există puține rațiuni logice în favoarea asocierii a două sau mai multe neuroleptice, situație apparent ilogică și condamnată de o serie de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
-l împingă la conduite aberante frecvente. 2. Pe locul al doilea în ordinea frecvenței stă asocierea unui neuroleptic dezinhibitor cu un neuroleptic antipsihotic. Rațiunile asocierii ar fi prezența elementelor delirante și/sau halucinatorii la un bolnav tratat pentru un sindrom deficitar. Asocierea este ilogică, cel puțin în teorie, din cauza efectelor opuse a substanțelor asupra acelorași receptori dopaminergici. în plus, există riscul pierderii avantajelor terapeutice ale primului (reluarea activității, ameliorarea indiferenții sau a apragmatismului), după cum un sindrom extrapiramidal pseudoparkinsonian are mai multe
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
în fine, asocierea la un neuroleptic antipsihotic a unui neurolpetic dezinhibitor, pare să reprezinte a treia direcție principală de asociere a antipsihoticelor. Rațiunile acestei asocieri ar fi apariția la un psihotic productiv tratat cu antipsihotice antipsihotice clasice a unor elemente deficitare. și în aceste condiții proprietățile antagonice ale substanțelor acționează competitiv pe același receptor țintă: asocierea apare din nou ilogică. Riscurile sunt fie lipsa de răspuns: receptorii postsinaptici sunt oricum blocați, fie reluarea fenomenelor delirante și halucinatorii însoțite de o creștere
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
receptor țintă: asocierea apare din nou ilogică. Riscurile sunt fie lipsa de răspuns: receptorii postsinaptici sunt oricum blocați, fie reluarea fenomenelor delirante și halucinatorii însoțite de o creștere a anxietății. Sigurul lucru care poate fi făcut este diminuarea posologiei, elementele deficitare fiind adesea un efect secundar al antipsihoticelor care blochează receptorii postsinaptici dopaminergici (DA1). De remarcat că adesea bolnavul se schimbă cu toate acestea: în acest caz dacă după un episod productiv s-ar instala într-o perioadă oarecare de timp
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
un efect secundar al antipsihoticelor care blochează receptorii postsinaptici dopaminergici (DA1). De remarcat că adesea bolnavul se schimbă cu toate acestea: în acest caz dacă după un episod productiv s-ar instala într-o perioadă oarecare de timp o simptomatologie deficitară prescrierea unui dezinhibitor ar fi justificată. în aceste condiții administrarea neurolepticului antipsihotic este cea care ar trebui suprimată. 4. Mai greu de comentat sunt asociațiile ce reunesc 3, 4 sau chiar 5 neuroleptice. Argumentele de ordin biochimic sunt mai greu
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
prescrise pe termen lung pare bine demonstrată în ceea ce privește prevenția fazelor de exacerbare psihotică sau a recăderilor, rămânând încă în discuție chestiunea dacă pe termen lung ele pot ameliora din ce în ce mai eficient anumite simptome psihotice în special cele deficitare, sau dimpotrivă sunt susceptibile să le agraveze. în esență, procentajul ameliorărilor crește în timp pentru grupurile tratate (60% pentru studiile de mai puțin de 12 ani și până la 8o% pentru cei urmăriți mai mult de 12 ani). Pentru pacienții urmăriți
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
noțiunii de schizofrenie rezistentă și au stimulat foarte mult cercetările în domeniul găsirii unor noi antipsihotice (dintre care Clozapina a deschis seria neurolepticelor atipice). Studiile lui Wolf,1991 privind sevrajul la aceste "cazuri rezistente" au demonstrat că simptomatologia pozitivă sau deficitară nu se modifică odată cu sistarea tratamentului. O simptomatologie mai puțin specifică (ostilitate, instabilitate, noncooperare) poate să apară ca agravată, ea putând necesita psihotrope nonneuroleptice (Van Putten, 1984; Van Putten et al, 1993; Meltzer, 1992). 7. Sistarea unui tratamentului neuroleptic. Probleme
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
fi bine demonstrată în ceea ce privește prevenirea fazelor de exacerbare psihotică sau (în anumite limite) recăderile. O serie de chestiuni rămân cu toate acestea nerezolvate: 1. Pe termen lung neurolepticele pot controla din ce în ce mai bine simptomele psihotice în special cele deficitare sau dimpotrivă (așa cum au sugerat o serie de autori) sunt susceptibile de a le agrava? 2. Există pacienți schizofreni având o probabilitate de recădere atât de redusă încât un trtament neurioleptic pe termen lung nu se justifică? Asemenera întrebări
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
se întindă dincolo de vârsta de 15 ani și în general după un an de evoluție a tulburărilor psihotice confirmate. Nu există studii controlate riguroase care să permită precizarea pertinentă a indicațiilor cutărui sau cutărui neuroleptic pentru diferitele forme de schizofrenie, deficitare, productive sau cu componetă distimică, încât apare că fiecare psihiatru clinician se ghidează mai mult în funcție de experiența proprie, adesea sprijininduse pe proprietățile demonstrate sau sperate de la neurolepticul ordinar corespunzător: Haloperidol și Fluphenazine în formele productive, Pipotiazine în cele deficitare,și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
schizofrenie, deficitare, productive sau cu componetă distimică, încât apare că fiecare psihiatru clinician se ghidează mai mult în funcție de experiența proprie, adesea sprijininduse pe proprietățile demonstrate sau sperate de la neurolepticul ordinar corespunzător: Haloperidol și Fluphenazine în formele productive, Pipotiazine în cele deficitare,și Flupentixol și Zuclopentixol în cele timice ș.a.m.d. în orice caz, pe măsura trecerii timpului simptomele țintă tind să se schimbe: acțiunea "reorganizatorie" a neurolepticului rămâne globală, chiar dacă inițial au existat anumite simptome vizate. Din perspectiva unui tratament
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
diferențierile citate mai sus. Pentru lotul cu haloperidol, variațiile scorului BPRS au fost cuprinse între 91.75 și 88.33 la începutul studiului, cu diminuare pânăla valori de 9 și respectiv 7.77 (scoruri ce indică remanența unei oarecare simptomatologii deficitare!). Ameliorarea, apreciată ca fiind momentul scăderii cu cel puțin 40% a valorilor BPRS a fost realizată între săptămânile 4 și 5 de tratament pentru lotul cu olanzapină(scor 53-57) și între săptămânile 7 și 8 pentru lotul cu haloperidol (scor
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cu olanzapină, comparativ cu descreșterea de la valori de 155, respectiv 150 până la 45 și 36 în lotul tratat cu haloperidol. (Fig.78). Se notează efectul mai bun (statistic p<0,039) pe care îl are olanzapina în ameliorarea simptomatologiei deficitare, comparativ cu haloperidolul. CGI (Clinical Global Impression), a notat primele ameliorări (în jurul valorilor 4 și 3) “moderat bolnav”/“minim ameliorat”, cu un decalaj asemănător . Datele sugerează o serie de beneficii din punct de vedere clinic: 1. Mai întâi, pacienții
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]