4,875 matches
-
că intervențiile chirurgicale majore pe pancreas vor fi urmate de rezultate postoperatorii superioare dacă, preoperator, se asociază drenajul biliar al CBP, care să normalizeze hiperbilirubinemia și implicit să corecteze sindromul de hepatocitoloză și funcția de sinteză hepatică. În ciuda faptului că drenajul endoscopic al CBP prin montarea unui stent nu este o procedură tehnic dificilă (rata de succes este de 90-95% din cazuri) [25], utilizarea sa de rutină rămâne încă un subiect controversat în mediile de specialitate. Pe lângă complicațiile post-procedurale (sângerare, perforație
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
Mai mult, stentul coledocian favorizează apariția colecistitei acute alitiazice, fie consecutiv angiocolitei, fie mecanic (obstruarea abușării cisticului în CBP în cazul unui cistic cu abușare în „țeavă de pușcă”). Numeroase studii din literatură publică rezultate negative, conform cărora pacienții cu drenaj biliar preoperator prezintă o evoluție postoperatorie grevată mult mai frecvent de apariția complicațiilor infecțioase (abcese intraabdominale, supurații de plagă și mai ales angiocolită) comparativ cu pacienții fără stentare biliară preoperatorie [26-28]. Nici unul dintre aceste studii nu comunică vreo diferență de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
Nici unul dintre aceste studii nu comunică vreo diferență de supraviețuire între cele 2 grupuri [27, 28]. Ultimul trial randomizat multicentric [29] publicat în literatura de specialitate, ce a cuprins 202 pacienți, a comparat morbiditatea postoperatorie în cazul chirurgiei precoce (fără drenaj biliar preoperator) versus drenaj biliar preoperator urmat de chirurgie de rezecție în timpul II (după 6 săptămâni). Morbiditatea postoperatorie a fost superioară în grupul cu drenaj biliar preoperator (74% versus 39%). Aceste date demonstrează că utilizarea de rutină a drenajul biliar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
nu comunică vreo diferență de supraviețuire între cele 2 grupuri [27, 28]. Ultimul trial randomizat multicentric [29] publicat în literatura de specialitate, ce a cuprins 202 pacienți, a comparat morbiditatea postoperatorie în cazul chirurgiei precoce (fără drenaj biliar preoperator) versus drenaj biliar preoperator urmat de chirurgie de rezecție în timpul II (după 6 săptămâni). Morbiditatea postoperatorie a fost superioară în grupul cu drenaj biliar preoperator (74% versus 39%). Aceste date demonstrează că utilizarea de rutină a drenajul biliar preoperator nu este justificată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
specialitate, ce a cuprins 202 pacienți, a comparat morbiditatea postoperatorie în cazul chirurgiei precoce (fără drenaj biliar preoperator) versus drenaj biliar preoperator urmat de chirurgie de rezecție în timpul II (după 6 săptămâni). Morbiditatea postoperatorie a fost superioară în grupul cu drenaj biliar preoperator (74% versus 39%). Aceste date demonstrează că utilizarea de rutină a drenajul biliar preoperator nu este justificată, însă utilizarea procedurii în condiții elective, la un anumit subgrup de pacienți cu cancere periampulare și icter mecanic determină scăderea morbidității
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
fără drenaj biliar preoperator) versus drenaj biliar preoperator urmat de chirurgie de rezecție în timpul II (după 6 săptămâni). Morbiditatea postoperatorie a fost superioară în grupul cu drenaj biliar preoperator (74% versus 39%). Aceste date demonstrează că utilizarea de rutină a drenajul biliar preoperator nu este justificată, însă utilizarea procedurii în condiții elective, la un anumit subgrup de pacienți cu cancere periampulare și icter mecanic determină scăderea morbidității și mortalității postoperatorii [30, 31]. Acest subgrup este reprezentat de pacienții cu icter sever
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) a elaborat o definiție unanim acceptată care facilitează diagnosticul și uniformizează terminologia. Conform ISGPF [54], prezența pe tuburile de dren (montate intra sau postoperator), începând cu ziua 3 postoperator, a unui lichid de drenaj cu un nivel al amilazelor mai mare de trei ori decât valoarea amilazelor serice este considerată fistulă pancreatică postoperatorie. Această clasificare prezintă un grad înalt de permeabilitate, incluzând atât fistulele cu debit mic și stare generală bună, ce au evoluție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
debit mic și stare generală bună, ce au evoluție rapid favorabilă cât și fistulele cu debit mare, cu stare generală alterată care pot pune în pericol viața pacientului și pentru a căror rezolvare poate fi necesară reintervenția chirurgicală. Lichidul de drenaj poate avea aspect diferit, ce variază de la maroniu-închis sau verde bilios (în cazul în care anastomoza bilio-digestivă este situată în imediata apropiere) până la aspectul lăptos sau transparent (similar sucului pancreatic). În plus, pacientul poate prezenta dureri abdominale, tranzit intestinal diminuat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
de anastomoză. În ceea ce privește managementul fistulelor pancreatice postoperatorii, trebuie menționat faptul că aproximativ 85%-90% dintre acestea răspund favorabil la tratamentul conservator. La ora actuală, indicațiile intervenției chirurgicale pentru tratamentul acestor fistule s-au diminuat simțitor, în timp ce rolul imagisticii intervenționale în drenajul colecțiilor abdominale secundare lor a devenit din ce în ce mai important [78-80]. Dacă intraoperator s-a montat o jejunostomie de alimentație, atunci nutriția enterală trebuie menținută. În cazul unui aport nutrițional insuficient, aceasta se poate completa utilizând nutriția parenterală [67, 80]. În cazul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
menținută. În cazul unui aport nutrițional insuficient, aceasta se poate completa utilizând nutriția parenterală [67, 80]. În cazul prezenței semnelor de infecție (febră, leucocitoză cu neutrofilie, sensibilitate dureroasă abdominală), se instituie tratament antibiotic empiric până la obținerea culturilor. Imagistica intervențională permite drenajul percutan al colecțiilor peripancreatice, precum și vizualizarea și repoziționare adecvată a tuburilor de dren [67, 78, 79]. Dacă drenurile sunt funcționale, iar ecografia abdominală/CT confirmă lipsa colecțiilor peritoneale, de cele mai multe ori, nici un alt gest terapeutic nu este necesar (fistula se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
sau a hemoragiei tardive. Odată stabilită indicația chirurgicală, chirurgul trebuie să aleagă opțiunea optimă de tratament, ținând cont de tipul intervenției anterioare și de starea generală a pacientului. Opțiunile disponibile sunt reprezentate de: toaleta riguroasă a cavității peritoneale urmată de drenajul adecvat al colecțiilor peripancreatice; refacerea anastomozei pancreaticoenterale; conversia anastomozei pancreatico-enterale în pancreato-gastrostomie; respectiv completarea pancreatectomiei [78-80]. Drenajul colecțiilor peripancreatice, propus ca o alternativă mai sigură completării pancreatectomiei, este o soluție viabilă în prezența unor fistule pancreatice mai puțin severe (soluție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
cont de tipul intervenției anterioare și de starea generală a pacientului. Opțiunile disponibile sunt reprezentate de: toaleta riguroasă a cavității peritoneale urmată de drenajul adecvat al colecțiilor peripancreatice; refacerea anastomozei pancreaticoenterale; conversia anastomozei pancreatico-enterale în pancreato-gastrostomie; respectiv completarea pancreatectomiei [78-80]. Drenajul colecțiilor peripancreatice, propus ca o alternativă mai sigură completării pancreatectomiei, este o soluție viabilă în prezența unor fistule pancreatice mai puțin severe (soluție de continuitate de dimensiuni mici, minimă colecției peripancreatică), dar nu va avea succes terapeutic în cazul unei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
apare în 0,4%-4% din cazuri [52]. Majoritatea acestor fistule au debit mic și prezintă evoluție favorabilă dacă nu se însoțesc și de alte complicații postoperatorii. Tratamentul conservator ce implică menținerea tuburilor de dren (astfel încât să se asigure un drenaj eficient) și, în unele cazuri, abord imagistic intervențional (drenaj percutan ghidat ecografic/ CT sau montare endoscopică de stent) determină închiderea spontană a fistulele biliare cu debit mic [41, 90]. Situația se schimbă în cazul fistulelor biliare cu debit mare apărute
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
acestor fistule au debit mic și prezintă evoluție favorabilă dacă nu se însoțesc și de alte complicații postoperatorii. Tratamentul conservator ce implică menținerea tuburilor de dren (astfel încât să se asigure un drenaj eficient) și, în unele cazuri, abord imagistic intervențional (drenaj percutan ghidat ecografic/ CT sau montare endoscopică de stent) determină închiderea spontană a fistulele biliare cu debit mic [41, 90]. Situația se schimbă în cazul fistulelor biliare cu debit mare apărute precoce. Acestea, deși prezintă o diminuare a debitului fistulei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
În marea majoritate a cazurilor, abcesele sunt secundare unei fistule anastomotice și se prezintă sub forma unei colecții subhepatice drepte, subfrenice stângi sau retrogastrice. Suspiciunea clinică impune efectuarea unei CT abdominale cu substanță de contrast. Managementul optim este reprezentat de drenajul percutan ghidat ecografic/CT [52]. În caz de eșec sau dacă situația anatomică locală nu permite, intervenția chirurgicală se impune. Pacienții cu tumori periampulare supuși duodenopancreatectomiei cefalice pot prezenta în evoluția postoperatorie tardivă febră, leucocitoză, creșteri ale valorilor transaminazelor și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
transaminazelor și bilirubinei datorită unor abcese hepatice secundare episoadelor de angiocolită acută. Aceste situații reclamă diagnostic prompt (efectuare de CT abdominal) și tratament adecvat. Abcesele de mici dimensiuni (miliare), diseminate se vor trata conservativ (prin antibioterapie), dar cele mari necesită drenaj (percutan/chirurgical). Stenozele biliare Stenozele biliare apărute după duodenopancreatectomia cefalică pentru cancere periampulare sunt complicații tardive, fiind consecința recidivelor tumorale locale sau anastomozelor bilio-digestive defectuos realizate (ce se complică în faza imediată postoperatorie cu fistulă anastomotică). Problema majoră cu care
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
faza imediată postoperatorie cu fistulă anastomotică). Problema majoră cu care chirurgul se confruntă este diagnosticul diferențial dintre o stenoză malignă și una benignă, în condițiile în care, datorită montajului bilio-digestiv, biopsia preoperatorie (pe cale endoscopică) este practic imposibilă. Se poate tenta drenajul percutan transparieto-hepatic (ghidat ecografic) cu aspirarea de bilă și examen citologic, însă rezultatele fals negative sunt numeroase [95]. Un studiu publicat recent [96] ce a cuprins 1595 pacienți supuși duodenopancreatectomiei cefalice, a arătat că apariția stenozelor biliare postoperatorii la pacienții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
au supraviețuit la 5 ani, în timp ce doar 47% dintre cei N+ erau în viață. Pentru pacienții diagnosticați cu cancer a ampulei lui Vater, supraviețuirea la 5 ani este cuprinsă între 35-60% [98, 102, 104]. Bilirubinemia peste 5mg/dl și prezența drenajului biliar preoperator sunt factori de risc ce scad intervalul liber de boală la acești pacienți [104]. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților diagnosticați cu colangiocarcinom de 1/3 distală a CBP, supuși duodenopancreatectomiei, este de 20-27% [98, 102]. Pe specimenele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
tratamentul paliativ chirurgical se justifică. Tratamentul chirurgical paliativ se adresează complicațiilor cancerelor periampulare și vizează paliația icterului mecanic, a sindromului de insuficiență evacuatorie gastrică și a sindromului algic major. PALIAȚIA ICTERULUI Paliația chirurgicală a icterului se poate realiza printr-un drenaj biliar extern (drenaj Kehr sau colecistostomie) sau printr-o derivație internă (derivație bilio-digestivă). În cazul derivațiilor interne, partenerul biliar preferat este reprezentat de CBP [107]. Aceasta poate fi anastomozată la duoden (dacă duodenul nu este invadat tumoral) sau la o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
se justifică. Tratamentul chirurgical paliativ se adresează complicațiilor cancerelor periampulare și vizează paliația icterului mecanic, a sindromului de insuficiență evacuatorie gastrică și a sindromului algic major. PALIAȚIA ICTERULUI Paliația chirurgicală a icterului se poate realiza printr-un drenaj biliar extern (drenaj Kehr sau colecistostomie) sau printr-o derivație internă (derivație bilio-digestivă). În cazul derivațiilor interne, partenerul biliar preferat este reprezentat de CBP [107]. Aceasta poate fi anastomozată la duoden (dacă duodenul nu este invadat tumoral) sau la o ansă jejunală (hepatico-jejunostomia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
posibilă. Utilizarea sa este însă condiționată de lipsa de invazie tumorală a joncțiunii cistico-coledociene (colecist destins, de aspect hidropic), iar rata de succes a procedurii în ameliorarea icterului este mică [108]. Din această cauză noi nu recomandăm această variantă tehnică. Drenajul biliar extern, intens utilizat în trecut, determină scăderea apetitului și apariția unor tulburări electrolitice și carențiale secundare pierderii de bilă. La ora actuală este rar folosit, fiind admis doar în cazul pacienților cu stare generală extrem de precară (ca și gest
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
sau chiar intraarterială (după unii autori) se recomandă atât înainte cât și după intervenție, până la ameliorare sau chiar vindecare când s-a practicat amputația. Tratamentul chirurgical local se adresează mai ales formelor în care predomină infecția și constă în: incizie, drenaj și debridare (12). Îngrijirea complexă interdisciplinară medico-chirurgicală rezolvă cea mai mare parte a cazurilor de picior neuropat, iar amputația înaltă rămâne rezervată pacienților la care gangrena s-a extins rapid și a determinat stare toxico-septică care pune în pericol viața
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92251_a_92746]
-
este de 88% [33]. Totuși, ERCP nu poate aprecia extensia locală a tumorii (invazia în peretele duodenal sau în parenchimul pancreatic), informații obligatorii în stadializarea preoperatorie. Pe lângă aportul diagnostic, ERCP permite manopere terapeutice: sfincterotomie endoscopică cu sau fără protezare, ampulectomie, drenaj nazobiliar etc [3, 31]. Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) Oferă imagini similare cu cele de ERCP (dilatare de căi biliare și duct Wirsung), este o metodă neinvazivă, utilă în cazul pacienților cu contraindicații relative al ERCP (după gastrojejunoanastomoză pe ansă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului () [Corola-publishinghouse/Science/92209_a_92704]
-
posibilă de fiecare dată în abordul toracic. Există situații, în cazul abordului abdominal, în care extirparea în totalitate a sacului herniar este dificilă și riscantă. O atitudine prudentă va fi secționarea sa și abandonarea în mediastin cu un tub de drenaj în interior (care va fi atașat la un drenaj aspirativ) pentru a preveni retenția de lichide în interior, care să impună reintervenția ulterioară pentru extirparea chistului mediastinal format [28]. Sacul herniar poate fi folosit pentru întărirea suturii frenice [2, 3
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
în cazul abordului abdominal, în care extirparea în totalitate a sacului herniar este dificilă și riscantă. O atitudine prudentă va fi secționarea sa și abandonarea în mediastin cu un tub de drenaj în interior (care va fi atașat la un drenaj aspirativ) pentru a preveni retenția de lichide în interior, care să impună reintervenția ulterioară pentru extirparea chistului mediastinal format [28]. Sacul herniar poate fi folosit pentru întărirea suturii frenice [2, 3]. Închiderea orificiului herniar În funcție de dimensiunile orificiului herniar și de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]