12,261 matches
-
MM Patogeneza mielomului multiplu (figura 1) este inițiată de un factor necunoscut, care induce anomalii cromosomiale într-o celulă B. Aceste anomalii se asociază cu proliferarea necontrolată a unei clone de plasmocite imature (celula mielomatoasă), care se acumulează în măduva osoasă. Consecințele acestei proliferări plasmocitare sunt următoarele: • Celulele diseminează prin circulația sangvină, invadând măduva mai multor oase (de unde denumirea de mielom multiplu) și, uneori, și alte organe (rinofaringe, ficat, rinichi etc). Invazia măduvei determină insuficiență medulară, manifestată prin anemie, leucopenie și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
leucopenie și trombocitopenie. • Plasmocitele maligne secretă IL-6 (care acționează ca un hormon autocrin, stimulând proliferarea tumorală), precum și alte citokine (IL-1, TNFα, TGFβ), ce induc activarea osteoclastelor. în plus, celulele tumorale inhibă osteoblastele și osteocalcina. Ca urmare, se produce o distrucție osoasă, tradusă prin osteoporoză, leziuni litice osoase, fracturi, tasări vertebrale și hipercalcemie. • Clona plasmocitară secretă o Ig monoclonală (formată dintr-un lanț greu de tip γ, α, δ sau ε și un lanț ușor de tip κ sau λ), care poate
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
IL-6 (care acționează ca un hormon autocrin, stimulând proliferarea tumorală), precum și alte citokine (IL-1, TNFα, TGFβ), ce induc activarea osteoclastelor. în plus, celulele tumorale inhibă osteoblastele și osteocalcina. Ca urmare, se produce o distrucție osoasă, tradusă prin osteoporoză, leziuni litice osoase, fracturi, tasări vertebrale și hipercalcemie. • Clona plasmocitară secretă o Ig monoclonală (formată dintr-un lanț greu de tip γ, α, δ sau ε și un lanț ușor de tip κ sau λ), care poate fi completă și funcțională, sau anormală
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
se asociază cu hiperproteinemie, hipervolemie și hipervâscozitate. Dar consecințele cele mai importante rezultă din depunerea sa în diverse țesuturi și organe - în special la nivelul rinichilor. 9.1.2.2. Manifestările clinice Semnele MM sunt polimorfe și constau în: Manifestări osoase: dureri (lombare, costale, ale membrelor, craniului, bazinului); fracturi patologice (costale, vertebrale, de col femural - care pot reprezenta modalitatea de debut a bolii în 30 % dintre cazuri); modificări radiologice: lacune fără osteocondensare marginală (la nivelul craniului, coastelor, bazinului), demineralizare osoasă difuză
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Manifestări osoase: dureri (lombare, costale, ale membrelor, craniului, bazinului); fracturi patologice (costale, vertebrale, de col femural - care pot reprezenta modalitatea de debut a bolii în 30 % dintre cazuri); modificări radiologice: lacune fără osteocondensare marginală (la nivelul craniului, coastelor, bazinului), demineralizare osoasă difuză (în special, rahidiană), tasări vertebrale (dorsale sau lombare). Manifestări renale (vezi mai jos). Manifestări neurologice: compresie medulară (paraplegie); neuropatie periferică (secundară amiloidozei AL, depozitelor de lanțuri ușoare non-fibrilare sau depozitelor de Ig în vasa nervorum); sindrom de hipervâscozitate - confuzie
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
IgM (12 %) este caracteristică macroglobulinemiei Waldenström. Foarte rar se întâlnesc: IgD (2 %), IgE (0,01 %), lanț greu exclusiv (< 1 %), ≥ 2 paraproteine (2 %) sau nici o paraproteină (MM nesecretant, 1 %). Se asociază adesea: hipoalbuminemie, creșterea β2-microglobulinei, a CRP și a IL-6. • Explorarea osoasă relevă: hipercalcemie, hipercalciurie, creșterea fosfatazei alcaline, leziuni osoase radiologice - osteoporoză difuză (cel mai frecvent), leziuni litice multiple (93 %) sau solitare (3 %), tasări vertebrale, fracturi. Scintigrafia osoasă poate fi utilă pentru screening-ul leziunilor. • Anomalii urinare: proteinurie Bence-Jones, adesea insuficiență renală cronică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
se întâlnesc: IgD (2 %), IgE (0,01 %), lanț greu exclusiv (< 1 %), ≥ 2 paraproteine (2 %) sau nici o paraproteină (MM nesecretant, 1 %). Se asociază adesea: hipoalbuminemie, creșterea β2-microglobulinei, a CRP și a IL-6. • Explorarea osoasă relevă: hipercalcemie, hipercalciurie, creșterea fosfatazei alcaline, leziuni osoase radiologice - osteoporoză difuză (cel mai frecvent), leziuni litice multiple (93 %) sau solitare (3 %), tasări vertebrale, fracturi. Scintigrafia osoasă poate fi utilă pentru screening-ul leziunilor. • Anomalii urinare: proteinurie Bence-Jones, adesea insuficiență renală cronică sau acută, uneori albuminurie până la sindrom nefrotic, excepțional
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
nesecretant, 1 %). Se asociază adesea: hipoalbuminemie, creșterea β2-microglobulinei, a CRP și a IL-6. • Explorarea osoasă relevă: hipercalcemie, hipercalciurie, creșterea fosfatazei alcaline, leziuni osoase radiologice - osteoporoză difuză (cel mai frecvent), leziuni litice multiple (93 %) sau solitare (3 %), tasări vertebrale, fracturi. Scintigrafia osoasă poate fi utilă pentru screening-ul leziunilor. • Anomalii urinare: proteinurie Bence-Jones, adesea insuficiență renală cronică sau acută, uneori albuminurie până la sindrom nefrotic, excepțional sindrom Fanconi. 9.1.2.4. Diagnosticul Diagnosticarea cu MM necesită existența a cel puțin două criterii din
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
nefrotic, excepțional sindrom Fanconi. 9.1.2.4. Diagnosticul Diagnosticarea cu MM necesită existența a cel puțin două criterii din următoarele patru: • plasmocitoză medulară ≥ 20 % (sau < 20 %, dacă este monoclonală); • paraproteină monoclonală serică; • lanțuri ușoare monoclonale în urină; • leziuni litice osoase radiologice. 9.1.2.5. Clasificarea MM în funcție de masa tumorală (după Durie și Salmon) mielomul multiplu poate fi în: • stadiul I: MM cu masă tumorală redusă (< 0,612 celule/m2) - presupune existența tuturor criteriilor următoare: - Hb > 10 g/dl, - Calcemie
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
masa tumorală (după Durie și Salmon) mielomul multiplu poate fi în: • stadiul I: MM cu masă tumorală redusă (< 0,612 celule/m2) - presupune existența tuturor criteriilor următoare: - Hb > 10 g/dl, - Calcemie < 12 mg/dl (3 mmol/l), - Absența leziunilor osoase și a tumorilor plasmocitare, - Nivel scăzut al paraproteinei: IgG < 50 g/l, IgA < 30 g/l, proteine Bence-Jones urinare < 4 g/24 h; • stadiul II: MM cu masă tumorală intermediară - implică absența unuia dintre criteriile stadiului I, dar și absența
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
criteriile stadiului I, dar și absența criteriilor stadiului III; • stadiul III: MM cu masă tumorală mare (> 1,212 celule/m2) - necesită cel puțin unul dintre criteriile următoare: - Hb < 8,5 g/dl, - Calcemie > 12 mg/dl (3 mmol/l), - Leziuni osoase multiple, - Nivel ridicat al paraproteinei - IgG > 70 g/l, IgA > 50 g/l, proteine Bence-Jones urinare > 12 g/24 h. Subclasificare: A. creatinina < 2 mg/dl; B. creatinina ≥ 2 mg/dl. 9.1.2.6. Prognosticul MM Acesta depinde de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mg/l semnifică un prognostic nefavorabil; • CRP (se corelează direct cu activitatea IL-6) > 6 mg/l indică, de asemenea, un prognostic negativ; • tipul histologic al MM: plasmocitar, plasmoblastic sau mixt. 9.1.2.7. Complicațiile MM Pot apărea complicații renale, osoase, neurologice, hematologice, infecțioase, la care se adaugă riscul de leucemie asociat chimioterapiei. Dintre aceste complicații, riscul cel mai mare de mortalitate se asociază cu infecțiile și cu insuficiența renală. 9.1.2.8. Tratament A. Terapiile uzuale • Schema Melfalan + Prednison
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
severă, uneori ireversibilă (asociată cu o mortalitate de 10-20 %) și probabilitatea redusă de a crește supraviețuirea, dat fiind că majoritatea pacienților nu realizează remisiune completă. • Iradierea corporală totală (ICT) se utilizează împreună cu chimioterapia intensă, înainte de grefa meduloosoasă. • Grefa de măduvă osoasă sau de celule-sușă medulare se practică fie după o chimioterapie de inducție rapidă VAD sau VAMP (la cei care răspund), fie după o chimioterapie intensă asociată cu ICT. Există două tipuri de grefă: autogrefa (de celule-sușă medulare sau de celule-sușă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
calitatea vieții); b) în faza de inducție, împreună cu chimioterapia (crește durata remisiunii și supraviețuirea); c) în monoterapie, ca tratament de inducție la pacienții cu mielom indolent, în stadiul I. D. Radioterapia locală Este indicată pentru controlul durerii și al leziunilor osoase locale. E. Bifosfonații (precum pamidronatul) Sunt inhibitori potenți ai resorbției osoase. Se indică pentru tratamentul leziunilor osoase constituite, pentru prevenirea apariției unor noi leziuni, ca și pentru prevenirea și tratarea hipercalcemiei. Tratamentul cu bifosfonați permite reducerea complicațiilor osoase (fracturi, compresie
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
remisiunii și supraviețuirea); c) în monoterapie, ca tratament de inducție la pacienții cu mielom indolent, în stadiul I. D. Radioterapia locală Este indicată pentru controlul durerii și al leziunilor osoase locale. E. Bifosfonații (precum pamidronatul) Sunt inhibitori potenți ai resorbției osoase. Se indică pentru tratamentul leziunilor osoase constituite, pentru prevenirea apariției unor noi leziuni, ca și pentru prevenirea și tratarea hipercalcemiei. Tratamentul cu bifosfonați permite reducerea complicațiilor osoase (fracturi, compresie medulară), ameliorarea durerilor și a calității vieții. F. Eritropoietina este indicată
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
ca tratament de inducție la pacienții cu mielom indolent, în stadiul I. D. Radioterapia locală Este indicată pentru controlul durerii și al leziunilor osoase locale. E. Bifosfonații (precum pamidronatul) Sunt inhibitori potenți ai resorbției osoase. Se indică pentru tratamentul leziunilor osoase constituite, pentru prevenirea apariției unor noi leziuni, ca și pentru prevenirea și tratarea hipercalcemiei. Tratamentul cu bifosfonați permite reducerea complicațiilor osoase (fracturi, compresie medulară), ameliorarea durerilor și a calității vieții. F. Eritropoietina este indicată pentru tratamentul anemiei. 9.1.3
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
al leziunilor osoase locale. E. Bifosfonații (precum pamidronatul) Sunt inhibitori potenți ai resorbției osoase. Se indică pentru tratamentul leziunilor osoase constituite, pentru prevenirea apariției unor noi leziuni, ca și pentru prevenirea și tratarea hipercalcemiei. Tratamentul cu bifosfonați permite reducerea complicațiilor osoase (fracturi, compresie medulară), ameliorarea durerilor și a calității vieții. F. Eritropoietina este indicată pentru tratamentul anemiei. 9.1.3. Afectarea renală în proliferările limfoplasmocitare Lipșește o bucată consistentă de text (trebuie introdusă la tehnoredactare) Tratamentul TM are următoarele obiective: • reducerea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
imunohistochimia), caracterul monoclonal al imunoglobulinelor. Rinichii sunt de dimensiuni normale sau mai mari. e) Nefrita interstițială acută idiopatică (sindromul Dobrin, TINU) Este descris sindromul nefrită - uveită. Nefrita interstițială difuză evoluează cu eozinofilie și se însoțește de granulomatoză la nivelul măduvei osoase și la nivelul ganglionilor limfatici. Cauza este necunoscută. Survine cel mai frecvent la pubertate și, în special, la sexul feminin. Există, de regulă, simptome premonitorii: stare generală de rău, pierdere în greutate, mialgii, febră. Uveita poate preceda, poate fi concomitentă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de analgezice Tendința la abuz survine din cauza asocierii dintre analgezice și cafeină sau codeină, acestea din urmă fiind responsabile de fenomenul de dependență. Abuzul de analgezice determină sindromul la analgezice care are drept manifestări: cefaleea, durere cu localizare musculară și osoasă; ulcer gastroduodenal și gastrite erozive; anemia (pierderi cronice de Fe la nivel digestiv, hemoliză secundară methemoglobinemiei, deficit de eritropoetină în insuficiența renală); profil psihologic particular - nervozitate, depresie, labilitate psihică. Nefropatia la analgezice este deseori asociată sindromului la analgezice. Frecvența este
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
uz alimentar cu Pb, a ingestiei repetate de vopsele cu Pb (exemplu, vopsele de pictură ingerate de către copii), precum și la cei care locuiesc la marginea căilor de rulaj foarte aglomerate. Demonstrarea intoxicației cronice cu Pb se poate face prin: • biopsie osoasă cu măsurarea conținutului de Pb la nivelul osului; • fluorescență X pentru determinarea conținutului în Pb de la nivelul osului; • testul de mobilizare a Pb cu EDTA - se administrează EDTA intramuscular apoi se recoltează urina din 24 de ore trei zile consecutiv
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
hiperfosfatemie (P <1,7 mmol/l), datorată incapacității rinichiului de a excreta fosfații anorganici proveniți din alimentație și din metabolism. Hiperparatiroidismul (PTH >300 pg/ ml) determină mobilizarea calciului din oase, cauzând: osteodistrofie renală (osteitis fibrosa, os hiperdinamic), însoțită de dureri osoase și periarticulare, prurit uremic; calcificări vasculare; morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută. Nu toți pacienții dializați prezintă hiperparatiroidism secundar; o proporție însemnată a subiecților uremici au niveluri reduse ale PTH (<150 pg/ ml), această anomalie fiind însoțită de boala osoasă adinamică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
dureri osoase și periarticulare, prurit uremic; calcificări vasculare; morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută. Nu toți pacienții dializați prezintă hiperparatiroidism secundar; o proporție însemnată a subiecților uremici au niveluri reduse ale PTH (<150 pg/ ml), această anomalie fiind însoțită de boala osoasă adinamică, caracterizată printr-un metabolism osos anormal de redus; consecințele clinice sunt însă similare celor din hiperparatiroidism; osul adinamic fiind incapabil de a absorbi calciul și fosfații, acestea vor precipita în sânge, determinând calcificări ale țesuturilor moi, în primul rând
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
calcificări vasculare; morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută. Nu toți pacienții dializați prezintă hiperparatiroidism secundar; o proporție însemnată a subiecților uremici au niveluri reduse ale PTH (<150 pg/ ml), această anomalie fiind însoțită de boala osoasă adinamică, caracterizată printr-un metabolism osos anormal de redus; consecințele clinice sunt însă similare celor din hiperparatiroidism; osul adinamic fiind incapabil de a absorbi calciul și fosfații, acestea vor precipita în sânge, determinând calcificări ale țesuturilor moi, în primul rând ale vaselor mari și cordului. Etiologia
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de redus; consecințele clinice sunt însă similare celor din hiperparatiroidism; osul adinamic fiind incapabil de a absorbi calciul și fosfații, acestea vor precipita în sânge, determinând calcificări ale țesuturilor moi, în primul rând ale vaselor mari și cordului. Etiologia bolii osoase adinamice este necunoscută; într-o minoritate a cazurilor, se datorează acumulării de aluminiu (tratament intempestiv cu pansamente gastrice conținând săruri de aluminiu) sau tratamentului excesiv cu vitamina D activată. Diagnosticul exact al osteodistrofiei osoase se face prin puncție osoasă din
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
vaselor mari și cordului. Etiologia bolii osoase adinamice este necunoscută; într-o minoritate a cazurilor, se datorează acumulării de aluminiu (tratament intempestiv cu pansamente gastrice conținând săruri de aluminiu) sau tratamentului excesiv cu vitamina D activată. Diagnosticul exact al osteodistrofiei osoase se face prin puncție osoasă din creasta iliacă; această modalitate diagnostică se practică însă în puține centre din lume. Diagnosticul de probabilitate se face pe baza nivelurilor serice ale PTH-ului intact (determinate la intervale de 3 luni). Radiografia comparativă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]