5,381 matches
-
parenchimatos herniat, poate fi apreciată ca fiind expresia unui hemotorax și astfel, hernia posttraumatică scapă diagnosticului în faza acută [1, 2]. În condițiile existenței acestui procentaj ridicat de hernii în faza cronică este absolut obligatorie explorarea diafragmului la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale, mai ales dacă au asociat și un hemotorax și la care nu a fost nevoie să se recurgă la laparotomie sau toracotomie. Dacă nu există posibilitatea unor investigații imagistice capabile să identifice ruptura diafragmatică (atunci când nu se însoțește de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
contururilor acestuia, deplasarea mediastinului către partea sănătoasă, prezența de imagini hipertran-sparente în torace (date de viscere cavitare: stomac, colon, intestin subțire) [6, 56]. Radiografia toracică este de fapt examenul imagistic de la care se pornește în explorarea paraclinică a pacienților cu traumatisme toraco-abdominale și într-un număr mare de cazuri (aparținând fazei acute) este și singura explorare imagistică efectuată. Dacă în faza acută, datorită urgenței date de șocul hemoragic, radiografia toracică se efectuează chiar pe masa de operație sau uneori nu este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
de leziune viscerală abdominală. Extragerea din cavitatea peritoneală, prin paracenteză, de sânge, bilă, resturi alimentare sau conținut intestinal impune laparatomia cu cercetarea absolut obligatorie a celor două hemidiafragme. Utilizarea puncției abdominale în scop diagnostic își găsește importanța la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale [56, 86]. 2. Puncția pleurală (toracenteza), efectuată în scop diagnostic, certifică prezența epanșamentelor pleurale (gazoase sau lichidiene), iar prin examenul calitativ al lichidului pleural (care poate fi sânge proaspăt sau lacat, sero-sanghinolent, bilă, lichid tulbure sau purulent, amestecat sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
sau pulpă splenică) obținem informații despre posibila etiologie a acestuia și astfel, despre posibilitatea existenței unei leziuni a diafragmului și a viscerelor subdiafragmatice herniate în cavitatea toracică. Importanța deosebită diagnostică a puncției pleurale se regăsește, de asemenea, la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale. Repetarea examenului radiologic după efectuarea unei puncții pleurale evacuatorii poate furniza informații deosebite despre cauza care a stat la originea epanșamentului pleural (un hemotorax poate masca o leziune diafragmatică cu ruptură de splină sau ficat, cu sau fără hernierea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
bună explorare a cavității abdominale în ansamblu, și implicit a diafragmului. În cazurile cu diagnostic incert, atunci când celelalte metode de investigație imagistică și-au atins limita, laparoscopia poate tranșa diagnosticul de hernie diafragmatică. De un real folos este laparoscopia în traumatismele abdominale, atât în contuziile, dar mai ales în plăgile toraco-abdominale, permițând (după unii autori) identificarea leziunilor cupolei stângi în peste 70% din cazuri [18]. Neexplorarea atentă intraoperatorie a diafragmului la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale, poate duce la apariția unei hernii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
De un real folos este laparoscopia în traumatismele abdominale, atât în contuziile, dar mai ales în plăgile toraco-abdominale, permițând (după unii autori) identificarea leziunilor cupolei stângi în peste 70% din cazuri [18]. Neexplorarea atentă intraoperatorie a diafragmului la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale, poate duce la apariția unei hernii diafragmatice posttraumatice postoperatorii precoce, datorită presiunii exercitate asupra diafragmului de distensia intestinală determinată de pareza postoperatorie. În faza obstructivă este recomandat a se evita folosirea laparoscopiei și mai ales a toracoscopiei, datorită posibilității
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
determinat de starea generală precară a pacientului) nu au permis folosirea metodelor imagistice cu grad ridicat de complexitate. Toracoscopia poate fi folosită atât în scop diagnostic, cât și terapeutic [50]. Metoda este de un real folos în examinarea pacienților cu traumatisme toracice, prezentând leziuni ale peretelui toracic, hemopneumotorax, leziuni ale diafragmului asociate sau nu cu insuficiență respiratorie severă. Țurai I. și Petrescu C. au folosit pentru prima dată această metodă în diagnosticul leziunilor minime ale diafragmului în traumatismele toracice închise. 5
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
examinarea pacienților cu traumatisme toracice, prezentând leziuni ale peretelui toracic, hemopneumotorax, leziuni ale diafragmului asociate sau nu cu insuficiență respiratorie severă. Țurai I. și Petrescu C. au folosit pentru prima dată această metodă în diagnosticul leziunilor minime ale diafragmului în traumatismele toracice închise. 5. Toracotomia efectuată în scopul tratării unor leziuni parietale toracice sau afecțiuni pleuro-pulmonare, cât și pentru evacuarea unui hemotorax trenant sau coagulat presupune în mod obligatoriu investigarea diafragmului. Explorarea cupolei diafragmatice și rezolvarea eventualelor leziuni ale acesteia presupune
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
să se recurgă la combinarea toracotomiei cu laparotomia exploratorie prin incizii separate. Toracotomia este metoda de explorare intraoperatorie utilizată la cazurile cu hernii posttraumatice cronice. 6. Laparotomia își găsește importanța, ca metodă invazivă de explorare a diafragmului, mai ales în traumatismele abdominale sau toraco-abdominale (fiind cea mai bună metodă de diagnostic a leziunilor diafragmatice în plăgile diafragmatice), în care pe lângă rezolvarea unor leziuni traumatice ale viscerelor parenchimatoase sau cavitare peritoneale, precum și a celor retroperitoneale, presupune obligatoriu explorarea atentă a celor două
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
și nu efectuate în urgență. Deci există timpul necesar unui diagnostic corect. Întârzierea în diagnostic la aceste 11 cazuri a variat între 1 lună și 14 ani [1, 2]. Aceste erori pot fi evitate prin: identificarea cu ocazia anamnezei a traumatismului toraco-abdominal sau intervenției chirurgicale pe diafragm în antecedentele pacientului; un examen clinic complet și corect; folosirea și interpretarea corectă a imaginilor oferite de examenele radiologice cu/fără substanță de contrast (bariu); cunoașterea limitelor serioase ale examenului CT în faza cronică
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
anterior. 1. Laparotomia exploratorie este metoda de diagnostic cea mai sigură la cazurile cu ocluzie intestinală prin hernie diafragmatică strangulată, cu sau fără peritonită generalizată. 2. Este obligatoriu ca la realizarea anamnezei pacientului să nu se uite identificarea unui posibil traumatism toraco-abdominal sau intervenție chirurgicală pe diafragm sau în zona de graniță în antecedentele acestuia. 3. Existența tablourilor clinice ale ocluziei intestinale sau peritonitei asociate cu prezența nivelelor hidroaerice și/sau pneumoperitoneului pe radiografia abdominală pe gol, sunt elemente suficiente pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
herniate în torace, tratamentul leziunilor asociate, sutura breșei diafragmatice. Momentul operator Hernia diafragmatică posttraumatică poate beneficia de intervenții chirurgicale de urgență și de intervenții temporizate. O importanță deosebită în definirea operațiilor adresate herniilor diafragmatice posttraumatice o au: etiologia și vechimea traumatismului, starea generală a pacientului, gradul de afectare a funcțiilor vitale [52, 62, 69, 72]. O serie de argumente pledează pentru o intervenție chirurgicală cât mai precoce în condițiile unei pregătiri preoperatorii cât mai eficiente:- reintegrarea în cavitatea peritoneală a viscerelor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
cu hernie diafragmatică au beneficiat de intervenții chirurgicale de urgență, iar 29,11% de operații programate [1, 2]. Calea de abord Herniile diafragmatice posttraumatice apărute în urma leziunilor traumatice ale diafragmului beneficiază de o cale de abord impusă atât de sediul traumatismului, cât și de leziunile identificate. O serie de autori (Oancea [56], Z. Popovici [69]) consideră că în intervențiile în urgență întârziată și în faza cronică a herniilor diafragmatice este de ales calea toracică, în timp ce în intervențiile chirurgicale de urgență utilizează
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
de torsionare a splinei la repoziționarea acesteia în abdomen. Chirurgia miniminvazivă Chirurgia miniminvazivă este folosită și în tratamentul chirurgical al herniilor diafragmatice posttraumatice, atât în cele precoce, cât și în cele diagnosticate tardiv [79]. Închiderea unei breșe diafragmatice recente, în traumatismele toraco-abdominale închise sau deschise, fără hernierea intratoracică a viscerelor abdominale, se face cu relativă ușurință, chirurgia laparoscopică permițând accesul în locuri mai greu accesibile pentru efectuarea unei suturi frenice (cum este cazul cupolei drepte - fig. 3.38 a-c*) [1
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
aceste complicații nu diferă, în linii mari, de cele ale herniilor diafragmatice în general, care au fost prezentate cu ocazia discutării tratamentului chirurgical al herniei Morgagni, sunt totuși de semnalat unele aspecte specifice acestui tip de hernie, impuse de existența traumatismului toraco-abdominal. Astfel:hemoragia digestivă superioară (HDS) este determinată atât de stresul actului chirurgical, cât și celui cauzat de traumatismul ce a produs leziunea diafragmatică (în herniile posttraumatice în faza acută); alteori hemoragia digestivă superioară poate fi rezultatul unei leziuni nerecunoscute
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
ocazia discutării tratamentului chirurgical al herniei Morgagni, sunt totuși de semnalat unele aspecte specifice acestui tip de hernie, impuse de existența traumatismului toraco-abdominal. Astfel:hemoragia digestivă superioară (HDS) este determinată atât de stresul actului chirurgical, cât și celui cauzat de traumatismul ce a produs leziunea diafragmatică (în herniile posttraumatice în faza acută); alteori hemoragia digestivă superioară poate fi rezultatul unei leziuni nerecunoscute intraoperator și care să impună reintervenția de urgență;peritonitele localizate sau generalizate pot fi determinate și de o leziune
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
fistulei, asociată de toaleta și drenajul corespunzător al cavităților peritoneale și pleurale); în leziunile feței superioare a lobului drept hepatic, asociate cu ruptura hemidiafragmului drept (nerecunoscute sau rezolvate inadecvat la momentul operației), poate apare fistula bilio-pleurală; atunci când, la momentul producerii traumatismului care a determinat apariția leziunii frenice, există o pahipleurită bazală, cu fixarea plămânului la suprafața diafragmului, se poate produce o fistulă bilio-bronșică;empiemul postoperator, apărut prin acumularea și suprainfectarea unui epanșament pleural, în condițiile absenței sau nefuncționalității drenajului pleural (impune
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
existente în statistica personală a fost necesară reintervenția la 3,8% dintre acestea [1, 2]. MORTALITATEA În hernia diafragmatică posttraumatică rata mortalității generale variază de la 4,3% în seriile în care predomină plăgile diafragmatice până la 37% în seriile în care traumatismele închise sunt majoritatea. În general, diverși autori raportează o rată a mortalității cuprinsă între 20 și 25% [49]. Șocul ireversibil și leziunile cardiace sunt cele mai citate cauze de deces intraoperator și postoperator precoce. Sepsisul și insuficiența multiplă de organe
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
s-a efectuat fără probleme deosebite. De asemenea, herniile diafragmatice postoperatorii strangulate înregistrează o rată a mortalității mult crescută față de cele operate în fază cronică necomplicate. Rata mortalității generale prin hernii diafragmatice posttraumatice este mai mică decât cea raportată pentru traumatismele diafragmului, și care variază între 33% (după Z. Popovici - [69]) și 50% după alți autori (Maddox și colab. - [45]). Mortalitatea postoperatorie în leziunile traumatice ale diafragmului se înscrie între 10% (Reber și colab. - [71]) și 19,2% (Ruf și colab
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
Popovici - [69]) și 50% după alți autori (Maddox și colab. - [45]). Mortalitatea postoperatorie în leziunile traumatice ale diafragmului se înscrie între 10% (Reber și colab. - [71]) și 19,2% (Ruf și colab. - [73]). În seria de 45 de cazuri de traumatisme ale diafragmului prezentată de Oancea și colab. [58] mortalitatea globală se situează la valoarea de 15,8%. În statistica personală, mortalitatea a fost de 20,25%: mortalitatea intraoperatorie 6,32% și cea postoperatorie de 14% [1, 2]. Decesele intraoperatorii au
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
iar leziunile asociate sunt responsabile în cea mai mare parte de mortalitatea perioperatorie. SECHELE POSTOPERATORII Instalarea insuficienței diafragmatice în etapa postoperatorie este rezultatul lezării ramurilor nervilor frenici. Cu excepția dezinserției freno-costale, leziunile traumatice ale diafragmului interceptează inervația acestuia. Frecvent după un traumatism diafragmatic se instalează insuficiența diafragmatică. Această insuficiență diafragmatică (termen folosit de Ferari și colab. - [16]; precum și de Z. Popovici - [69]) este denumită de Duboucher și disfrenie, fiind constatată în 70-80% din cazuri. În funcție de dimensiunile și localizarea defectului diafragmatic, poate apare
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
osoasă, și se însoțesc de atrofii ale mușchilor interosoși și de tulburări trofice cutanate variabile. Există cel puțin trei teorii etiopatologice privitoare la apariția piciorului Charcot: teoria neurovasculară (creșterea fluxului venos local datorită pierderii tonusului simpatic), teoria neurotraumatică (existența unor traumatisme minore repetate pe fondul piciorului neuropat) și teoria modificărilor osoase (creșterea numărului de osteoclaste în consecință cu osteoporoză și osteopenie). La acestea se adaugă modificări în țesuturile adiacente: capsule articulare, țesut subcutanat, piele (modificări în structura fibrelor de colagen). Tulburarea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92251_a_92746]
-
atac de tip Charcot, aceștia recrutându-se în general dintre cei cu afecțiuni reumatologice (Jesper). Nici o localizare a primului atac nu este predictivă pentru repetarea acestuia. Debutul tulburării poate fi insidios sau relativ brusc. Uneori, factorul declanșator poate fi un traumatism major sau traumatisme minore repetate care pot produce fracturi sau subluxații articulare. Acestea, coexistând pe un picior neuropat (indolor), nu determină pacientul să se prezinte la medic. Ca urmare, fragmentele osoase sunt mobilizate, rezultând o sudare interosoasă deficitară, ceea ce în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92251_a_92746]
-
Charcot, aceștia recrutându-se în general dintre cei cu afecțiuni reumatologice (Jesper). Nici o localizare a primului atac nu este predictivă pentru repetarea acestuia. Debutul tulburării poate fi insidios sau relativ brusc. Uneori, factorul declanșator poate fi un traumatism major sau traumatisme minore repetate care pot produce fracturi sau subluxații articulare. Acestea, coexistând pe un picior neuropat (indolor), nu determină pacientul să se prezinte la medic. Ca urmare, fragmentele osoase sunt mobilizate, rezultând o sudare interosoasă deficitară, ceea ce în timp duce la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92251_a_92746]
-
ficat (Browman);creșterea exagerată a intestinului în cavitatea peritoneală;malformație congenitală. La adulți hernia Morgagni-Larrey nu este acompaniată de malformații congenitale. În marea majoritate a cazurilor există asocierea factorului congenital cu factori favorizanți: obezitatea; cifoscolioza; slăbirea la bătrânețe; tumori abdominale, traumatisme abdominale și sarcina (acționând prin creșterea presiunii intraabdominale); eforturile mari (prin creșterea presiunii intraabdominale) [38]. Creșterea presiunii intraabdominale împreună cu presiunea negativă intratoracică, asigură migrarea viscerelor abdominale în cavitatea toracică. Sediul obișnuit al herniei Morgagni-Larrey este partea dreaptă, atât la copii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]