1,475 matches
-
protezei trifurcate în proteza aortică se deaerează montajul și se continuă perfuzia pacientului pe această cale. Pacientul este încălzit, iar la o temperatură esofagiană de 350C pacientul este sevrat de CEC. Este important să ne asigurăm de hemostază la toate anastomozele înainte de oprirea circulației extracorporale, aceasta putându-se face în mod convenabil în timpul reîncălzirii pacientului. După administrarea de protamină, se reinfuzează concentratul de la plasmafereză și la fiecare 20-30 min. se trimit probe de sânge pentru determinarea coagulării, care să ghideze administrarea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
lichide se poate folosi cu larghețe dopamina și furosemidul pentru stimularea diurezei. De dată relativ recentă se utilizează tehnica „arch first” care modifică secvența manevrelor și tehnicilor de înlocuire a crosei aortei, în sensul priorității înlocuirii arcului aortic față de celelate anastomoze, în favoarea evitării sau scurtării perioadei de stop circulator. Înlocuirea crosei aortice în situația în care aorta descendentă este dilatată Aceasta pune probleme serioase. De obicei, pacienții cu o astfel de patologie sunt fragili biologic, vârstnici și tarați. Tesutul aortic este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortei descendente toracice, la distanță de înlocuirea completă a arcului aortic. Din punct de vedere tehnic, o proteză vasculară (folosită la înlocuirea arcului arotic) este invaginată în ea însăși și introdusă astfel în aorta descendentă toracică. Se realizează apoi o anastomoză între pliul obținut prin plicaturarea protezei și aorta descendentă inițială (arcul aortic distal). După terminarea anastomozei porțiunea de proteză situată cel mai la interior este trasă afară din lumenul aortic. Aceasta va fi utilizată la înlocuirea crosei aortice. Se poate
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
o proteză vasculară (folosită la înlocuirea arcului arotic) este invaginată în ea însăși și introdusă astfel în aorta descendentă toracică. Se realizează apoi o anastomoză între pliul obținut prin plicaturarea protezei și aorta descendentă inițială (arcul aortic distal). După terminarea anastomozei porțiunea de proteză situată cel mai la interior este trasă afară din lumenul aortic. Aceasta va fi utilizată la înlocuirea crosei aortice. Se poate observa cum un segment de proteză rămâne cu un capăt liber în lumenul aortei descendente toracice
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
trompei de elefant a simplificat operația din timpul doi, aorta fibrozată și aderentă ne mai fiind necesar a fi mobilizată sau clampată și adesea, mai ales în cazul anevrismelor de aortă toracică descendentă, nu va fi necesară decât o singură anastomoză distală. De câte ori e posibil se reatașează arterele segmentare intercostale și lombare de la nivelul vertebrelor de la T7 la L2 pentru a restabili fluxul sanguin la măduvă atât prin artera Adamkiewicz cât și prin arterele radiculare spinale toracice mai înalte [82]. Tehnica
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
anevrismelor aortei descendente toracice sau ale celor toraco-abdominale (a se vedea mai jos). Pacientul este așezat în poziție pentru toracotomie stângă, cu pelvisul în unghi de aproximativ 60˚ față de masă depinzând de cât de jos pe aortă va fi efectuată anastomoza distală. Se prepară ambele regiuni inghinale în așa fel ca acestea să fie în câmpul operator steril pentru situația în care ar fi necesară canularea arterelor femurale pentru circulație extracorporală. Toracele se deschide printr-o incizie standard în măsura în care nu este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
necesară incizia diafragmului. Pentru aorta abdominală se poate folosi atât abordul extra cât și cel transperitoneal, întrucât se pare că nu sunt diferențe în ceea ce priveste incidența complicațiilor respiratorii, așa cum au arătat studiile prospective privind insuficiența respiratorie [83-85]. La nivelul anastomozei distale aorta este mobilizată și izolată. Dacă e posibil, se inseră un by-pass atrio-femural cu pompă centrifugală. Sediul anastomozei distale prealabile a „trompei de elefant” este identificat imediat dincolo de artera subclavie, după care se deschide aorta longitudinal, antero-lateral. Trombul existent
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
că nu sunt diferențe în ceea ce priveste incidența complicațiilor respiratorii, așa cum au arătat studiile prospective privind insuficiența respiratorie [83-85]. La nivelul anastomozei distale aorta este mobilizată și izolată. Dacă e posibil, se inseră un by-pass atrio-femural cu pompă centrifugală. Sediul anastomozei distale prealabile a „trompei de elefant” este identificat imediat dincolo de artera subclavie, după care se deschide aorta longitudinal, antero-lateral. Trombul existent în jurul trompei de elefant distale va permite de obicei chirurgului să identifice graftul fără pierdere de sânge, după care
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortei, graftul este rapid clampat. Întrucât există posibilitatea ca pacientul să se exsaguineze în timpul acestei manevre este recomandabil să existe un dispozitiv de autotransfuzie (cell-saver) la îndemână pentru aspirarea sângelui și un acces venos suficient pentru reinfuzia rapidă a acestuia. Anastomoza distală se face fie la aorta secționată circumferențial în manieră standard, fie la un graft de interpoziție dacă „trompa de elefant” nu este suficient de lungă ca să acopere distanța la sediul anastomozei aortice distale. Tehnici adjuvante - utilizarea adezivului chirurgical Introducerea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
acces venos suficient pentru reinfuzia rapidă a acestuia. Anastomoza distală se face fie la aorta secționată circumferențial în manieră standard, fie la un graft de interpoziție dacă „trompa de elefant” nu este suficient de lungă ca să acopere distanța la sediul anastomozei aortice distale. Tehnici adjuvante - utilizarea adezivului chirurgical Introducerea adezivului chirurgical este de mare utilitate pentru impermeabilizarea și întărirea liniilor de sutură și pentru obliterarea lumenului fals aortic în cadrul rezolvării disecției de aortă. Utilizăm de rutină adeziv biologic de tip GRF
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie stângă este preparată separat, iar bontul aortic va fi realizat imediat distal de originea arterei carotide comune stângi. Când întreaga crosă aortică este modificată poate fi necesară realizarea unei anastomozei, între aorta ascendentă terminală și proteză urmată de reimplantarea trunchiurilor supraaortice în proteză. Această variantă este totuși de evitat, fiind de preferat rezolvarea întâi a leziunilor de crosă prin abord anterior (sternotomie mediană) cum am arătat mai sus. După realizarea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
între aorta ascendentă terminală și proteză urmată de reimplantarea trunchiurilor supraaortice în proteză. Această variantă este totuși de evitat, fiind de preferat rezolvarea întâi a leziunilor de crosă prin abord anterior (sternotomie mediană) cum am arătat mai sus. După realizarea anastomozei între crosa aortică și proteză, proteza este clampată, iar circulația extracorporală este reluată, perfuzia arterială realizându-se printr-o canulă introdusă prin proteză. Astfel se restabilește circulația la nivelul porțiunii superioare a corpului. Dacă realizarea anastomozei cu bontul de crosă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
mai sus. După realizarea anastomozei între crosa aortică și proteză, proteza este clampată, iar circulația extracorporală este reluată, perfuzia arterială realizându-se printr-o canulă introdusă prin proteză. Astfel se restabilește circulația la nivelul porțiunii superioare a corpului. Dacă realizarea anastomozei cu bontul de crosă aortică durează mult, pacientul se poate perfuza concomitent și prin canula femurală și prin canula introdusă în proteză în condițiile în care aorta descendentă situată distal de anevrism poate fi clampată în condiții de siguranță. Clamparea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
este bine ca această manevră să fie evitată pe cât posibil. În continuare se realizează anastomoza între proteză și aorta descendentă. Aceasta se realizează cu fir de polipropilenă monofilament 3.0, iar versantul aortic este întărit cu o atelă de Teflon. Anastomozele pot fi realizate și cu fire separate sprijinite pe petece de Teflon, dar anastomoza cu fir continuu este mai rapidă, iar dacă este realizată cu grijă este sigură. După terminarea acestei anstomoze proteza poate fi declampată, iar perfuzia întregului arbore
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
fragile, precum cei cu sindrom Marfan), sutură continuă, într-un singur strat, eventual în dublu strat, utilizând o atelă de Teflon pentru stabilizarea versantului aortic. Unii chirurgi (Crawford, Coselli) recomandă evitarea utilizării atelelor de Teflon în aceste situații. După realizarea anastomozei proximale, clampul aortic poate fi mobilizat mai jos pe aortă, imediat inferior de locul unde ne propunem realizarea anastomozei distale. Anevrismul este apoi deschis și se inspectează ramurile posterioare ale acestuia. În cazul unui anevrsim strict toracic nu va fi
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de Teflon pentru stabilizarea versantului aortic. Unii chirurgi (Crawford, Coselli) recomandă evitarea utilizării atelelor de Teflon în aceste situații. După realizarea anastomozei proximale, clampul aortic poate fi mobilizat mai jos pe aortă, imediat inferior de locul unde ne propunem realizarea anastomozei distale. Anevrismul este apoi deschis și se inspectează ramurile posterioare ale acestuia. În cazul unui anevrsim strict toracic nu va fi de obicei necesară reimplantarea unor ramuri posterioare. Se va trece deci la realizarea anastomozei distale. Anastomoza distală se face
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
locul unde ne propunem realizarea anastomozei distale. Anevrismul este apoi deschis și se inspectează ramurile posterioare ale acestuia. În cazul unui anevrsim strict toracic nu va fi de obicei necesară reimplantarea unor ramuri posterioare. Se va trece deci la realizarea anastomozei distale. Anastomoza distală se face, de asemenea, cu fir Prolen 3.0 sau 4.0, sutură continuă, în strat simplu sau dublu, întărită sau nu cu atelă de Teflon. În timpul efectuării anastomozelor trebuie evitată lezarea esofagului, bronhiei, a nervului recurent
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ne propunem realizarea anastomozei distale. Anevrismul este apoi deschis și se inspectează ramurile posterioare ale acestuia. În cazul unui anevrsim strict toracic nu va fi de obicei necesară reimplantarea unor ramuri posterioare. Se va trece deci la realizarea anastomozei distale. Anastomoza distală se face, de asemenea, cu fir Prolen 3.0 sau 4.0, sutură continuă, în strat simplu sau dublu, întărită sau nu cu atelă de Teflon. În timpul efectuării anastomozelor trebuie evitată lezarea esofagului, bronhiei, a nervului recurent. În majoritatea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ramuri posterioare. Se va trece deci la realizarea anastomozei distale. Anastomoza distală se face, de asemenea, cu fir Prolen 3.0 sau 4.0, sutură continuă, în strat simplu sau dublu, întărită sau nu cu atelă de Teflon. În timpul efectuării anastomozelor trebuie evitată lezarea esofagului, bronhiei, a nervului recurent. În majoritatea cazurilor aorta este de calitate slabă și nu este posibilă mutarea succesivă a clampei aortice distale. În cazul anevrismelor aortice ce interesează strict aorta descendentă toracică, aorta va fi clampată
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
nervului recurent. În majoritatea cazurilor aorta este de calitate slabă și nu este posibilă mutarea succesivă a clampei aortice distale. În cazul anevrismelor aortice ce interesează strict aorta descendentă toracică, aorta va fi clampată direct distal de locul presupus al anastomozei distale. Reparațiile aortei toraco-abdominale Tehnica operatorie pentru anevrismele toraco-abdominale a fost standardizată de Crawford, care a și pus la punct clasificarea morfologică și topografică a acestora. El a urmărit simplificarea tehnicilor operatorii descrise mai înainte de Etheredge și DeBakey. Svensson raportează
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
ca în intervenția descrisă mai sus, respectiv se montează by-pass-ul atriofemural stâng sau circulația extracorporală, în funcție de strategia aleasă. Tehnica inserției circuitului de by-pass atrio-femural folosit în intervențiile de înlocuire a aortei toraco-abdominale este aceeași cu cea descrisă mai sus pentru anastomozele proximale din înlocuirea aortei descendente toracice. Pe durata realizării anastomozei proximale întregul organism este circulat. Practic un singur segment de aortă situat între clampul proximal și cel distal (plasat câțiva centimetri mai jos) este necirculat. După realizarea anastomozei poximale se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
atriofemural stâng sau circulația extracorporală, în funcție de strategia aleasă. Tehnica inserției circuitului de by-pass atrio-femural folosit în intervențiile de înlocuire a aortei toraco-abdominale este aceeași cu cea descrisă mai sus pentru anastomozele proximale din înlocuirea aortei descendente toracice. Pe durata realizării anastomozei proximale întregul organism este circulat. Practic un singur segment de aortă situat între clampul proximal și cel distal (plasat câțiva centimetri mai jos) este necirculat. După realizarea anastomozei poximale se clampează proteza și se declampează aorta în proteză pentru verificarea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sus pentru anastomozele proximale din înlocuirea aortei descendente toracice. Pe durata realizării anastomozei proximale întregul organism este circulat. Practic un singur segment de aortă situat între clampul proximal și cel distal (plasat câțiva centimetri mai jos) este necirculat. După realizarea anastomozei poximale se clampează proteza și se declampează aorta în proteză pentru verificarea anastomozei. În cazul în care se utilizează hipotermia profundă și oprirea circulatorie totală anastomoza proximală este realizată după atingerea unei temperaturi esofagiene de 11-140C. Apoi, după declamparea aortei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
proximale întregul organism este circulat. Practic un singur segment de aortă situat între clampul proximal și cel distal (plasat câțiva centimetri mai jos) este necirculat. După realizarea anastomozei poximale se clampează proteza și se declampează aorta în proteză pentru verificarea anastomozei. În cazul în care se utilizează hipotermia profundă și oprirea circulatorie totală anastomoza proximală este realizată după atingerea unei temperaturi esofagiene de 11-140C. Apoi, după declamparea aortei în proteză poate fi reluată perfuzia cerebrală prin canularea protezei sau eventual a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
clampul proximal și cel distal (plasat câțiva centimetri mai jos) este necirculat. După realizarea anastomozei poximale se clampează proteza și se declampează aorta în proteză pentru verificarea anastomozei. În cazul în care se utilizează hipotermia profundă și oprirea circulatorie totală anastomoza proximală este realizată după atingerea unei temperaturi esofagiene de 11-140C. Apoi, după declamparea aortei în proteză poate fi reluată perfuzia cerebrală prin canularea protezei sau eventual a crosei aortice sau arterei axilare drepte (mai rar). Hipotermia profundă poate fi utilă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]