2,749 matches
-
10% dintre cazuri. Procesul este încapsulat de o zonă de fibroză, dar la limita cu miocardul infiltrat se descriu zone cu agregate plachetare și hematii, substanțe lipidice (33). De asemenea există similitudini cu osteogeneza, procesul fiind reglat de expresia de către valve a markerilor de diferențiere osteoblastică (34). O formă rară anatomopatologică (0,6% dintre toate cazurile de CIM) este calcificarea cazeoasă, cu conținut mixt compus din calciu, acizi grași și colesterol, care determină un aspect alb -păstos. În mod tipic este
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
markerilor de diferențiere osteoblastică (34). O formă rară anatomopatologică (0,6% dintre toate cazurile de CIM) este calcificarea cazeoasă, cu conținut mixt compus din calciu, acizi grași și colesterol, care determină un aspect alb -păstos. În mod tipic este afectată valva mitrală posterioară și se poate prezenta ca o masă/cavitate, uneori mobilă, care poate emboliza și care se pretează la diagnostic diferențial cu tumori, abces, tromb (35-37) . Principalul criteriu de diferențiere rămâne localizarea posterioară sugestivă pentru CIM și aspectul semilunar
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
formei cronice, funcționale, consecința afectării geometriei și funcției VS (14,44). În ce privește relația temporală cu infarctul miocardic acut (IMA), termenul este utilizat pentru definirea Im care apare la cel puțin două săptămâni postinfarct de miocard, în absența afectării structurale a valvei (45). Există și remarca asupra terminologiei insuficient de precise, deoarece există studii care au evidențiat modificări structurale ale valvei mitrale care devine rigidă (46). Pe de altă parte, termenul „ischemie” nu semnifică ischemie activă, ci se referă la boala coronariană
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
termenul este utilizat pentru definirea Im care apare la cel puțin două săptămâni postinfarct de miocard, în absența afectării structurale a valvei (45). Există și remarca asupra terminologiei insuficient de precise, deoarece există studii care au evidențiat modificări structurale ale valvei mitrale care devine rigidă (46). Pe de altă parte, termenul „ischemie” nu semnifică ischemie activă, ci se referă la boala coronariană cronică, cu antecedente de infarct care determină remodelare globală sau regională, de obicei în absența ischemiei reversibile (47). Prevalența
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
55 ori a riscului de deces la 5 ani, indiferent de vârstă, fracția de ejecție sau clasa Killip (48). Conceptul patogenic unificator actual consideră că Im ischemică este rezultatul dezechi - librului dintre două tipuri de forțe - cele care determină închiderea valvei mitrale și forțele de tracțiune ale valvei (tethering) (47). Forțele de închidere scad prin reducerea contractilității și disincronismul segmentelor bazale VS, contracția sistolică alterată a inelului, reducerea sincronismului între mușchii papilari. Elementul central nu este disfuncția mușchiului papilar, ci deplasarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
5 ani, indiferent de vârstă, fracția de ejecție sau clasa Killip (48). Conceptul patogenic unificator actual consideră că Im ischemică este rezultatul dezechi - librului dintre două tipuri de forțe - cele care determină închiderea valvei mitrale și forțele de tracțiune ale valvei (tethering) (47). Forțele de închidere scad prin reducerea contractilității și disincronismul segmentelor bazale VS, contracția sistolică alterată a inelului, reducerea sincronismului între mușchii papilari. Elementul central nu este disfuncția mușchiului papilar, ci deplasarea sa apicală și postero-laterală consecutivă remodelării ischemice
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
segmentelor bazale VS, contracția sistolică alterată a inelului, reducerea sincronismului între mușchii papilari. Elementul central nu este disfuncția mușchiului papilar, ci deplasarea sa apicală și postero-laterală consecutivă remodelării ischemice a VS. Deoarece cordajele nu sunt extensibile, se va produce tracțiunea valvelor și deplasarea punctului de coaptare spre apex. Valva mitrală anterioară capătă un aspect caracteristic,descris ca „semnul pescărușului”. Tracțiunea produce o arie în formă de cort între inelul valvular și valvele deplasate (tenting ) și coaptare incompletă. Volumul acestei zone este
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
reducerea sincronismului între mușchii papilari. Elementul central nu este disfuncția mușchiului papilar, ci deplasarea sa apicală și postero-laterală consecutivă remodelării ischemice a VS. Deoarece cordajele nu sunt extensibile, se va produce tracțiunea valvelor și deplasarea punctului de coaptare spre apex. Valva mitrală anterioară capătă un aspect caracteristic,descris ca „semnul pescărușului”. Tracțiunea produce o arie în formă de cort între inelul valvular și valvele deplasate (tenting ) și coaptare incompletă. Volumul acestei zone este în relație cu aria orificiului regurgitant. În cazul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Deoarece cordajele nu sunt extensibile, se va produce tracțiunea valvelor și deplasarea punctului de coaptare spre apex. Valva mitrală anterioară capătă un aspect caracteristic,descris ca „semnul pescărușului”. Tracțiunea produce o arie în formă de cort între inelul valvular și valvele deplasate (tenting ) și coaptare incompletă. Volumul acestei zone este în relație cu aria orificiului regurgitant. În cazul infarctului cu localizare posterioară, aria este asimetrică și predomină la nivelul valvei posterioare care are mobilitate redusă. La pacienții cu antecedente de infarct
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
produce o arie în formă de cort între inelul valvular și valvele deplasate (tenting ) și coaptare incompletă. Volumul acestei zone este în relație cu aria orificiului regurgitant. În cazul infarctului cu localizare posterioară, aria este asimetrică și predomină la nivelul valvei posterioare care are mobilitate redusă. La pacienții cu antecedente de infarct miocardic anterior posterior, mușchii papilari sunt deplasați simetric, aria de tenting este simetrică, iar jetul de regurgitare central (14,44,47). Elemente de fiziopatologie, consecințe clinice și evolutive, evaluare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
este un fapt bine documentat (51). Un element important hemodinamic este însă faptul că AOR depinde de etiologia Im (52). În Im reumatismală, situație din ce în ce mai puțin frecventă la vârstnic, AOR se menține relativ constantă. În Im degenerativă prin prolaps de valvă mitrală, AOR este în schimb foarte dinamică, crește progresiv în timpul sistolei, uneori doar în telesistolă (53). În Im funcțională, crește în perioadele de contracție izovolumică și de relaxare, în care presiunea ventriculară asupra apoziției valvelor este mai redusă. Acest comportament
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Im degenerativă prin prolaps de valvă mitrală, AOR este în schimb foarte dinamică, crește progresiv în timpul sistolei, uneori doar în telesistolă (53). În Im funcțională, crește în perioadele de contracție izovolumică și de relaxare, în care presiunea ventriculară asupra apoziției valvelor este mai redusă. Acest comportament explică beneficiul administrării substanțelor inotrope și dro- gurilor care scad presarcina (44), în timp ce efortul fizic de cele mai multe ori crește AOR. Astfel de modificări tranzitorii care cresc brusc VR pot apărea în viața cotidiană. Impactul hemodinamic
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
sau intensitatea suflului de Im nu se corelează cu severitatea bolii, poate chiar lipsi, mai ales în Im ischemică (44). Metoda principală rămâne ecocardiografia transtoracică (ETT) deoarece oferă informații complete asupra cauzei, mecanismului, extinderii leziunilor și posibilităților de reparare a valvei, asupra consecințelor hemodinamice, în timp ce ecocardiografia transesofagiană (ETE) are indicație la pacienții cu fereastră ecografică slabă și este de importanță particulară intraoperator. Ecografia tridimensională permite evaluarea cantitativă a unor structuri ca inelul mitral și are potențial în asociere cu ETT (14
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
puțin 40 ml/m2 este indicator de dilatare severă) cu valoare prognostică și de predicție a instalării fibrilației atriale (14). Evaluarea hipertensiunii pulmo- nare și a valvulopatiilor asociate completează informațiile. În Im ischemică se pot obține informații numeroase despre distorsiunea valvei mitrale, este importantă evaluarea direcției jetului de regurgitare, iar ecocardiografia tridimensională poate măsura volumul de tenting și definește cu acuratețe geometria inelului valvular (44). Funcția globală și regională VS, aprecierea forței de închidere a valvei mitrale prin măsurarea velocităților fluxului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
obține informații numeroase despre distorsiunea valvei mitrale, este importantă evaluarea direcției jetului de regurgitare, iar ecocardiografia tridimensională poate măsura volumul de tenting și definește cu acuratețe geometria inelului valvular (44). Funcția globală și regională VS, aprecierea forței de închidere a valvei mitrale prin măsurarea velocităților fluxului și ecocardiografia cuplată cu testarea de efort oferă un tablou hemodinamic complet, cu informații de natură prognostică. Pentru Im degenerativă prin CIM există mai multe modalități de gradare a severității. Cea mai utilizată este măsurarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
predictivă independentă a CIM severe pentru boli valvulare și infarct miocardic (31). Ecocardiografia este de obicei suficientă pentru diagnostic, deoarece apreciază și consecințele hemodina - mice, respectiv severitatea Im sau evaluarea gradientului transvalvular în situația în care calcificarea se extinde la valva anterioară și îi limitează mișcarea. Valoare de parametru hemodinamic are și activarea peptidelor natriuretice, în particular a peptidului de tip B (12,13). Valoarea determinării este nuanțată în funcție de etiologie, deoarece în Im organică activarea este determinată de dilatarea AS, funcția
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
prognostică. Deși informațiile din studii prospective la vârstnici sunt sărace, aspectul clinico -evolutiv poate fi discutat în funcție de cele două cauze dominante de Im. Există numeroase studii adresate Im degenerative, în particular adultului de vârstă medie și vârstnicului cu flail de valvă mitrală asociat cel mai frecvent cu Im severă (14). Acești pacienți au exces de mortalitate asociat cu dilatarea VS și insuficiență cardiacă clasele III-IV NYHA (rată de moarte subită de 12%/an) comparativ cu pacienții asimptomatici cu funcție sistolică bine
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Im moderată) (67). Studiul multicentric internațional MIDA, publicat recent de Avierinos și colaboratorii săi, a fost inițiat cu scopul de a defini impactul vârstei per se în momentul diagnosticului asupra prognosticului Im degenerative la 862 de pacienți cu flail de valvă mitrală. Autorii conchid că atât tinerii, cât și vârstnicii cu caracteristici comparabile au exces de complicații, dar vârstnicul are mani - festări clinice mai evidente și exces de mortalitate (risc relativ de 4,7) independent de comorbidități. Excesul de mortalitate este
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de mortalitate sub tratament medical sunt mani - festările clinice de insuficiență cardiacă clasele III și IV NYHA, chiar tranzitorii (66), Im severă cu AOR ≥ 40 mm2 . Predictorii de evenimente cardiace sunt fibrilația atrială, dilatarea AS (40 50 mm), flail-ul de valvă mitrală și AOR crescută, reducerea consumului maxim de oxigen la efort (14). Unele studii sugerează și rolul disfuncției ventriculului drept (Hochreiter cit. de 14). Pentru Im ischemică, informațiile sunt și mai puțin clarificate, deoarece este controversat dacă Im cauzează per
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
și este crescut dacă este necesar și BAC, reparare tricupsidiană sau proceduri adresate corecției fibrilației atriale. Reconstrucția valvulară este deteminantul major al evoluției favorabile și este metoda de corecție preferată pentru Im degenerativă (14,44). Tehnicile sunt mai benefice dacă valvele sunt redundante și nu retractate, calcificate. De importanță particulară este experiența centrului chirurgical. Un studiu observațional publicat în 2012 analizează beneficiul reconstrucției valvulare la vârstnici pe o cohortă cu vârsta medie de 73 de ani și un număr impresionant de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
decizia va fi individualizată. Predictorii ecocardiografici de intervenție chirurgicală nereușită sunt utili pentru estimare și sunt reprezentați de: indicele de sfericitate sistolic, volumul telesistolic, severitatea Im, aria de tenting > 2,5 cm2, distanța > 1 cm între punctul de coaptare a valvelor și planul inelului mitral, VS dilatat, jeturi regurgitante multiple (44). În ce privește evoluția comparativă după reconstrucție și protezare valvulară, datele sunt contradictorii. Magne și colaboratorii săi afirmă că tipul de procedură nu este predictor de mortalitate operatorie (92). O meta-analiză inițiată
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
wait. Susținătorii chirurgiei precoce la pacienți asimptomatici cu Im severă fără disfuncție VS (fracție de ejecție > 40%, diametru telesistolic 40 mm) se bazează pe faptul că procedura se poate realiza în bune condiții, cu reparare durabilă și de succes a valvei mitrale (Im reziduală < 5%, mortalitate < 1%) (13). Atitudinea watchful wait susține urmărirea clinică și ecografică a pacienților până la indicația de clasă I a ghidurilor, în baza studiului lui Rosenhek și al colaboratorilor săi (98). Astfel, studiile consacrate demonstrează o supraviețuire
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
a pacientului pe criterii ecocardiografice stricte, reduce gradul de Im mai puțin eficient decât chirurgia, nu sunt date suficiente referitoare la durabilitate. În Im degenerativă poate fi aplicată doar la pacientul cu prolaps localizat al segmentului central al celor două valve (14). În consecință, pacientul vârstnic cu deficiență fibroelastică bine selecționat ar putea fi candidat pentru această procedură. Pentru Im secundară datele sunt limitate, dar metoda pare fezabilă la pacientul cu risc operator scăzut, în absența tracțiunii severe apicale a valvei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
valve (14). În consecință, pacientul vârstnic cu deficiență fibroelastică bine selecționat ar putea fi candidat pentru această procedură. Pentru Im secundară datele sunt limitate, dar metoda pare fezabilă la pacientul cu risc operator scăzut, în absența tracțiunii severe apicale a valvei (100,101). În SUA, metoda nu este aprobată pentru uz clinic și are indicație de clasă IIb în ghidul american 2014 la pacienții sever simptomatici (clasa NYHA III-IV) cu Im primară, speranță de viață rezonabilă, dar risc operator prohibitiv din cauza
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Stenoza aortică (SA) reprezintă o patologie comună vârstei a treia și constituie indicație de bioprotezare valvulară. SA determină hipertrofie ventriculară care crește necesarul miocardic de oxigen și accentuează ischemia la pacienții cu afectare coronariană care prezintă output cardiac fix secundar valvei stenozate. SA, deși bine tolerată, poate produce hipertrofie ventriculară și simptome de IC. Probleme de abord chirurgical se ridică la pacienții cu bypass aortocoronarian (BAC) care prezintă SA moderată. SA este lent progresivă, deci pare rezonabilă înlocuirea valvei și acceptarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91945_a_92440]