2,313 matches
-
chirurgiei coronariene directe, inițial experimental apoi clinic. Ulterior, la aceasta a contribuit conceptul de localizare segmentară a aterosclerozei la nivelul arterelor coronare. De asemenea, realizarea arteriografiei coronariene de către Mason Sones a contribuit esențial la dezvoltarea chirurgiei coronariene directe. Prioritarea inițierii BAC în tratamentul leziunilor coronariene aterosclerotice este dificil de stabilit [4]. Deși încercări anterioare „accidentale” sau elective au fost înregistarte (Mustard 1953, Longmire 1958, Sabiston 1962, Garrett și DeBakey 1964), cu sau fără success operator, creditul dezvoltării chirurgiei coronariene directe este
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
terapie medicamentoasă și altele - au condus la o mortalitate operatorie și spitalicească de sub 1% la bolnavi sub 65 de ani, fără disfuncție de ventricol stâng (VS) și fără insuficiență cardiacă. Curând s-a dovedit că venele safene autologe utilizate pentru BAC se mențin permeabile timp de 6-10 ani. Cercetarea pentru cel mai bun biomaterial pentru BAC continuă la decenii după inițierea metodei. Utilizarea arterei mamare interne (AMI) pentru revascularizarea miocardică directă a fost inițiată de Kolesov la St. Petersburg în 1960
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
bolnavi sub 65 de ani, fără disfuncție de ventricol stâng (VS) și fără insuficiență cardiacă. Curând s-a dovedit că venele safene autologe utilizate pentru BAC se mențin permeabile timp de 6-10 ani. Cercetarea pentru cel mai bun biomaterial pentru BAC continuă la decenii după inițierea metodei. Utilizarea arterei mamare interne (AMI) pentru revascularizarea miocardică directă a fost inițiată de Kolesov la St. Petersburg în 1960, fără utilizarea circulației extracorporeale la pacienți. George Green la New York perfecționează tehnica utilizării AMI utilizând
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
precizate de asemenea indicațiile ideale pentru revascularizarea chirurgicală: stenoze de trunchi coronar stâng, leziuni coronare multiple, disfuncție de VS de origine ischemică, leziuni la care se poate obține cel mai mare beneficiu pentru pacienți. Alte tehnici de chirurgie coronară directă - BAC fără circulație extracorporeala („off - by-pass coronary surgery”), chirurgie coronară cu acces limitat („mini - access coronary surgery”) și chiar chirurgia coronară robotică își dispută indicațiile și rezultatele. ROLUL CORONAROGRAFIEI ÎN INDICAȚIILE DE TRATAMENT CHIRURGICAL Dezvoltarea chirurgiei coronare moderne a fost posibilă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
angioplastie și la această categorie de stenoze. Toate vasele coronare cu stenoze severe („high grade” ≥70%) au avut rezerva coronară mai scăzută decît vasele coronare normale. A fost constatată, de asemenea, o variabilitate considerabilă la vasele cu stenoze moderate. După BAC sau angioplastie, vasele coronare au prezentat valori intermediare de RC. Măsurarea intraoperatorie a RC după BAC a fost constatată ca subnormală, deși la examinări ulterioare de control valorile au fost normale. Date curente sugerează că atât BAC cât și angioplastia
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
au avut rezerva coronară mai scăzută decît vasele coronare normale. A fost constatată, de asemenea, o variabilitate considerabilă la vasele cu stenoze moderate. După BAC sau angioplastie, vasele coronare au prezentat valori intermediare de RC. Măsurarea intraoperatorie a RC după BAC a fost constatată ca subnormală, deși la examinări ulterioare de control valorile au fost normale. Date curente sugerează că atât BAC cât și angioplastia îmbunătățesc RC la limitele inferioare ale normalului [9]. Pentru definirea semnificațiilor fiziologice a leziunilor obstructive coronare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
stenoze moderate. După BAC sau angioplastie, vasele coronare au prezentat valori intermediare de RC. Măsurarea intraoperatorie a RC după BAC a fost constatată ca subnormală, deși la examinări ulterioare de control valorile au fost normale. Date curente sugerează că atât BAC cât și angioplastia îmbunătățesc RC la limitele inferioare ale normalului [9]. Pentru definirea semnificațiilor fiziologice a leziunilor obstructive coronare utilizarea oricărui parametru izolat este inadecvată. Inexactitățile în interpretarea angiografică și considerații teoretice (gradul stenozei nu este un index adecvat semnificației
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
bază procesul de aterogeneză este creșterea fluxului sanguin pentru satisfacerea cererii de oxigen a miocardului. Acesta se realizează prin intervenții de revascularizare a miocardului. Cardiologia intervențională, prin procedeele moderne dezvoltate în ultimele decenii și chirurgia coronariană directă - prin by-pass-ul aorto-coronarian (BAC devenit clasic) îndeplinesc cerințele acestui obiectiv. Terapia medicamentoasă și alte măsuri complexe ce vizează factorii de risc cunoscuți, completează și consolidează rezultatele procedeelor de revascularizare miocardică. Tehnicile moderne derevascularizare miocardică prin chirurgie coronariană îmbunătățesc fluxul sanguin în vasele coronare epicardice
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
favorabilă, chirurgia coronariană trebuie să producă dispariția durerii, să amelioreze calitativ viața bolnavului, prelungind semnificativ durata acesteia [18]. Funcția cardiacă poate fi îmbunătățită, dacă disfuncția este produsă de ischemie reversibilă, spre deosebire de disfuncția ventriculară produsă de un miocard necontractil, cicatricial. Pentru ca BAC (by-pass aorto-coronarian) să producă dispariția simptomelor și să prelungească viața este important ca pacienții care pot beneficia de acest procedeu să fie selecționați pentru operație și să se efectueze o analiză minuțioasă de risc-beneficiu [18]. Confruntat cu un pacient coronarian
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
este important ca pacienții care pot beneficia de acest procedeu să fie selecționați pentru operație și să se efectueze o analiză minuțioasă de risc-beneficiu [18]. Confruntat cu un pacient coronarian, chirurgul cardiac trebuie să răspundă la următoarele întrebări: 1. Este BAC procedeul indicat la pacient ? Care este procedeul terapeutic cel mai indicat la pacientul dat - BAC, PTCA sau tratamentul medical ? 2. Care este beneficiul oferit de procedeul chirurgical și rezultatul anticipat ? 3. Care este riscul intervenției chirurgicale propuse ? 4. Este posibilă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și să se efectueze o analiză minuțioasă de risc-beneficiu [18]. Confruntat cu un pacient coronarian, chirurgul cardiac trebuie să răspundă la următoarele întrebări: 1. Este BAC procedeul indicat la pacient ? Care este procedeul terapeutic cel mai indicat la pacientul dat - BAC, PTCA sau tratamentul medical ? 2. Care este beneficiul oferit de procedeul chirurgical și rezultatul anticipat ? 3. Care este riscul intervenției chirurgicale propuse ? 4. Este posibilă obținerea unui rezultat de durată și o viață de calitate ? 5. Pacientul informat despre cele
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
severitatea leziunilor coronare [3]. Existența unei alterări a funcției VS preoperator nu trebuie să constituie un obstacol pentru intervenție. Cu prețul unei mortalități perioperatorii mai crescute, se poate obține ameliorarea funcțională și prelungirea vieții. Kirklin și Barratt-Boyes (2003) considerau că BAC (by-pass aortocoronarian cu grefă venoasă) este indicat pentru angina stabilă cronică care nu cedează la terapie medicală și cînd interferează cu stilul de viață al bolnavului. La un astfel de bolnav este recomandată coronarografia în vederea operației. Când angina stabilă este
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a celor 3 ramuri ale sale cu leziune a arterei descendente anterioare (ADA) proximale, trebuie să conducă la o intervenție chirurgicală neîntârziată, oricare ar fi severitatea anginei și funcția VS. Operația influențează indiscutabil supraviețuirea îndelungată a acestui grup de bolnavi. BAC este indicat, de asemenea, dacă este prezentă o leziune extensivă trivasculară cu stenoză proximală importantă de ADA sau de trunchi coronar stâng cu peste 50% stenoză. Dacă leziunea trivasculară, fără stenoză ADA proximală, este prezentă și funcția VS este bună
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
stenoză. Dacă leziunea trivasculară, fără stenoză ADA proximală, este prezentă și funcția VS este bună (FE≥0,50), se recomandă terapie medicală inițială cu reevaluare periodică. Când, în situația de mai sus, funcția VS apare afectată, tratamentul inițial indicat este BAC. Operația poate fi indicată și în caz de punte musculară severă pe ADA evidențiată angiografic sub forma de îngustare difuză sistolică asociată cu angina de efort clasică și test de efort pozitiv, incluzînd dovezi de ischemie în aria distribuției ADA
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
unor îmbunătățiri precoce sau intermediare (1-2 ani) a fost demonstrată la mulți bolnavi (50%) și este unanim acceptată. O excepție constituie leziunea bivasculară cu stenoză ADA severă proximală, care are indicație de operație. Dacă funcția VS este afectată, indicația de BAC este, în general, considerată prezentă în leziunea bivasculară. În toate discuțiile curente ale indicațiilor BAC beneficiul potențial și avantajele care se pot obține prin angioplastie, trebuie cîntărite în comparație cu cele posibil de obținut prin BAC. Alte formulări de indicații sunt : - Angină
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
este unanim acceptată. O excepție constituie leziunea bivasculară cu stenoză ADA severă proximală, care are indicație de operație. Dacă funcția VS este afectată, indicația de BAC este, în general, considerată prezentă în leziunea bivasculară. În toate discuțiile curente ale indicațiilor BAC beneficiul potențial și avantajele care se pot obține prin angioplastie, trebuie cîntărite în comparație cu cele posibil de obținut prin BAC. Alte formulări de indicații sunt : - Angină pectorală refractară sau instabilă - Angină cu obstrucție de trunchi comun stâng („left main” - LM) sau
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
funcția VS este afectată, indicația de BAC este, în general, considerată prezentă în leziunea bivasculară. În toate discuțiile curente ale indicațiilor BAC beneficiul potențial și avantajele care se pot obține prin angioplastie, trebuie cîntărite în comparație cu cele posibil de obținut prin BAC. Alte formulări de indicații sunt : - Angină pectorală refractară sau instabilă - Angină cu obstrucție de trunchi comun stâng („left main” - LM) sau obstrucție de 3 artere coronare importante cu funcție VS deprimată - Obstrucție proximală de arteră descendentă anterioară. Indicații în prezența
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în considerare a situației sale speciale. Evaluarea oricărui factor de risc pentru un rezultat slab, precoce sau tardiv, este o parte importantă a acestor considerații. Totuși, boala coronariană este rareori sau niciodată atât de extinsă sau difuză ca să nu permită BAC, atunci când tehnica folosită permite multiple anastomoze pe vase foarte distale [6,7]. Interpretarea angiografică a unei leziuni coronare difuze ca negrefabile sau a unei leziuni severe distale ne-by-pass-abilă s-au dovedit a fi uneori neîntemeiate. Disfuncția VS mărește indicația operației
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
7]. Interpretarea angiografică a unei leziuni coronare difuze ca negrefabile sau a unei leziuni severe distale ne-by-pass-abilă s-au dovedit a fi uneori neîntemeiate. Disfuncția VS mărește indicația operației dacă nu este severă. Vârsta înaintată este o contraindicație relativă pentru BAC. Operația este indicată și pentru bolnavi la 70-80 de ani, dacă starea lor de sănătate este bună și indicația cardiologică convingătoare. Prezența altor leziuni aterosclerotice importante a (arterelor membrelor, carotidei etc.) nu este o contraindicație, dar pot apărea probleme speciale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a (arterelor membrelor, carotidei etc.) nu este o contraindicație, dar pot apărea probleme speciale la bolnavi cu asemenea leziuni. Operația nu este indicată la bolnavi cu spasm coronarian ca anomalie izolată. Recomandările ACC / AHA [15] încadrează dovezile legate de contraindicațiile BAC în Clasa III: BAC nu este eficace sau probabil poate produce agravări, deteriorări. - Pacienți asimptomatici: BAC poate ameliora prognosticul. Poate fi benefic la bolnavi cu risc înalt de MI sau deces. - Pacienți cu angină stabilă: 1. leziuni de 1-2 vase
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
etc.) nu este o contraindicație, dar pot apărea probleme speciale la bolnavi cu asemenea leziuni. Operația nu este indicată la bolnavi cu spasm coronarian ca anomalie izolată. Recomandările ACC / AHA [15] încadrează dovezile legate de contraindicațiile BAC în Clasa III: BAC nu este eficace sau probabil poate produce agravări, deteriorări. - Pacienți asimptomatici: BAC poate ameliora prognosticul. Poate fi benefic la bolnavi cu risc înalt de MI sau deces. - Pacienți cu angină stabilă: 1. leziuni de 1-2 vase fără interesarea ADA proximale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cu asemenea leziuni. Operația nu este indicată la bolnavi cu spasm coronarian ca anomalie izolată. Recomandările ACC / AHA [15] încadrează dovezile legate de contraindicațiile BAC în Clasa III: BAC nu este eficace sau probabil poate produce agravări, deteriorări. - Pacienți asimptomatici: BAC poate ameliora prognosticul. Poate fi benefic la bolnavi cu risc înalt de MI sau deces. - Pacienți cu angină stabilă: 1. leziuni de 1-2 vase fără interesarea ADA proximale, care prezintă simptome ușoare, incert legate de ischemie miocardică 2. nu au
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
vase fără interesarea ADA proximale, care prezintă simptome ușoare, incert legate de ischemie miocardică 2. nu au efectuat o terapie medicală adecvată: - au numai o mică arie de miocard viabil, - nu au ischemie demonstrabilă prin mijloace neinvazive, nu trebuie indicat BAC. De asemenea BAC nu trebuie indicat la pacienți cu leziuni de 50-60% (excepție LMS) insuficient de severe și ischemie nedemonstrată prin teste neinvazive sau pentru stenoze <50%. - Pacienți cu angină instabilă/NSTEMI: angina instabilă este cel mai bine tratată inițial
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ADA proximale, care prezintă simptome ușoare, incert legate de ischemie miocardică 2. nu au efectuat o terapie medicală adecvată: - au numai o mică arie de miocard viabil, - nu au ischemie demonstrabilă prin mijloace neinvazive, nu trebuie indicat BAC. De asemenea BAC nu trebuie indicat la pacienți cu leziuni de 50-60% (excepție LMS) insuficient de severe și ischemie nedemonstrată prin teste neinvazive sau pentru stenoze <50%. - Pacienți cu angină instabilă/NSTEMI: angina instabilă este cel mai bine tratată inițial prin tratament medical
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
pacienți cu leziuni de 50-60% (excepție LMS) insuficient de severe și ischemie nedemonstrată prin teste neinvazive sau pentru stenoze <50%. - Pacienți cu angină instabilă/NSTEMI: angina instabilă este cel mai bine tratată inițial prin tratament medical intens cu excepția indicațiilor de BAC, - Pacienți cu IM acut: reperfuzia primară sub 72 de ore după debutul unui IM cu implicare de segment ST, fără dovezi de ischemie care continuă nu aduc beneficii de supravițuire prin BAC, - BAC nu este indicat pentru tratamentul disfuncției de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]