2,675 matches
-
dezinserțiile stângi reprezintă 11,5% din totalul rupturilor cupolei, iar cele drepte 6%, în timp ce în seria lui Z. Popovici cele stângi se regăsesc în procentaj de 15,5% din rupturile cupolei, în timp ce cele drepte în 33% din totalul rupturilor acestei cupole [69]. În statistica proprie dezinserțiile freno-costale, le-am depistat la 5,74% din totalul rupturilor frenice, mai frecvente la cazurile cu hernii posttraumatice [1, 2]. Dezinserțiile freno-costale, fiind rezultatul unor traumatisme violente și caracterizate prin breșe frenice mari, favorizează producerea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
dezinserțiile freno-costale mai des pe partea dreaptă (10,34%), decât pe stânga (3,5%). Procentul redus al dezinserțiilor freno-costale în lotul studiat arată existența unui număr mai mic de cazuri cu leziuni diafragmatice produse prin mecanisml de compresie toracică. Rupturile cupolelor asociate cu dezinserțiile freno-costale sunt observate foarte rar. Astfel, Moreaux semnalează două asemenea cazuri la o serie de 349 rupturi diafragmatice [52], iar Z. Popovici găsește tot 2 pacienți la un lot de 112 de pacienți [69]. Moreaux le descrie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
semnalează două asemenea cazuri la o serie de 349 rupturi diafragmatice [52], iar Z. Popovici găsește tot 2 pacienți la un lot de 112 de pacienți [69]. Moreaux le descrie ca fiind dezinserții anterioare, asociate cu o ruptură în plină cupolă, în formă de „L” inversat. Alți autori, respectiv Perruchio și Valdaire (citați de [69]) descriu fiecare câte un caz de ruptură radiară a diafragmului asociată cu o dezinserție freno-costală. Rupturile cupolelor asociate cu dezinserție freno-costală le-am identificat la 2
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
fiind dezinserții anterioare, asociate cu o ruptură în plină cupolă, în formă de „L” inversat. Alți autori, respectiv Perruchio și Valdaire (citați de [69]) descriu fiecare câte un caz de ruptură radiară a diafragmului asociată cu o dezinserție freno-costală. Rupturile cupolelor asociate cu dezinserție freno-costală le-am identificat la 2,3% cazuri, toate cu hernie diafragmatică [1, 2]. Rupturile diafragmului în doi timpi denumite și „hernieri în doi timpi”, prin comparație cu ruptura de splină în doi timpi, au fost reactualizate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
comparație cu ruptura de splină în doi timpi, au fost reactualizate de Dor (citat de [69]). Între momentul accidentului și data producerii herniei poate trece o perioadă de timp numită „interval liber”. Imediat de la accident se evidențiază radiologic numai ascensionarea cupolei frenice, asemănătoare cu o relaxare diafragmatică, pentru ca ulterior să se producă hernierea intratoracică. Astfel, nu de fiecare dată hernierea în cavitatea toracică este imediată. Un exemplu, în acest sens, este cazul angajării stomacului într-o hernie diafragmatică. Există situații în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
relaxare diafragmatică, pentru ca ulterior să se producă hernierea intratoracică. Astfel, nu de fiecare dată hernierea în cavitatea toracică este imediată. Un exemplu, în acest sens, este cazul angajării stomacului într-o hernie diafragmatică. Există situații în care la originea rupturii cupolei frenice se pot situa traumatisme toraco-abdominale reduse ca importanță, cauza rupturii fiind de cele mai multe ori o ruptură în doi timpi, la un pacient posesor al unei rupturi diafragmatice necunoscute (primul traumatism, cel care a produs ruptura fiind frecvent trecut cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
bolnav. Hernia diafragmatică dreaptă, a ficatului, poate provoca un colaps dramatic prin bascula ficatului care blochează venele suprahepatice și vena cavă inferioară. Situații severe, cu tablouri clinice dramatice, apar și în hernia intrapericardică, precum și în herniile complexe (cu ruptura ambelor cupole diafragmatice). Atât în faza acută cât și în faza obstructivă pacienții cu tablou clinic grav sunt majoritari, în faza de interval cazurile cu manifestări clinice moderate sau discrete sunt cel mai adesea întâlnite. În statistica personală multe dintre cazurile cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
în diagnostic, întrucât aprecierea prezenței stomacului în torace este mult mai dificilă, decât a colonului. Nu întotdeauna stomacul este herniat în totalitate, de cele mai multe ori este prezent în torace numai fornixul, al cărui contur este adesea greșit considerat a fi cupola diafragmatică. Alteori imaginea aerică dată de gastrotorax este luată drept un pneumotorax și uneori se instituie și drenajul pleural pe partea respectivă. Deși colonul este frecvent prezent în torace în herniile diafragmatice, iar bucla pe care o face la nivelul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
în tensiune, iar această posibilitate trebuie avută în vedere dacă se intenționează efectuarea unei pleurostomii cu drenaj pleural. În situația existenței unei hernii diafragmatice, instituirea drenajului pleural nu produce ameliorarea clinică sau radiologică a sindromului respirator. Dilatația gastrică cu ascensionarea cupolei diafragmatice poate fi confundată cu hernia diafragmatică, mai ales în timpul fazei acute, la scurt timp după injurie. Hernierea viscerelor abdominale în cavitatea toracică este ușor detectată cu ajutorul fluoroscopiei cu substanță de contrast (bariul). În situația opririi bruște a coloanei de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
la CT Spiral. Examenul CT este fidel în identificarea leziunilor diafragmatice în faza acută. La distanță de momentul producerii leziunii performanțele examenului CT convențional sunt tot mai modeste, identificând în special rupturile diaframatice periferice și mai puțin pe cele ale cupolei și joncțiunii musculotendinoase, deoarece planul de scanare este tangențial. Acestea din urmă sunt depistate prin tehnica Spiral CT. Examenul Spiral CT are un potențial foarte important în diagnosticul leziunilor diafragmului, dar locul și tipul acestora pot să-i influențeze posibilitățile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
leziunile frenice pe măsură ce acestea sunt tot mai periferice crește, datorită faptului că diafragmul își schimbă dispoziția orizontală de la nivelul domului, pentru a deveni tot mai vertical odată cu apropierea de inserțiile sale costale și vertebrale, în urma dispoziției sale în formă de cupolă. De asemenea, cu cât pasul de realizare a secțiunilor este mai mic, cu atât posibilitatea de depistare a leziunilor frenice este mai mare. Examenul CT este mai precis în faza acută și obstructivă, spre deosebire de faza cronică. Cu cât volumul viscerelor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
cu atât imaginile sunt mai sugestive. În faza acută, aspectul franjurat al marginilor defectului diafragmatic poate fi de folos în identificarea leziunii frenice. Rupturile totale sau dezinserțiile freno-costale sunt mai frecvent identificate în faza acută. Defectele diafragmatice mari care depășesc cupola extin-zându-se și în porțiunea musculară sunt identificate de către examenul CT și în faza cronică. Examenul CT în faza acută reprezintă cea mai importantă explorare imagistică în depistarea prezenței viscerelor abdominale în torace. Examenul CT în faza acută, pe lângă informațiile pe
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
celelalte metode de investigație imagistică și-au atins limita, laparoscopia poate tranșa diagnosticul de hernie diafragmatică. De un real folos este laparoscopia în traumatismele abdominale, atât în contuziile, dar mai ales în plăgile toraco-abdominale, permițând (după unii autori) identificarea leziunilor cupolei stângi în peste 70% din cazuri [18]. Neexplorarea atentă intraoperatorie a diafragmului la pacienții cu traumatisme toraco-abdominale, poate duce la apariția unei hernii diafragmatice posttraumatice postoperatorii precoce, datorită presiunii exercitate asupra diafragmului de distensia intestinală determinată de pareza postoperatorie. În
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
metodă în diagnosticul leziunilor minime ale diafragmului în traumatismele toracice închise. 5. Toracotomia efectuată în scopul tratării unor leziuni parietale toracice sau afecțiuni pleuro-pulmonare, cât și pentru evacuarea unui hemotorax trenant sau coagulat presupune în mod obligatoriu investigarea diafragmului. Explorarea cupolei diafragmatice și rezolvarea eventualelor leziuni ale acesteia presupune efectuarea toracotomiei prin spațiul VI sau VII intercostal. Prezența în cavitatea toracică a viscerelor abdominale este semnul de certitudine al unei soluții de continuitate la nivelul diafragmului cu hernierea consecutivă intratoracică a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
prin incizie axilară sau postero-laterală cu acces în torace prin spațiile intercostale VI, VII sau VIII. Calea combinată (Toracotomie + Laparotomie; Laparotomie + Toracotomie) a avut următoarele indicații:- herniile diafragmatice strangulate, cu necroză viscerală, cu sau fără fistulă abdomino-toracică;- rupturi ale ambelor cupole diafragmatice;- leziuni asociate ale diafragmului și pericardului;- la finele unei toracotomii sau laparotomii pentru rezolvarea leziunilor viscerale toracice depistate. Au fost efectuate incizii separate pentru laparotomie și toracotomie. Toraco-freno-laparotomia (Quenu - Schwartz) este practicată foarte rar. Această incizie este considerată a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
pusă în evidență hernia intrapericardică, permițând și diagnosticul și tratamentul unei hernii intrapleurale asociate, indiferent pe care parte, și care poate rămâne neobservată la abordul pe cale toracică. Însă, prin laparotomie nu se poate rezolva leziunea pericardică [25]. Rupturile celor două cupole diafragmatice se pot rezolva prin laparotomie (mediană, transversală, subcostală bilaterală). Le Brigand (citat de [52]) recomandă folosirea căii mixte (laparotomia și toracotomia dreaptă prin incizii separate), cu posibilitatea evidențierii și rezolvării leziunii hemidiafragmului drept, a suturii celor două cupole și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
două cupole diafragmatice se pot rezolva prin laparotomie (mediană, transversală, subcostală bilaterală). Le Brigand (citat de [52]) recomandă folosirea căii mixte (laparotomia și toracotomia dreaptă prin incizii separate), cu posibilitatea evidențierii și rezolvării leziunii hemidiafragmului drept, a suturii celor două cupole și sancțiunea chirurgicală adecvată a leziunilor viscerale asociate. Sunt contraindicate toracotomiile duble sau alte căi de acces toracic (cum ar fi sternotomia mediană). Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate În funcție de calea de abord, organele herniate sunt fie trase din torace
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
79]. Închiderea unei breșe diafragmatice recente, în traumatismele toraco-abdominale închise sau deschise, fără hernierea intratoracică a viscerelor abdominale, se face cu relativă ușurință, chirurgia laparoscopică permițând accesul în locuri mai greu accesibile pentru efectuarea unei suturi frenice (cum este cazul cupolei drepte - fig. 3.38 a-c*) [1, 2]. În herniile diafragmatice imediate sau precoce, datorită absenței aderențelor, reducerea viscerelor se face mult mai simplu decât în herniile cronice, unde aderențele sunt constituite și este necesară secționarea lor (Domene și colab
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
de Ferari și colab. - [16]; precum și de Z. Popovici - [69]) este denumită de Duboucher și disfrenie, fiind constatată în 70-80% din cazuri. În funcție de dimensiunile și localizarea defectului diafragmatic, poate apare insuficiența diafragmatică totală, parțială și bilaterală (apare în rupturile ambelor cupole, este rar întâlnită și foarte gravă). Insuficiența diafragmatică poate fi minoră, medie, severă și de gradul IV, cu existența paraliziei mușchiului frenic [69]. Insuficiența diafragmatică de gradul IV este regăsită frecvent în primele 4 luni de la operație, caracterizând perioada precoce
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
hernii abdominale la locul de unde a fost ridicat un lambou muscular din peretele antero-lateral abdominal (format din mușchii oblic intern și transvers abdominal) [31]. Recidiva herniei Morgagni-Larrey Este cu totul excepțională. Recuperarea postoperatorie se efectuează fără sechele. HERNIILE CONGENITALE ALE CUPOLEI DIAFRAGMATICE ETIOPATOGENIA Reprezintă 75% din totalul herniilor diafragmatice și sunt întâlnite în trei variante: postero-laterale (herniile tip Bochdaleck); antero-laterale (circa 1% dintre herniile diafragmatice); și aplazia completă a unui hemidiafragm (1% din cazurile de hernii diafragmatice). Apar ca urmare a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
diafragmatice). Apar ca urmare a unui deficit de dezvoltare a membranelor pleuro-peritoneale și, de regulă, sunt o urgență a chirurgiei pediatrice. În statistica proprie (publicată în anul 2002), la un număr de 200 hernii diafragmatice am identificat 83 hernii ale cupolei (41,5%), dintre care 97,6% au fost la copii și numai 2,4% (două cazuri) la adulți. Ca localizare: 83,13% au fost postero-laterale, 16,86% antero-laterale și nu am observat nici un caz cu aplazie completă. Cele mai multe au aparținut
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
55%. Localizarea stângă a fost preponderentă, cu mențiunea că pentru varianta antero-laterală locația dreaptă a fost de 3 ori mai frecventă decât în varianta postero-laterală. Herniile recidivate au fost într-un procent de 3,6% din totalul herniilor congenitale ale cupolei; au fost observate pe partea stângă, mai adesea la copiii de sex feminin și în varianta antero-laterală [4, 5]. HERNIILE DIAFRAGMATICE POSTERO-LATERALE (TIP BOCHDALECK) Hernia diafragmatică postero-laterală (hernia Bochdaleck) se produce prin hiatusul Bochdaleck și este întâlnită sub mai multe
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
tip de hernie diafragmatică [120]. HERNIILE DIAFRAGMATICE ANTERO-LATERALE Sunt foarte rare (1% din totalul herniilor diafragmatice). Primul caz operat cu acest tip de hernie a fost prezentat de Donovan în 1945. La un număr de 42 de hernii diafragmatice ale cupolei, Michaud raportează depistarea a două cazuri de hernie antero-laterală. În statistica proprie am identificat 14 cazuri cu hernie antero-laterală (16,86% din herniile cupolei și 7% din totalul lotului de 200 cazuri) [4, 5]. Toate cazurile le-am observat la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
a fost prezentat de Donovan în 1945. La un număr de 42 de hernii diafragmatice ale cupolei, Michaud raportează depistarea a două cazuri de hernie antero-laterală. În statistica proprie am identificat 14 cazuri cu hernie antero-laterală (16,86% din herniile cupolei și 7% din totalul lotului de 200 cazuri) [4, 5]. Toate cazurile le-am observat la nou-născuți și copii. Nu am depistat cazuri la adulți. Nu am observat acea prevalență masculină caracteristică herniilor diafragmatice congenitale (a existat o repartiție egală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
Nu am întâlnit nici un caz cu aplazie totală a unui hemidiafragm. ANATOMOPATOLOGIA Orificiul herniar este localizat cel mai frecvent postero-lateral (foramen Bochdaleck), rareori antero-lateral. Excepțional se întâlnește aplazia completă a unui hemidiafragm. Foramenul Bochdaleck este situat în zona postero-laterală a cupolei diafragmatice, între porțiunea costală și cea lombară a mușchiului frenic. Este denumit și trigonul costolombar, având forma triunghiulară [69]. Cel mai adesea defectul diafragmatic este unilateral și localizat pe partea stângă (după unii autori în circa 90% din cazuri). Poziționarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]