3,806 matches
-
severă se însoțește de triplarea riscului relativ de insuficiență cardiacă și creșterea de 1,55 ori a riscului de deces la 5 ani, indiferent de vârstă, fracția de ejecție sau clasa Killip (48). Conceptul patogenic unificator actual consideră că Im ischemică este rezultatul dezechi - librului dintre două tipuri de forțe - cele care determină închiderea valvei mitrale și forțele de tracțiune ale valvei (tethering) (47). Forțele de închidere scad prin reducerea contractilității și disincronismul segmentelor bazale VS, contracția sistolică alterată a inelului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
valvei (tethering) (47). Forțele de închidere scad prin reducerea contractilității și disincronismul segmentelor bazale VS, contracția sistolică alterată a inelului, reducerea sincronismului între mușchii papilari. Elementul central nu este disfuncția mușchiului papilar, ci deplasarea sa apicală și postero-laterală consecutivă remodelării ischemice a VS. Deoarece cordajele nu sunt extensibile, se va produce tracțiunea valvelor și deplasarea punctului de coaptare spre apex. Valva mitrală anterioară capătă un aspect caracteristic,descris ca „semnul pescărușului”. Tracțiunea produce o arie în formă de cort între inelul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
susținerea debitului cardiac. La vârstnic, adaptarea este condiționată de starea anterioară structurală și funcțională a VS, frecvent afectată de vârsta per se prin alterarea proprietăților intrinseci miocardice și prezența apoptozei, dar mai ales de coexis - tența HTA, a bolii cardiace ischemice (BCI), a diabetului zaharat (DZ) etc. Simptomatologia sugestivă pentru insuficiență cardiacă stângă poate fi mai puțin bine exprimată, deoarece vârstnicul își limitează efortul, sau poate fi nespecifică, afirmată ca astenie fizică. Pe de altă parte, dispneea și astenia fizică pot
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Evaluarea hemodinamică este absolut necesară deoarece simptomatologia nu este specifică, cu atât mai puțin la vârstnici, iar examenul fizic puțin sensibil, prezența sau intensitatea suflului de Im nu se corelează cu severitatea bolii, poate chiar lipsi, mai ales în Im ischemică (44). Metoda principală rămâne ecocardiografia transtoracică (ETT) deoarece oferă informații complete asupra cauzei, mecanismului, extinderii leziunilor și posibilităților de reparare a valvei, asupra consecințelor hemodinamice, în timp ce ecocardiografia transesofagiană (ETE) are indicație la pacienții cu fereastră ecografică slabă și este de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de examinarea bidimensională pentru măsurarea diametrelor și volumelor ventriculare cu examinare Doppler completă. Im severă este diagnosticată pe baza următorilor parametri cantitativi: AOR ≥ 40 mm2, VR ≥ 60 ml/bătaie, fracție de regurgitare ≥ 50%. De remarcat este faptul că, în Im ischemică, prognosticul nefavorabil este asociat cu valori mai mici ale AOR și VR (AOR ≥ 20 mm 2 , VR ≥ 30 ml/bătaie) (44). Examinarea necesită informații despre funcția sistolică, o FE ≤ 60% semnifică disfuncție sistolică la fel ca și diametrul telesistolic de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
AS este parametrul recomandat (un volum de cel puțin 40 ml/m2 este indicator de dilatare severă) cu valoare prognostică și de predicție a instalării fibrilației atriale (14). Evaluarea hipertensiunii pulmo- nare și a valvulopatiilor asociate completează informațiile. În Im ischemică se pot obține informații numeroase despre distorsiunea valvei mitrale, este importantă evaluarea direcției jetului de regurgitare, iar ecocardiografia tridimensională poate măsura volumul de tenting și definește cu acuratețe geometria inelului valvular (44). Funcția globală și regională VS, aprecierea forței de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de parametru hemodinamic are și activarea peptidelor natriuretice, în particular a peptidului de tip B (12,13). Valoarea determinării este nuanțată în funcție de etiologie, deoarece în Im organică activarea este determinată de dilatarea AS, funcția VS, simptome, ritm (62). În Im ischemică, activarea este în relație cu severitatea Im. Indiferent de etio - logie, activarea are semnificație prognostică. Pizzaro și colaboratorii săi propune valoarea cut-off ≥ 105 pg/ml pentru BNP pentru depistarea pacienților asimptomatici cu risc de dezvoltare a disfuncției VS, a insuficienței
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
de evenimente cardiace sunt fibrilația atrială, dilatarea AS (40 50 mm), flail-ul de valvă mitrală și AOR crescută, reducerea consumului maxim de oxigen la efort (14). Unele studii sugerează și rolul disfuncției ventriculului drept (Hochreiter cit. de 14). Pentru Im ischemică, informațiile sunt și mai puțin clarificate, deoarece este controversat dacă Im cauzează per se evoluția nefavorabilă sau doar indică afectarea VS (69). Cert este că prezența Im ischemice se asociază cu morbiditate crescută, și în multe studii este predictor independent
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
sugerează și rolul disfuncției ventriculului drept (Hochreiter cit. de 14). Pentru Im ischemică, informațiile sunt și mai puțin clarificate, deoarece este controversat dacă Im cauzează per se evoluția nefavorabilă sau doar indică afectarea VS (69). Cert este că prezența Im ischemice se asociază cu morbiditate crescută, și în multe studii este predictor independent de mortalitate (14,44,48). Un alt concept în Im ischemică este importanța prognostică a caracterului dinamic al AOR. Lancellotti și colaboratorii săi demonstrează că riscul relativ de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Im cauzează per se evoluția nefavorabilă sau doar indică afectarea VS (69). Cert este că prezența Im ischemice se asociază cu morbiditate crescută, și în multe studii este predictor independent de mortalitate (14,44,48). Un alt concept în Im ischemică este importanța prognostică a caracterului dinamic al AOR. Lancellotti și colaboratorii săi demonstrează că riscul relativ de mortalitate după 3 ani de urmărire crește de 5 ori în paralel cu creșterea AOR ≥ 13 mm 2 (70). Alți autori susțin că
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
Alți autori susțin că rolul de predictor de mortalitate se menține și pentru AOR în repaus (AOR ≥ 20 mm2 = risc dublu de mortalitate) (44,58). În schimb, severitatea Im în repaus nu are valoare predictivă (44). Valoarea prognostică a Im ischemice nu este aplicabilă altor forme de Im funcțională, deoarece intervin factori hemodinamici specifici ischemiei miocardice (71). 23.4. Tratament: între beneficiu și risc Având în vedere îmbătrânirea accelerată a populației și evoluția naturală a Im, problema corecției leziunii valvulare devine
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
vârsta medie de 73 de ani și un număr impresionant de proceduri (14.604) (89). Autorii conchid asupra siguranței și durabilității pe termen lung cu restabilirea speranței de viață în procente comparabile cu ale populației generale (57,4%). Pentru Im ischemică , evoluția postoperatorie rămâne suboptimală în ciuda performanțelor tehnice, cu rate înalte de mortalitate și insuficien ă cardiacă, legate de coexistența bolii coronariene, a comorbidităților vasculare, disfuncției ventriculare preexistente. Deter- minanții evoluției postoperatorii sunt viabilitatea miocardică, gradul de prezervare a competenței mitrale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
valvulară asociată BAC a fost însoțită de ameliorarea clasei NYHA, a fracției de ejecție și dimensiunilor VS, în paralel cu reducerea dimensiunii AS și a presiunii în artera pulmonară (91). Spre deosebire de Im degenerativă, în care chirurgia corectează Im, în etiologia ischemică este redusă doar severitatea, iar persistența Im reziduale se asociază cu risc crescut de mortalitate (44). Indicația de chirurgie este acceptată pentru pacienții care necesită conco -mitent BAC (indicație de clasă I C), dar pe termen lung nu este influențată
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
studii prospective randomizate. Mortalitatea globală a fost redusă cu 22%, necesitatea revascularizației cu 30%, iar incidența evenimentele majore cardiovasculare a fost redusă cu 23-26% (44). Un studiu amplu realizat de Kjekshus a inclus pacienți vârstnici cu IC sistolică de cauză ischemică tratați cu rosuvastatin. Peste 41% dintre cei 5.011 subiecți incluși în studiu aveau peste 75 de ani. Autorii au concluzionat că rosuvastatina reduce rata respitalizărilor com - parativ cu grupul control, fără a evidenția diferențe semnificative statistic între cele două
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Iulia Cristina Roca, Doina Azoicăi () [Corola-publishinghouse/Science/91925_a_92420]
-
ele publicând rezultatele analizei subgrupului paciențior vârstnici (128). Physicians Health Study a arătat reducerea semnificativă a inci- denței infarctului miocardic la această categorie de pacienți (129). De asemenea, Women’s Health Study a arătat scăderea incidenței atât a accidentului vascular ischemic, cât și a infarctului miocardic la pacienții cu vârsta peste 65 de ani. În schimb Primary Prevention Project a arătat o creștere nesemnificativă statistic a mortalității prin boală coronariană la subgrupul pacienților vârstnici tratați cu aspirină. De aceea rolul aspirinei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Iulia Cristina Roca, Doina Azoicăi () [Corola-publishinghouse/Science/91925_a_92420]
-
mortalității la vârstnic comparativ cu adultul tânăr (154). O meta-analiză publicată de Baker și colaboratorii săi în 2009, care a inclus 41 de studii randomizate, a comparat eficiența IECA cu a blocanților receptorilor de angiotensină (BRA) la pacienții cu cardiopatie ischemică. Rezultatele arată beneficiile IECA în scăderea mor - talității și a incidenței infarctului miocardic la pacienții cu angină pectorală stabilă. Nu s -au evidențiat beneficii suplimentare ale administrării BRA, iar combinația celor două clase nu a dovedit beneficii suplimentare față de administrarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Iulia Cristina Roca, Doina Azoicăi () [Corola-publishinghouse/Science/91925_a_92420]
-
FE) a VS constantă cu un volum bătaie suficient. Limitele acestui mecanism sunt determinate de creșterea tensiunii parietale (legea lui Laplace) secundară dilatării VS ce mărește necesarul energetic și de oxigen al miocardului, cu precădere în cazul cardiopatiilor de origine ischemică (7) (caseta 28.3). Din punct de vedere clinic, diagnosticul de IC se afirmă în cazul asocierii dispnee, fatigabilitate, retenție hidrosalină cu edeme, simptome care traduc o alterare severă a funcției cardiace. 28.3.1. Evaluare preoperatorie Evaluarea preoperatorie presupune
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91945_a_92440]
-
2). Ecocardiografia este o metodă imagistică de diagnostic valoroasă care permite evaluarea tulburărilor de motilitate parietală, a funcției cardiace globale, măsurarea dimensiunilor cavităților cordului și diagnosticul unei eventuale afecțiuni valvulare coexistente. Metoda permite evaluarea gradului și mecanismului de regurgitare valvulară (ischemic versus degenerativ) și stabilește indicația de remodelare valvulară în conjuncție cu procedee de repermeabilizare. Modificările funcției ventriculare perioperatorii se documentează prin ecocardiografie și se compară cu rezultatele evaluărilor funcționale postoperatorii. Coronarografia se indică tuturor pacienților cu IC în cadrul evaluărilor preoperatorii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91945_a_92440]
-
de prezența semnificativă a regurgitării mitrale în conjuncție cu stenoza, se impune protezarea valvulară. Bioprotezele mitrale nu beneficiază de aceeași durabilitate și stabilitate în timp comparativ cu cele aortice. Boala mitrală la pacienții vârstnici cu IC este secundară regurgitării mitrale ischemice după un infarct miocardic (IM) în teritoriul arterei circumflexe sau dilatării inelului valvular atribuabilă cardiomegalieiasociate. Pacienții cu reflux mitral primitiv sau secundar cardiomiopatiei dilatative beneficiază de plasarea unui inel simplu de anuloplastie care reduce dimensiunea antero-posterioară a inelului valvei mitrale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91945_a_92440]
-
indică utilizarea arterei mamare interne stângi (AMIS) ca având o patență excelentă pe termen lung. Vena safenă este inadecvată din cauza tortuozităților sau varicozităților ce caracterizează sistemul venos la acest segment populațional. Bypass aortocoronarian pe cord oprit Selecția pacienților cu cardiomiopatie ischemică pentru BAC se face pe baza criteriilor clinice (prezența anginei, severitatea simptomelor de IC, dimensiunile VS și gradul de degradare hemodinamică), criteriilor tehnice (anatomia arterelor coronare) și prezenței miocardului viabil. Absența anginei nu exclude indicația de revascularizare chirurgicală, pacienții cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91945_a_92440]
-
de contrapulsație și a agenților inotrop pozitivi (6). Între factorii de prognostic perioperator negativ menționăm vârsta avansată, sexul feminin și comorbiditățile (DZ, BPOC, disfuncții neurologice, insuficiența renală). Bypass-ul aortocoronarian pe cord bătând se indică în tratamentul pacienților cu cardiomiopatie ischemică și funcție VS sever deprimată sau cu comorbidități importante. Metoda evită riscurile consecutive CEC, reduce pierderile sanguine perioperatorii, precum și afectarea miocardică, înregistrând o mortalitate inferioară BAC clasic. Revascularizare transmiocardică cu laser este un procedeu controversat în ceea ce privește patența canalelor transmiocardice și
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91945_a_92440]
-
sanguin prin miocard în timpul ciclului cardiac în cazurile în care presiunea intramiocardică depășește presiunea ventriculară, indiferent de momentul ciclului cardiac (11). c) Procedeul Maze modificat sau izolarea venei pulmonare La pacienții în vârstă cu IC și afectare valvulară sau boală ischemică cardiacă cu evoluție îndelungată, apare frecvent FA, care crește durata de spitalizare și se constituie într-un factor de risc independent al mortalității și morbidității postoperatorii. Majoritatea situsurilor responsabile de generarea și propagarea FA se află în apropierea orificiilor venelor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91945_a_92440]
-
mai vârstnici, femei, sau în cazul asocierii diferitelor comorbidități (5). 49.5. Concluzii Direcțiile utile pentru clinicieni legate de reabilitarea cardiovasculară la pacientul vârstnic pot fi sintetizate astfel (5): pacienții vârstnici cu patologie cardiovasculară, în special cei cu afectare cardiacă ischemică, trebuie adresați serviciilor de reabilitare cardiovasculară după evaluarea prealabilă a bolii de bază, comorbidităților și beneficiilor potențiale ale programelor de recuperare; pacienții vârstnici cu boală cardiacă ischemică trebuie încurajați permanent să participe la programele de recuperare cardiovasculară, insistându se asupra
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91966_a_92461]
-
astfel (5): pacienții vârstnici cu patologie cardiovasculară, în special cei cu afectare cardiacă ischemică, trebuie adresați serviciilor de reabilitare cardiovasculară după evaluarea prealabilă a bolii de bază, comorbidităților și beneficiilor potențiale ale programelor de recuperare; pacienții vârstnici cu boală cardiacă ischemică trebuie încurajați permanent să participe la programele de recuperare cardiovasculară, insistându se asupra riscurilor foarte reduse și beneficiilor foarte importante, demonstrate clinic; pacienții vârstnici cu boală cardiacă ischemică ce nu participă la programe de recuperare cardiovasculară trebuie încurajați să facă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91966_a_92461]
-
și beneficiilor potențiale ale programelor de recuperare; pacienții vârstnici cu boală cardiacă ischemică trebuie încurajați permanent să participe la programele de recuperare cardiovasculară, insistându se asupra riscurilor foarte reduse și beneficiilor foarte importante, demonstrate clinic; pacienții vârstnici cu boală cardiacă ischemică ce nu participă la programe de recuperare cardiovasculară trebuie încurajați să facă exerciții la domiciliu timp de cel puțin 30 de minute pe zi, mai multe zile pe săptămână, de preferat 45 de minute pe zi, de 4 5 ori
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Mihai Roca () [Corola-publishinghouse/Science/91966_a_92461]