10,770 matches
-
diagnosticului (dacă nu există deja macroalbuminurie, la examenul sumar de urină). în al doilea rând, MA este considerată un marker al unei disfuncții vasculare generalizate, deoarece s-a demonstrat că MA este un factor de risc independent de morbiditate și mortalitate cardiovasculară: prezența ei crește de trei ori riscul de AVC și de două ori riscul de mortalitate cardiovasculară. De aceea, depistarea MA la un pacient diabetic indică necesitatea efectuării de investigații atente în sfera cardiovasculară și a intervenției agresive asupra
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
considerată un marker al unei disfuncții vasculare generalizate, deoarece s-a demonstrat că MA este un factor de risc independent de morbiditate și mortalitate cardiovasculară: prezența ei crește de trei ori riscul de AVC și de două ori riscul de mortalitate cardiovasculară. De aceea, depistarea MA la un pacient diabetic indică necesitatea efectuării de investigații atente în sfera cardiovasculară și a intervenției agresive asupra tuturor factorilor de risc (glicemie, LDL-colesterol, HTA, fumat etc.). 5.7. Prevenirea apariției și progresiei ND 1
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
spontan sau ca răspuns la tratament. Prognosticul LES s-a ameliorat mult în ultimii 30 de ani, datorită progreselor realizate în cunoașterea mecanismelor, diagnosticului și a tratamentului bolii. în prezent, supraviețuirea la 10 ani a pacienților este > 90-95 %. Cauzele de mortalitate sunt: activitatea proprie a bolii, complicațiile infecțioase, complicațiile iatrogene și accidentele cardiovasculare. Factori de prognostic negativ sunt: debutul bolii în copilărie sau adolescență, afectarea renală și afectarea SNC. 6.1.11. Tratament Tratamentul LES depinde de localizarea și severitatea bolii
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
deces o constituie complicațiile infecțioase secundare tratamentului imunosupresiv (septicemii, infecții virale, pneumonie cu Pneumocystis carinii). Criterii de gravitate - scorul FFS (five factor score): Proteinurie > 1 g/24 h; Creatinina serică > 1,5 mg/dl; Cardiomiopatie; Afectare digestivă severă; Afectare SNC. Mortalitatea la 5 ani este de 12 %, în absența oricărui criteriu de gravitate, dar crește la 26 % în prezența unui singur criteriu și la 46 %, dacă sunt prezente două sau mai multe criterii de gravitate. Acest scor prognostic este aplicabil și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
negativ; • tipul histologic al MM: plasmocitar, plasmoblastic sau mixt. 9.1.2.7. Complicațiile MM Pot apărea complicații renale, osoase, neurologice, hematologice, infecțioase, la care se adaugă riscul de leucemie asociat chimioterapiei. Dintre aceste complicații, riscul cel mai mare de mortalitate se asociază cu infecțiile și cu insuficiența renală. 9.1.2.8. Tratament A. Terapiile uzuale • Schema Melfalan + Prednison (M/P), numită și cura Alexanian, a fost introdusă în 1970 și rămâne și astăzi tratamentul clasic („standardul de aur”) pentru
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
profilactică). B. Terapiile intense • Melfalan IV 140 mg/m2 determină remisiune completă la 20-30 % dintre pacienți, ameliorează calitatea vieții și produce remisiuni acceptabile la pacienții care nu răspund la chimioterapia uzuală. Dezavantajele sunt mielosupresia severă, uneori ireversibilă (asociată cu o mortalitate de 10-20 %) și probabilitatea redusă de a crește supraviețuirea, dat fiind că majoritatea pacienților nu realizează remisiune completă. • Iradierea corporală totală (ICT) se utilizează împreună cu chimioterapia intensă, înainte de grefa meduloosoasă. • Grefa de măduvă osoasă sau de celule-sușă medulare se practică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
care se obține remisiune completă se mențin astfel și după 6 ani. Asocierea terapie de inducție + terapie intensă + autogrefă determină remisiune completă la 30-50 % dintre cazuri și prelungirea supraviețuirii. Pe de altă parte, este o terapie toxică, grevată de o mortalitate ridicată: 20-30 %. Pentru accelerarea restaurării hematopoiezei, se pot asocia după grefă G-CSF sau GM-CSF. în concluzie, grefa medulară rămâne totuși un tratament costisitor, de înaltă specialitate, aplicabil, de regulă, doar la pacienți relativ tineri (< 55 ani), cu stare generală bună
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
b. Evoluția clinică Clinic, evoluția stenozei de arteră renală determină agravarea hipertensiunii arteriale, apariția sau accentuarea insuficienței renale cu atrofia parenchimului renal restant. Stenoza renală bilaterală poate determina insuficiență cardiacă cu edem pulmonar recidivant, reprezentând un factor de risc pentru mortalitatea cardiovasculară. De asemenea, prezența NI sporește riscul cardiovascular al pacienților. Rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu NI este cu aproape 25% mai mică decât a indivizilor de aceeași vârstă din populația generală. Dintre pacienții cu NI și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
luni de tratament). Totuși, după inițierea sau creșterea posologiei IECA la pacienții cu NI/SAAR, supravegherea creatininemiei și a kaliemiei este obligatorie. Cu toate că rolul IECA în prevenirea progresiei insuficienței renale este încă incert, beneficiul acestei clase de medicamente asupra reducerii mortalității cardiovasculare la pacienții cu NI a fost clar demonstrat. în plus față de administrarea IECA, sunt de regulă necesare multiple antihipertensive în doze mari pentru a obține controlul tensional adecvat. Diureticul potențează acțiunea IECA, însă în anumite condiții (SAAR severă bilaterală
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pacienți. Se pare că beneficiul angioplastiei este maxim la pacienții cu deteriorarea bruscă, recentă, a funcției renale. De asemenea, s-a arătat că angioplastia precoce, la cazurile fără insuficiență renală, poate preveni atât progresia NI, cât și riscul evenimentelor și mortalității cardiovasculare. Totuși, studiile controlate nu au demonstrat nici un avantaj semnificativ al angioplastiei renale în comparație cu tratamentul medicamentos, asupra prezervării funcției renale. b. Revascularizația chirurgicală Procedeele chirurgicale cuprind: endarterectomia, pontajul aorto-renal și pontajul extra-anatomic (din ramuri ale arterelor celiacă sau mezenterică). în comparație cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
vasculare cerebrale, atero-embolism, insuficiență renală acută, deces în 1-6% din cazuri). în plus, chirurgia nu și-a demonstrat superioritatea din punctul de vedere al controlului TA și al ameliorării funcției renale și se asociază cu un risc mai mare de mortalitate, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Pe plan mondial, rolul chirurgiei s-a redus dramatic odată cu îmbunătățirea tehnicilor de angioplastie. Actualmente se consideră că revascularizarea chirurgicală renală ar trebui rezervată doar pacienților cu SAR la care se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
terapie intensivă, incidența IRA este mult mai mare - de 20-50 %, acești pacienți având de regulă un prognostic mai rezervat decât cei fără disfuncție renală. La pacienții cu intervenții percutanate coronariene, incidența IRA este de 3 %; acești pacienți prezintă însă o mortalitate triplă față de cei care nu suferă de disfuncție renală postintervenție. 14.3. Fiziopatologie IRA reprezintă consecința unor insulte ischemice și nefrotoxice, frecvent acestea acționând într-un mod aditiv sau sinergic. Fiziopatologia necrozei tubulare acute de etiologie ischemică parcurge mai multe
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
dedicate examenului paraclinic în nefrologie). 6. Diagnosticul complicațiilor • Complicațiile datorate injuriei renale inițiale (de exemplu, prin șoc hipovolemic, sepsis, insuficiență cardiacă severă); • Complicațiile sindromului uremic acut (în condițiile diagnosticării tardive și/sau a terapiei inadecvate): - Complicațiile infecțioase - prima cauză de mortalitate în IRA (30-70 %), fiind favorizate de imunodeficiență caracteristică uremiei: pneumonii, bronhopneumonii; infecții urinare, infecții de cateter; septicemii bacteriene sau micotice, - Complicațiile cardiovasculare: • edemul pulmonar acut (consecutiv hiperhidratării, mai rar disfuncției miocardice), • aritmii maligne (prin diselectrolitemie), • angor sau infarct miocardic acut
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
care a determinat IRA. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: hipotensiunea arterială severă persistentă, șocul septic, necesarul de ventilație asistată, oliguria persistentă, insuficiența altor organe, boala cauzatoare severă persistentă, vârsta înaintată etc. La pacienții cu IRA din serviciile de terapie intensivă, mortalitatea poate ajunge la 50-80 %. în IRA obstructivă, prognosticul depinde de înlăturarea în timp util a obstacolului și de complicațiile asociate (urosepsis etc.), fiind însă, în general, bun. Prognosticul renal în NTA este variabil, fiind, în general, bun la pacienții cărora
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
timp pacienții cu IRA de diverse etiologii au fost tratați cu dopamină în doză „renală”. De fapt, așa cum au arătat studii și metaanalize recente, dopamina în doză „renală” nu are nici un efect asupra funcției renale, necesității dializei, duratei spitalizării sau mortalității pacienților cu IRA. Mai mult, la unii pacienți, dopamina, chiar în doze reduse, poate precipita tahiaritmii, ischemia miocardică, reduce fluxul sangvin intestinal, deprimă tiroida și suprimă funcția limfocitelor T. Ca urmare, conform cunoștințelor actuale, dopamina în doză renală nu este
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
reprezintă un agonist dopaminergic cu acțiune scurtă asupra receptorilor D-1, determinând creșterea rezistenței vasculare sistemice și, simultan, creșterea fluxului sangvin renal. Fenoldopam administrat continuu în perfuzie intravenoasă previne leziunea renală acută, reduce necesarul de substituție a funcției renale și mortalitatea intra-spitalicească la pacienții cu IRA severă, internați în secțiile de terapie intensivă. De asemenea, fenoldopam s-a dovedit eficient în tratamentul hipertensiunii arteriale severe. Efectele adverse țin în primul rînd de efectul vasodilatator sistemic (cefalee, rash cutanat, vertij, tahicardie
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
preventiv; mai mult, prin hipovolemia indusă de diuretic, acesta poate chiar precipita IRA! în mod similar, utilizarea furosemidului în tratamentul IRA constituite nu are efectele scontate: diureticul nu accelerează faza de refacere, nu reduce necesarul de dializă și nu reduce mortalitatea la pacienții cu IRA. Totuși, furosemidul (în doze mari, adecvate reducerii RFG) este utilizat frecvent în încercarea de conversie a IRA oligurice într-una non-oligurică, situația din urmă facilitând managementul aportului lichidian. Pe lângă hipovolemie, diureticele de ansă în doze mari
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pacientul este hiperhidratat, nefiind însă rare cazurile cu deshidratare (datorită intoleranței digestive și diareei). Manifestările hiperhidratării sunt reprezentate de HTA severă, sindrom edematos (până la anasarcă), edemul pulmonar acut. Deseori, pacientul uremic este malnutrit, malnutriția fiind un factor major de morbiditate/mortalitate la pacienții cu BCR în stadiul 5. Malnutriția se manifestă prin diminuarea masei musculare, reducerea nivelului albuminei serice, a transferinei, colesterolului. Pacientul uremic are un aspect palid-teros caracteristic, pielea fiind uscată, frecvent cu leziuni de grataj datorate pruritului uremic. Frecvent
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
acumularea de produși de glicozilare avansată, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, suprasolicitarea continuă de volum și presiune etc. Consecințele clinice ale arteriosclerozei sunt reprezentate de hipertrofia ventriculară stângă, ischemia miocardică cronică (chiar și în absența leziunilor aterosclerotice coronariene semnificative!), creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare. Datorită afectării CV severe, în condițiile tulburărilor hidro-electrolitice (în primul rând al hiperkalemiei) pacienții uremici prezintă un risc crescut de moarte subită. Pericardita uremică reprezintă o complicație relativ rară a sindromului uremic, însă potențial amenințătoare de viață prin riscul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mijloc esențial de încetinire a progresiei BCR. Studii recente au arătat ca rata de progresie este influențată minim sau deloc de dieta hipoproteică. Mai mult, la mulți pacienți, dieta săracă în proteine comportă riscul malnutriției, asociată cu o morbiditate și mortalitate ridicate. De altfel, pacienții cu BCR avansată prezintă o restricție spontană a aportului de proteine. Ca urmare, dieta hipoproteică este indicată cel mult la subiecții motivați, complianți, cu o rată a progresiei BCR lente și la care starea de nutriție
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
absența tratamentului anterior cu eritropoietină, moderată-severă (Hb 6-10 g/dl). Sunt prezente manifestările sindromului anemic (vezi Semeiologia medicală), care într-o oarecare măsură se suprapun cu manifestările sindromului uremic. Gradul anemiei este un determinant major al morbidității cardiovasculare și al mortalității la pacientul renal. Impactul clinic al anemiei renale este multiplu: creșterea morbidității cardiovasculare și a mortalității reducerea ofertei și a utilizării tisulare a oxigenului reducerea debitului cardiac hipertrofie ventriculară stângă dilatație cardiacă angină pectorală insuficiență cardiacă de novoreducerea funcției cognitive
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Semeiologia medicală), care într-o oarecare măsură se suprapun cu manifestările sindromului uremic. Gradul anemiei este un determinant major al morbidității cardiovasculare și al mortalității la pacientul renal. Impactul clinic al anemiei renale este multiplu: creșterea morbidității cardiovasculare și a mortalității reducerea ofertei și a utilizării tisulare a oxigenului reducerea debitului cardiac hipertrofie ventriculară stângă dilatație cardiacă angină pectorală insuficiență cardiacă de novoreducerea funcției cognitive/a acuității mentale cicluri menstruale neregulate reducerea funcției sexuale alterarea răspunsului imun afectarea creșterii feritina serică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de vitamină B12, alte vitamine din grupul B, incluzând acidul folic, vitamina C IVDate recente au arătat că corecția totală a anemiei (până la valori >13 g/dl ale Hb) la pacienții dializați cronic se asociază cu o morbiditate și o mortalitate ridicată în comparație cu subiecții la care s-a făcut corecția parțială (până la valorile-țintă stabilite de ghiduri). La pacienții în pre-dializă, corecția totală a anemiei nu prezintă un beneficiu suplimentar față de cea parțială. Mai mult, corecția totală a anemiei nu îmbunătățește suplimentar
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de a excreta fosfații anorganici proveniți din alimentație și din metabolism. Hiperparatiroidismul (PTH >300 pg/ ml) determină mobilizarea calciului din oase, cauzând: osteodistrofie renală (osteitis fibrosa, os hiperdinamic), însoțită de dureri osoase și periarticulare, prurit uremic; calcificări vasculare; morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută. Nu toți pacienții dializați prezintă hiperparatiroidism secundar; o proporție însemnată a subiecților uremici au niveluri reduse ale PTH (<150 pg/ ml), această anomalie fiind însoțită de boala osoasă adinamică, caracterizată printr-un metabolism osos anormal de redus; consecințele
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
favoriza calcificările cardiovasculare. Totuși, potența fixatoare a compușilor non-calcici este mai redusă decât a fixatorilor calcici (necesitând de regulă combinația cu aceștia) și sunt foarte costisitori. Sevelamer hidroclorid reduce incidența și progresia calcificărilor coronariene, însă beneficiul său asupra morbidității și mortalității cardiovasculare la pacientul renal nu a fost încă demonstrat convingător. De notat că sevelamer hidroclorid (Renagel) prezintă de asemenea efecte hipolipemiante. In cazul lanthanum carbonatului, există temeri privind acumularea metalului greu în țesuturi, neconfirmate însă de către studii recente. Vitamina D
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]