3,133 matches
-
VO2max preoperator, se poate presupune că o valoare echivalentă cu un ppoVO 2< 10 ml/kg/min reprezintă o contraindicație absolută la rezecția pulmonară. O altă interrelație cardio-pulmonară este cea dintre suprafața pulmonară care se rezecă și gradul de solicitare postoperatorie a inimii drepte. Cei cu hipertensiune mai mare în artera pulmonară dezvoltă fenomene de insuficiență cardiacă dreapta, de obicei la efort. Totuși, după un anumit interval de timp, diferit de la un pacient la altul tensiunea în artera pulmonară scade față de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
în special datorită tarelor asociate. Într-un studiu cu pacienți între 80 și 92 de ani rata complicațiilor respiratorii a fost de două ori mai mare și a celor cardiace de trei ori mai mare decât la tineri, dar mortalitatea postoperatorie a fost acceptabilă, de doar 3% [147]. Aceasta ne impune o investigație minuțioasă a acestei categorii de pacienți, beneficiul intervenției toraco-pulmonare fiind, în cele mai multe cazuri, mai mare decât riscul acesteia. Semnificativ mai mare este mortalitatea după pneumonectomii, în special după
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
subliniază necesitatea de a fi parcimonioși în administrarea de sânge și de a nu aprecia statusul anemiei doar după un singur criteriu (respectiv valoarea Hb), prevalând judecata clinică. Un lucru este cert: anemia ușoară și moderată nu contribuie la morbiditatea postoperatorie [140]. În ceea ce privește opțiunile transfuzionale, trecând peste cele experimentale, foarte costisitoare și încă neintrate în uz curent cum ar fi administrarea de eritropoietină sau de compușii sintetici de Hb sau de perfluorocarbon, cel mai frecvent utilizăm compușii homologi (alogenici de sânge
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
chirurgia toraco-pulmonară, astăzi se conturează în mod clar tendința de a aprecia riscul anestezico-chirurgical individual, pe baza unor criterii generale dar și specifice fiecărei funcții cu impact vital. Deși astăzi se folosesc tehnici anestezice complexe și moderne și terapia intensivă postoperatorie și monitorizarea perioperatorie a făcut progrese remarcabile iar chirurgia toracică s-a dezvoltat incontinuu, mortalitatea perioperatorie oscilează între 2 și 12% [165, 172, 178, 179]. Se constată o scădere semnificativă a mortalității după lobectomii și pneumonectomii, dar diversificarea intervențiilor chirurgicale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Se constată o scădere semnificativă a mortalității după lobectomii și pneumonectomii, dar diversificarea intervențiilor chirurgicale pe torace (esofag, trahee, mediastin) și vârsta mai înaintată a pacienților cărora în trecut le-ar fi fost refuzată operația, face ca să crească frecvența complicațiilor postoperatorii până la valori în jur de 50%, chiar mai mari pe unele statistici [62, 78, 149]. Rata complicațiilor diferă și în funcție de gradul de specializare al spitalului, acolo unde sunt chirurgici toracici cu experiență morbiditatea este mai mică [168], dar și de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
individual din chirurgia toracică. Astfel, în mod obișnuit completăm Clasa ASA a pacientului cu evaluarea riscului de complicații al organelor vitale, apelând și la alte criterii de clasificare ale riscului anestezico-chirurgical. Nu există încă un consens în definirea complicațiilor respiratorii postoperatorii. Cele relativ benigne cum sunt atelectaziile segmentare, pierderile aeriene prelungite, traheo-bronșitele etc. tind să nu fie cuprinse în toate studiile. Pentru a demonstra incidența neconcordantă a complicațiilor, două exemple de studii recente, bine controlate, reprezintă dovada elocventă a modului diferit
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
studiile. Pentru a demonstra incidența neconcordantă a complicațiilor, două exemple de studii recente, bine controlate, reprezintă dovada elocventă a modului diferit de raportare a riscului de complicații respiratorii. Un studiu din Spania din 2002, pe 242 pneumonectomii, notează o mortalitate postoperatorie la 30 zile de 5,4%, o morbiditate de 59%, cu 14% complicații respiratorii [6]. Un alt studiu, tot din 2002, din Elveția luând în calcul 193 de pneumonectomii, a înregistrat o mortalitate de 9,3% și complicații respiratorii în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
capacitatea de difuziune) față de valoarea predictivă a altor sisteme mult mai complexe (exemplu, Cardiopulmonary Risk Index - CPRI). Autorii concluzionează că, în sistemul simplu, care utilizează teste funcționale pulmonare și vârsta pacientului, se pot prevedea bine tendințele la apariția complicațiilor respiratorii postoperatorii. Printr-o analiză statistică complexă și riguroasă comparația cu scalele mult mai complexe este în favoarea EVAD. În aceste condiții trebuie încă o dată subliniat rolul examenului clinic riguros care trebuie să țină seama de toți factorii de risc de complicații respiratorii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
în contextul interrelației dintre cele funcții vitale. Riscul complicațiilor cardio-vasculare Complicațiile cardio-vasculare se situează sub aspectul mortalității, în toate statisticile, pe locul doi după cele respiratorii și, după alte statistici, pe primul loc sub aspectul incidenței [118, 131]. În perioada postoperatorie imediată tulburările de ritm supraventriculare sunt cele mai frecvente dar, din fericire, nu au un impact important asupra mortalității. Fibrilația atrială apare frecvent după pneumonectomii, a 2-a până în 5-a zi, indiferent dacă se practică pericardiotomia [39]. Factorii de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Disfuncția renală, ca factor de risc independent, care apare după rezecțiile pulmonare crește mortalitatea perioperatorie de la 0 la aproape de 20% [90]. Alte elemente puternic asociate cu riscul de disfuncție renală sunt antecedentele de suferință funcțională renală, terapia diuretică, pneumonectomia, infecția postoperatorie și transfuziile perioperatorii. Factori cu un impact mai redus sunt hipertensiunea preoperatorie, chemoterapia, cardiopatia ischemică și oliguria postoperatorie. Riscul complicațiilor infecțioase este semnificativ îndeosebi la pacientul care stă peste 48-72 de ore în Terapia Intensivă, și este atribuit infecțiilor nozocomiale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
aproape de 20% [90]. Alte elemente puternic asociate cu riscul de disfuncție renală sunt antecedentele de suferință funcțională renală, terapia diuretică, pneumonectomia, infecția postoperatorie și transfuziile perioperatorii. Factori cu un impact mai redus sunt hipertensiunea preoperatorie, chemoterapia, cardiopatia ischemică și oliguria postoperatorie. Riscul complicațiilor infecțioase este semnificativ îndeosebi la pacientul care stă peste 48-72 de ore în Terapia Intensivă, și este atribuit infecțiilor nozocomiale. Pacienții cu BPOC și cei Ventilați Mecanic (VM) sunt supuși la un risc ridicat. Incidența pneumoniei nozocomiale variază
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
dar este mult mai frecvent la bătrâni, la cei cu dependența de droguri (alcool) și în chirurgia cordului deschis după circulația extracorporeală [120]. Stările de anxietate, psihozele depresive, tulburările de personalitate și multe alte afecțiuni psihiatrice pot apare în perioada postoperatorie ca un răspuns de adaptare defectuoasă a SNC la stresul operator. Cea mai frecventă manifestare acută a disfuncției cerebrale din postoperator este delirul. Este de obicei tranzitor, deși poate dura ore, cel mai frecvent câteva zile, uneori până la luni de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
este cunoscut dar sunt citați factori implicați în dezvoltarea simptomului. Ei sunt legați de operație și de medicație, dar probabil și de anumite caracteristici ale pacientului. Dintre cei mai importanți enumerăm perfuzia deficitară a creierului în diferitele momente intra și postoperatorii, medicația „prea multă sau în doze prea mari” și „enigmatica” [111] ședere în atmosfera Terapiei Intensive. Delirul din această ipostază poate îmbrăca forme foarte variate și este caracterizat de absența unui istoric psihiatric preoperator, de caracterul fluctuant al intensității simptomelor
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
medicală și pot fi într-o oarecare măsură prevenite. Cele mai frecvente sunt atelectaziile, pneumoniile și insuficiența respiratorie sau altele mai rare cum sunt edemul pulmonar postpneumonectomie sau torsiunea unui lob pulmonar. Toate sunt potențial generatoare de insuficiență respiratorie acută postoperatorie grevată de o mortalitate mare, în jur de 50% [95]. Fumătorii activi și pasivi au un risc posttoracotomie de 2-6 ori mai mare de a dezvolta complicații cum ar fi atelectazia și pneumonia [150]. Oprirea fumatului cu 4-6 săptămâni înaintea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
accentuează hiperreactivitatea bronșică la pacienții cu astm bronșic [47] și BPCO și cresc riscul de bronho- și laringospasm în cursul anesteziei. Tratamentul antibiotic este indicat dacă sputele sunt purulente, bronșita cronică fiind un factor de risc important în apariția pneumoniei postoperatorii [65, 84]. Obezitatea. Rareori, îndeosebi în cancer, pacienții supraponderali pot avea timpul necesar de a da jos din greutate, prin dietă, în preoperator. Pacienții obezi au un risc crescut de complicații respiratorii postoperatorii, care debutează de obicei cu atelectazie [45
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
factor de risc important în apariția pneumoniei postoperatorii [65, 84]. Obezitatea. Rareori, îndeosebi în cancer, pacienții supraponderali pot avea timpul necesar de a da jos din greutate, prin dietă, în preoperator. Pacienții obezi au un risc crescut de complicații respiratorii postoperatorii, care debutează de obicei cu atelectazie [45]. Inducția anestezică se efectuează cu medicamente care sa prevină reacțiile de hiperreactivitate bronșică (Fentanyl, Atropina, Propofol, Succinilcolina sau Mivacurium). La vârstnici dozele folosite în inducție sunt mai mici cu circa 30%, pericolul hipotensiunii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de tip Swan-Ganz, ecografia esofagiană, sau a manevrelor terapeutice invazive (exemplu, introducerea electrozilor de stimulare endocavitară pentru pacing temporar) sunt abilități foarte importante pentru anestezistul din chirurgia toracică. DUREREA POSTTORACOTOMIE Tratamentul durerii perioperatorii ocupă un loc aparte în prevenirea complicațiilor postoperatorii, mai ales respiratorii și cardio-vasculare, din chirurgia toracică. Perioada de maximă ischemie miocardică este cea din primele 3 zile postoperatorii, 97% din evenimentele ischemice fiind silențioase. În acest context este normal interesul pentru combaterea durerii postoperatorii, considerată una dintre cele
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
abilități foarte importante pentru anestezistul din chirurgia toracică. DUREREA POSTTORACOTOMIE Tratamentul durerii perioperatorii ocupă un loc aparte în prevenirea complicațiilor postoperatorii, mai ales respiratorii și cardio-vasculare, din chirurgia toracică. Perioada de maximă ischemie miocardică este cea din primele 3 zile postoperatorii, 97% din evenimentele ischemice fiind silențioase. În acest context este normal interesul pentru combaterea durerii postoperatorii, considerată una dintre cele mai importante cauze de stimulare vegetativ-simpatică cu repercusiuni grave asupra circulației miocardice. Durerea scade funcția respiratorie posttoracotomie, împiedică mișcările respiratorii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
aparte în prevenirea complicațiilor postoperatorii, mai ales respiratorii și cardio-vasculare, din chirurgia toracică. Perioada de maximă ischemie miocardică este cea din primele 3 zile postoperatorii, 97% din evenimentele ischemice fiind silențioase. În acest context este normal interesul pentru combaterea durerii postoperatorii, considerată una dintre cele mai importante cauze de stimulare vegetativ-simpatică cu repercusiuni grave asupra circulației miocardice. Durerea scade funcția respiratorie posttoracotomie, împiedică mișcările respiratorii, favorizează atelectazia și interferă cu măsurile de reabilitare respiratorie imediate. Tratamentul adecvat al durerii post-toracotomie scade
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
masa de operație (durere somatică, directă) sau reflectă iritația pleurei diafragmatice și este transmisă pe calea nervului frenic [75, 186]. Având în vedere complexitatea acestor mecanisme, controlul durerii posttoracotomie este extrem de divers (tabelul 2.16). Astăzi se consideră că analgezia postoperatorie este o continuare firească a celei din cursul anesteziei, având mecanism unic, trauma chirurgicală. Controlul durerii la pacienții supuși operațiilor toracice Din numeroasele tehnici de analgetice utilizate (tabelul 2.16) unele au o utilizare pe scară mare și sunt extrem de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
15, 41]. În prezent este o cale care nu mai este recomandată [114]. Calea intravenoasă de administrare, mai ales a opioizilor cu durată scurtă de acțiune, datorită absorbției și distribuției rapide, asigură o analgezie de bună calitate. Pentru controlul durerii postoperatorii se apelează la asocierea de substanțe neopioide și la tehnici adjuvante. Metadona este un opioid cu durată lungă de acțiune, utilizat mai ales în SUA. Se administrează 20 mg intraoperator și încă 5 mg în postoperator precoce obținându-se analgezie
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
din postoperator în funcție de analgezia pacienților apreciată, după trezire, pe una din scalele unidimensionale (de obicei noi apreciem pe SAV - Scala Analogă Vizuală). Deși datorită costurilor ridicate ale aparaturii încă nu a intrat în rutină, în prezent cea mai bună analgezie postoperatorie pe cale generală, indiferent de tipul de chirurgie, este analgezia cu opioizi controlată de pacient, PCA (Pacient Controlled Analgesia). Singurele contraindicații sunt refuzul pacientului sau imposibilitatea acestuia de a înțelege principiul metodei (retard psihomotor, demență etc.). Metoda este simplă, bolnavul apăsând
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS). Mecanismul de acțiune este legat de inhibarea ciclooxigenazei și blocarea sintezei prostaglandinelor implicate în inflamație și durere. Acțiunea AINS este exercitată preponderent la nivelul ciclooxigenazei din țesuturile periferice. Sunt substanțe pe care le utilizăm frecvent în analgezia postoperatorie, în chirurgia toracică. Se administrează i.v. (puține AINS sunt autorizate pe această cale), i.m., intrarectal și/sau, după prima zi de la operație, pe cale orală [26]. Dintre cele utilizate pe cale intravenoasă menționăm Ketoprofenul (Profenid), acidul lisine-acetil salicylic, un AINS
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
o altă opțiune este paracetamolul intrarectal sau intravenos. Administrarea NSAID nu este lipsită de riscuri, ceea ce le limitează, într-o oarecare măsură, utilizarea și, implicit, efectul analgetic prin imposibilitatea creșterii dozelor. Pe de altă parte avantajul utilizării lor în durerea postoperatorie din chirurgia toracică este legat de lipsa unor efecte secundare caracteristice morfinomimeticelor, mai ales depresia respiratorie. Efectele adverse, cum ar fi afectarea funcției renale, tulburările de coagulare sau riscul hemoragiilor digestive, nu reprezintă un pericol în utilizarea de scurtă durată
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Orice altă metodă este bună dacă medicul este familiarizat cu ea (metoda pierderii rezistenței). Cateterul peridural este montat de obicei în preoperator, fiind astfel utilizat în chirurgia toracică în două scopuri, pentru anestezia combinată peridurală și generală, și pentru analgezia postoperatorie. Administrarea analgeticelor se poate face înaintea inciziei, în spiritul analgeziei preemptive, și este utilizat în anestezie și în tratamentul durerii postoperatorii, sau numai pentru aceasta din urmă [19, 141, 186]. S-au introdus în spațiul peridural numeroase substanțe cu efect
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]