10,213 matches
-
reformulată ținând cont de tonicitate: Uosm/Sosm devine (UNa + UK)/SNa unde UNa și UK reprezintă concentrațiile urinare de sodiu și potasiu, iar SNa = concentrația serică a sodiului (concentrația serică a K este de regulă ignorată, contribuția sa la tonicitatea serică fiind insignifiantă). Ca urmare, ecuația devine: CAL = V × [1 - (UNa + UK)/SNa]/timp Prescrierea restricției hidrice poate fi efectuată mai simplu utilizând raportul electroliți urinari/electroliți plasmatici = (UNa + UK)/SNa: Raport ≤ 0,5 [Clearance al apei rezonabil] - aport hidric 1000
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
care apar obișnuit sub această valoare. Majoritatea sunt pacienți în postoperator, tratați cu fluide hipotonice, vârstnici tratați cu diuretice sau subiecți cu polidipsie psihogenă. Mortalitatea prin evenimente neurologice rămâne mare. Pacienții cu hiponatremie acută pot tolera mai bine creșterea Na seric decât pacienții cu hiponatremie cronică. Pacienții cu hiponatremie cronică (peste 48 ore) pot dezvolta un sindrom de mielinoliză pontină și extrapontină în cazul unei corecții rapide a hiponatremiei. Dezvoltarea mielinolizei (distrucție neinflamatorie a tecii de mielină) se asociază atât cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
a celulelor principale din tubul colector. S-a conturat o clasă de medicamente numită „vaptani”. Efectul direct al „vaptanilor” constă în creșterea diurezei apoase, avantaj evident față de diuretice care pot crește modest excreția apei libere. Diureticele pot scădea la potasiu seric, osmolalitatea plasmatică, fluxul sanguin renal și rata de filtrare flomerulară. Mai mult diureticele pot precipita hipotensiune ortostatică, activarea neurohormonală, norepinefrinei, reninei și crește nivelul ureei și creatininei serice. De menționat că literatura de specialitate nu oferă ghiduri sau un consens
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
care pot crește modest excreția apei libere. Diureticele pot scădea la potasiu seric, osmolalitatea plasmatică, fluxul sanguin renal și rata de filtrare flomerulară. Mai mult diureticele pot precipita hipotensiune ortostatică, activarea neurohormonală, norepinefrinei, reninei și crește nivelul ureei și creatininei serice. De menționat că literatura de specialitate nu oferă ghiduri sau un consens privind terapia optimă a hiponatremiei. Opțiunile terapeutice au o eficacitate limitată, și uneori nu sunt bine tolerate (vezi tabel 1). Hiponatremia acută simptomatică Pacienții cu hiponatremie severă, simptomatică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
presiune intracraniană crescută). Corecția rapidă este indicată în hiponatremiile acute, apărute într-un interval sub 48 ore, până când se liniștesc convulsiile. Tratamentul trebuie să fie prompt deoarece riscul edemului cerebral acut depășește riscul demielinizării. Obiectivul este de a crește Na+ seric cu 2 mmol/l pe oră până dispar fenomenele. Corecția completă nu este necesară. Trebuie evitată o creștere mai mare de 20 mEq/l în 24 h. Creșterea sodiului prin terapia iv se face prin administrarea de sodiu în soluții
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este hipertonică comparativ cu fluidele organismului, dar se recomandă soluție salină de 3 % deoarece eliberează mai mult sodiu pe unitatea de volum de fluid. Se poate exprima: Cantitatea de Na (mmol/l) eliberată pe unitate de vol = [ (Na infuzat - Na seric) × vol infuzat ]/apa totală + volumul infuzat Se pornește de la considerațiile că Na este distribuit în toată apa din organism și că nu se pierde și nu se câștigă nici Na, nici apă decât ceea ce este perfuzat. Exemplu: pacient de 70
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este orientativă, volumul de distribuție în care sodiul administrat se repartizează este mai mic decât apa totală, depinzând de rata schimburilor solviților intracelulari. Nu s-au luat în calcul sodiul și apa pierdută prin urină în timpul tratamentului. De aceea Na seric trebuie verificat frecvent în timpul tratamentului. în hiponatremia acută, tratamentul inițial ar trebui să fie făcut cu soluție salină 3 % administrat 1-2 ml/kg/h pentru a crește Na seric cu aproximativ 1-2 mmol/l/h, în primele 2-3 ore, urmat
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sodiul și apa pierdută prin urină în timpul tratamentului. De aceea Na seric trebuie verificat frecvent în timpul tratamentului. în hiponatremia acută, tratamentul inițial ar trebui să fie făcut cu soluție salină 3 % administrat 1-2 ml/kg/h pentru a crește Na seric cu aproximativ 1-2 mmol/l/h, în primele 2-3 ore, urmat apoi de o corecție mai lentă (de exemplu, creșterea cu 0,5 mmol/l/h) avînd ca obiectiv o creștere a Na seric care să nu depășească 10-15 mmol
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
kg/h pentru a crește Na seric cu aproximativ 1-2 mmol/l/h, în primele 2-3 ore, urmat apoi de o corecție mai lentă (de exemplu, creșterea cu 0,5 mmol/l/h) avînd ca obiectiv o creștere a Na seric care să nu depășească 10-15 mmol/l/24h. O rată mai lentă de corecție în 24 ore ar trebui indicată pentru pacienții cu risc de mielinoliză (pacienți cu hipokaliemie, malnutriție, alcoolism, boală hepatică sau arsuri). Atât răspunsul pacientului la corecția
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
să nu depășească 10-15 mmol/l/24h. O rată mai lentă de corecție în 24 ore ar trebui indicată pentru pacienții cu risc de mielinoliză (pacienți cu hipokaliemie, malnutriție, alcoolism, boală hepatică sau arsuri). Atât răspunsul pacientului la corecția Na seric, cât și riscul de dezvoltare a mielinolizei este dependent în parte de ritmul în care hiponatremia s-a dezvoltat. Soluția hipertonică (NaCl 3 %) este perfuzată într-un ritm de 1-2 ml/kg corp/oră; diureticele de ansă (furosemidul) cresc excreția
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în parte de ritmul în care hiponatremia s-a dezvoltat. Soluția hipertonică (NaCl 3 %) este perfuzată într-un ritm de 1-2 ml/kg corp/oră; diureticele de ansă (furosemidul) cresc excreția apei libere și grăbesc revenirea la normal a Na seric. Dacă sunt prezente fenomene neurologice severe (convulsii, obnubilare, comă), NaCl 3 % poate fi infuzată cu un ritm de 4-6 ml/kg corp/oră cu monitorizarea electroliților serici. La pacienții cu insuficiență cardiacă sau ciroză hepatică, creșterea sodiului trebuie condusă cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
ansă (furosemidul) cresc excreția apei libere și grăbesc revenirea la normal a Na seric. Dacă sunt prezente fenomene neurologice severe (convulsii, obnubilare, comă), NaCl 3 % poate fi infuzată cu un ritm de 4-6 ml/kg corp/oră cu monitorizarea electroliților serici. La pacienții cu insuficiență cardiacă sau ciroză hepatică, creșterea sodiului trebuie condusă cu atenție; poate precipita edemul pulmonar acut, de aceea se va asocia cu un diuretic de ansă. Pacienții cu ciroză hepatică sunt în mod particular susceptibili la complicații
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
48 ore sau de o durată necunoscută, corecția trebuie făcută cu atenție pentru a evita demielinizarea osmotică. Trebuie luate în calcul următoarele aspecte: • deoarece în hiponatremia cronică severă, apa cerebrală este crescută cu doar 10 %, creșterea promptă a nivelului Na+ seric cu 10 %, sau cu aproximativ 10 mEq/l; • după corecția inițială, nu se va depăși rata de corecție de 1,0 -1,5 mEq/l /h; • nu se va crește Na+ seric cu mai mult de 15 mEq/l /24
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu doar 10 %, creșterea promptă a nivelului Na+ seric cu 10 %, sau cu aproximativ 10 mEq/l; • după corecția inițială, nu se va depăși rata de corecție de 1,0 -1,5 mEq/l /h; • nu se va crește Na+ seric cu mai mult de 15 mEq/l /24 h; • odată ce creșterea dorită este obținută, tratamentul constă în restricție de apă. Abordarea pacientului cu hiponatremie cronică asimptomatică este diferită: • Evaluarea inițială cu cercetarea unei cauze subjacente; • Hipotiroidismul și insuficiența adrenală pot
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Eficient la unii pacienți Dezechilibrul între acțiunea diureticului și ingestia de sare poate duce la depleție sau la supraîncărcare de volum Uree eficient Intoleranță digestivă, la doze mari-azotemie Soluție salină hipertonă ± administrare de diuretice de ansă Corectează concentrația de sodiu seric Rata de corecție este variabilă și controlul dificil; corecția rapidă și excesivă se asociază cu mielinoliză Capitolul 18 HIPOȘI HIPERKALIEMIILE Potasiul este principalul cation intracelular. Menținerea unei concentrații stabile de potasiu plasmatic este esențială pentru funcția celulară normală, ritmul cardiac
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
inhibiția captării celulare a K+ și la hiperkaliemie. Aceasta este compensată prin diureză osmotică și kaliureză de însoțire. Hiperkaliemia apare când diabeticii dezvoltă hipoaldosteronism hiporeninemic sau insuficiență renală. • catecolaminele: stimularea beta 2 receptorilor sau agoniștii beta 2 adrenergici scad potasiul seric, în timp ce blocada beta 2 adrenergică crește potasiul seric și exagerează răspunsul hiperkaliemic la un aport suplimentar de potasiu. Această mișcare intracelulară a potasiului este mediată în parte de activarea sporită a Na-K ATP-azei. Perfuzia intravenoasă de catecolamine are efect difazic
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Aceasta este compensată prin diureză osmotică și kaliureză de însoțire. Hiperkaliemia apare când diabeticii dezvoltă hipoaldosteronism hiporeninemic sau insuficiență renală. • catecolaminele: stimularea beta 2 receptorilor sau agoniștii beta 2 adrenergici scad potasiul seric, în timp ce blocada beta 2 adrenergică crește potasiul seric și exagerează răspunsul hiperkaliemic la un aport suplimentar de potasiu. Această mișcare intracelulară a potasiului este mediată în parte de activarea sporită a Na-K ATP-azei. Perfuzia intravenoasă de catecolamine are efect difazic: creșterea imediată și tranzitorie (1-3 min.), urmată de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
efecte, scade TA atât la normal cât și la hipertensivi; - tulburări de ritm: aritmii atriale și ventriculare, care survin mai ales pe un miocard patologic sau în cursul tratamentului cu digitalice; hipokaliemia reduce clearance-ul renal al digoxinei, îi crește concentrația serică și sporește fixarea drogului pe cord; - în cazul unui IM, hipokaliemia crește morbiditatea și mortalitatea; b. Scăderea motilității musculaturii netede se manifestă prin ileus, constipație sau retenție urinară. c. Slăbiciunea mușchilor scheletici (cu dispariția ROT); rar paralizie diafragmatică care poate
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
prelungită; pseudo hiperaldosteronismul - absorbție excesivă de reglisă (bomboane, băuturi aromatice). b) Nefropatii organice • Acidoza tubulară distală (tip I) - tubul distal nu poate excreta adecvat ionii de H+; urina are un pH > 5,5; se produce frecvent o scădere a bicarbonatului seric, tendință la acidoză metabolică și, secundar, creșterea fosforului și calciului urinar; • Acidoza tubulară proximală (tip II) - tubul proximal nu poate reabsorbi toată cantitatea de bicarbonați filtrată, ducând tranzitoriu la urină alcalină și pierdere de potasiu, până când bicarbonatul seric scade suficient
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
a bicarbonatului seric, tendință la acidoză metabolică și, secundar, creșterea fosforului și calciului urinar; • Acidoza tubulară proximală (tip II) - tubul proximal nu poate reabsorbi toată cantitatea de bicarbonați filtrată, ducând tranzitoriu la urină alcalină și pierdere de potasiu, până când bicarbonatul seric scade suficient de mult, și deci cantitatea filtrată și reabsorbită este redusă. în acest moment pH-ul urinar scade sub 5, bicarbonații serici sub valori normale (12-18 mEq/l), gaura anionică urinară devine negativă. Acest tip de acidoză tubulară este
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
reabsorbi toată cantitatea de bicarbonați filtrată, ducând tranzitoriu la urină alcalină și pierdere de potasiu, până când bicarbonatul seric scade suficient de mult, și deci cantitatea filtrată și reabsorbită este redusă. în acest moment pH-ul urinar scade sub 5, bicarbonații serici sub valori normale (12-18 mEq/l), gaura anionică urinară devine negativă. Acest tip de acidoză tubulară este rară la adult și se însoțește de defecte ale funcției tubului proximal: glucozurie cu glucoza normală, fosfaturie cu hipofosfatemie, uricozurie cu acid uric
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sub valori normale (12-18 mEq/l), gaura anionică urinară devine negativă. Acest tip de acidoză tubulară este rară la adult și se însoțește de defecte ale funcției tubului proximal: glucozurie cu glucoza normală, fosfaturie cu hipofosfatemie, uricozurie cu acid uric seric scăzut; • Pielonefrita cronică cu implantarea digestivă a ureterelor; • Faza poliurică de reluare a diurezei în necroza tubulară acută și după ridicarea obstacolului urinar. c) Tulburări funcționale renale • Diureza osmotică spontană (diabet) sau medicamentoasă (soluții hiperosmolare); • Hipomagneziemia apare: la alcoolici; după
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
tulburărilor metabolice care generează mișcarea intracelulară a potasiului; - tratamentul cu diuretice corect, adaptarea dozei sau întreruperea diureticelor când hipokaliemia este severă; - evitarea abuzului de laxative, corecția hipomagneziemiei și a factorilor care o generează (alcoolismul); a) Aportul de potasiu • Când K+ seric este 4-3,5mEq/l - se semnalează depleția de K+ Se recomandă dieta bogată în potasiu. • Când K+ seric este între 3,5 - 3 mEq/l, pacient asimptomatic Se încearcă suplimentarea potasică în special la pacienții vulnerabili pentru aritmii cardiace: pacienți
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
hipokaliemia este severă; - evitarea abuzului de laxative, corecția hipomagneziemiei și a factorilor care o generează (alcoolismul); a) Aportul de potasiu • Când K+ seric este 4-3,5mEq/l - se semnalează depleția de K+ Se recomandă dieta bogată în potasiu. • Când K+ seric este între 3,5 - 3 mEq/l, pacient asimptomatic Se încearcă suplimentarea potasică în special la pacienții vulnerabili pentru aritmii cardiace: pacienți cu insuficiență cardiacă tratați cu diuretice și digitalice, pacienți cu cardiopatie ischemică. • Când K+ seric este <3mEq/l
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
potasiu. • Când K+ seric este între 3,5 - 3 mEq/l, pacient asimptomatic Se încearcă suplimentarea potasică în special la pacienții vulnerabili pentru aritmii cardiace: pacienți cu insuficiență cardiacă tratați cu diuretice și digitalice, pacienți cu cardiopatie ischemică. • Când K+ seric este <3mEq/l - suplimentarea cu K este esențială. - Se preferă administrarea orală, dacă există toleranță digestivă. Preparatul ales este KCl care se disociază în K+ și Cl-, permițând reabsorbția acestora la schimb cu Na+ și HCO3. Prin pierderea în urină
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]