15,612 matches
-
e dificil să ne gândim la o perioadă de tranziție în care, la un moment dat, nu vor mai fi intervenții sau interferențe ale unei puteri străine. De multe ori, o intervenție externă a existat în perioada crizei sau a indus colapsul. Când acest ingredient a lipsit și a avut loc o tranziție de regim, a existat, foarte probabil, o intervenție străină care a favorizat anumite forțe să instaureze un regim perceput ca potrivit intereselor țării care a intervenit. Pe de
[Corola-publishinghouse/Science/84945_a_85730]
-
anumite privințe. În primul rând, trebuie să fie revizuită afirmația conform căreia cum că "ruptura revoluționară este un element indispensabil pentru următoarea democratizare". Chiar restrângerea analizei la cele trei cazuri menționate mai sus (Anglia, Franța, Statele Unite ale Americii) o poate induce în eroare. Analizând căile urmate de democrațiile europene mici și mijlocii se poate vedea clar că "ruptura" revoluționară nu-și găsește întotdeauna locul. Dacă, totuși, acest aspect este reconsiderat în lumina locului violenței în schimbarea politică, se pot avansa alte
[Corola-publishinghouse/Science/84945_a_85730]
-
impact asupra performanțelor politice, și, mai ales, economice, ale țării 71. Concluziile lui Przeworski s-au bazat pe alte cercetări [de exemplu, Hadenius, 1992] care au susținut, în mod explicit, că un regim democratic favorabil pieței și proprietății private poate induce creștere economică, mai degrabă decât invers. Aceste concluzii, semnificative, de altfel, lasă loc altor întrebări, la fel de importante. Înainte de toate, dincolo de relațiile prezentate, există oare și altele, semnificative, cu alți factori de ordin cultural și social? Și dacă da, cu care
[Corola-publishinghouse/Science/84945_a_85730]
-
Capitolul 7 SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC DUPĂ CIRCULAȚIA EXTRACORPOREALĂ Chirurgia cardiacă, cu sau fără utilizarea circulației extracorporeale (by-pass cardiopulmonar) induce un puternic răspuns la stres, care dacă este puternic sau prelungit poate induce o serie de complicații în perioada postoperatorie care umbresc prognosticul pacientului. După intervențiile chirurgicale pe cord deschis, datorită utilizării circulației extracorporeale se produce un răspuns inflamator sistemic
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
Capitolul 7 SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC DUPĂ CIRCULAȚIA EXTRACORPOREALĂ Chirurgia cardiacă, cu sau fără utilizarea circulației extracorporeale (by-pass cardiopulmonar) induce un puternic răspuns la stres, care dacă este puternic sau prelungit poate induce o serie de complicații în perioada postoperatorie care umbresc prognosticul pacientului. După intervențiile chirurgicale pe cord deschis, datorită utilizării circulației extracorporeale se produce un răspuns inflamator sistemic. Orice intervenție chirurgicală sau traumatisme accidentale pot provoca un răspuns inflamator, dar expunerea
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
are efecte pro-inflamatorii, crește aderarea leucocitară și proliferarea fibroblaștilor, stimulează celulele endoteliale, crescând producția factorului activator plachetar (PAF) [4]. În timpul conversiei fibrinogenului în fibrină se formează fibrinopeptidele A și B, care cresc permeabilitatea vasculară și au efecte chemotactice asupra leucocitelor, induc activarea și transmigrarea neutrofilelor. Sistemul fibrinolitic, strâns legat de cascada coagulării, contribuie la fenomenele vasculare inflamatorii. Plasminogenul este activat de activatorul tisular al plasminogenului, eliberat din celulele endoteliale, leucocite și generează plasmină. Plasmina degradează fibrina, ducând la liza cheagului și
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
pe cea alternativă, complexul heparină-protamină activând complementul doar pe calea clasică. Alți activatori ai căii clasice în timpul by-pass-ului cardiopulmonar sunt endotoxinele, celulele apoptotice și proteina C-reactivă [4, 5, 8]. Fracțiunile C3a, C5a și C4a ale complementului, numite și anafilatoxine, induc vasodilatație și cresc permeabilitatea vasculară prin eliberarea histaminei din mastocite, cresc contractilitatea musculaturii netede. C3a inhibă proliferarea limfocitelor ducând la scăderea imunității celulare în perioada postoperatorie cu creșterea susceptibilității la infecție. C5a activează lipooxigenaza, ducând la formarea de leucotriene, cu
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
infecție. C5a activează lipooxigenaza, ducând la formarea de leucotriene, cu efecte vasoconstrictoare și de creștere a permeabilității vasculare, în special la nivelul venulelor, are efect chemotactic puternic pentru leucocite, crește aderarea acestora la endoteliu, prin creșterea conexiunii lor cu integrine, induce degranularea leucocitelor și producția de radicali liberi de O2 [5,8]. Efectul chemotactic al complementului pentru neutrofile respectiv efectul neutrofilelor de a activa sistemul complement produce un cerc vicios în migrarea neutrofilelor și amplificarea procesului inflamator [5]. Activarea susținută a
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
oxidative, ce ajută în procesul de fagocitoză. Eliberarea acestor substanțe în circulația sistemică mediază manifestările asociate sindromului inflamator sistemic și duc la leziuni multiorganice. Neutrofilele și monocitele activate produc radicali liberi de O2, cu citotoxicitate crescută. Aceștia, la rândul lor induc formarea unor radicali liberi secundari (hipoclorit, peroxinitriți), cu efecte citotoxice și mai pronunțate [4]. Nu s-a putut demonstra prezența radicalilor liberi de O2 după inducția anestezică sau manevre chirurgicale cum ar fi sternotomia sau prepararea arterei mamare, dar s-
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
crește expresia de receptori pentru moleculele de adeziune și crește și producția de radicali liberi de O2, fiind surse de chemoatractanți pentru neutrofile [4]. După începerea by-pass-ului cardiopulmonar și clampajul aortic miocardul trece printr-o perioadă de ischemie tranzitorie, care induce leziuni celulare hipoxice. Metoda cea mai eficientă de a limita necroza miocardică după clampajul aortic este reperfuzia, dar reperfuzia însăși poate induce leziuni inflamatorii datorită sechestrării de neutrofile în țesuturile postischemice, care pot fi diferențiate cu greu de leziunile ischemice
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
neutrofile [4]. După începerea by-pass-ului cardiopulmonar și clampajul aortic miocardul trece printr-o perioadă de ischemie tranzitorie, care induce leziuni celulare hipoxice. Metoda cea mai eficientă de a limita necroza miocardică după clampajul aortic este reperfuzia, dar reperfuzia însăși poate induce leziuni inflamatorii datorită sechestrării de neutrofile în țesuturile postischemice, care pot fi diferențiate cu greu de leziunile ischemice miocardice. Mai mulți autori au găsit semne de apoptoză miocardică după ischemia/reperfuzia miocardică, mai frecvent la pacienții cu clampaj aortic prelungit
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
nivelul mitocondriei joacă un rol important în apoptoza și necroza celulei miocardice [13]. Trombocitele sunt activate în timpul by-pass-ului cardiopulmonar de trombină, adrenalină, vasopresină, tromboxan A2, serotonină, dar și heparina, hipotermia, trauma chirurgicală, respectiv interacțiunea sângelui cu suprafața circuitului extra-coporeal pot induce activarea plachetară. Trombocitele își pierd abilitatea lor de agregare, acesta fiind principala cauză a coagulopatiei și diatezei hemoragice post-by-pass cardiopulmonar. Trombocitele contribuie la răspunsul inflamator prin sinteza și eliberarea de eicosanoide, serotonină, citokine din granulațiile intracitoplasmatice. Interacțiunea dintre leucocitele și
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
eicosanoide, serotonină, citokine din granulațiile intracitoplasmatice. Interacțiunea dintre leucocitele și trombocitele activate permite plachetelor un rol activ în reacția inflamatorie post-by-pass și amplifică efectul leziunilor de reperfuzie [4,5]. Factorii sistemului complement, respectiv produșii lor de degradare exercită efecte imunomodulatoare, inducând sinteza unor citokine pro- (TNF-α, interleukinele IL-1, IL-6, IL-8) și antiinflamatoare (IL-10), echilibrul dintre acestea având un rol important în determinarea amplitudinii răspunsului inflamator și a evoluției postoperatorii [4, 14]. Cordul ischemic/reperfuzat este sursa majoră de citokine proinflamatorii și
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
prognostic postoperator nefavorabil. Citokinele stimulează receptori specifici activând alte celule și reglează producția proteinelor de fază acută (proteine C reactivă, α2-macroglobulină) [4, 5]. Principalii reprezentanți pro-inflamatori ai citokinelor, IL-1 și TNF-α au efecte în special pe endoteliu, leucocite și fibroblaști: - induc reacția sistemică de fază acută, cu creșterea temperaturii, stare de somnolență, cu somn cu unde lente, scăderea apetitului, creșterea nivelului de hormon adrenocorticotrop și corticosteroizi, precum și a proteinelor de fază acută, neutrofilie și efecte hemodinamice ce în final duc la
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
creșterea nivelului de hormon adrenocorticotrop și corticosteroizi, precum și a proteinelor de fază acută, neutrofilie și efecte hemodinamice ce în final duc la instalarea stării de șoc (hipotensiune arterială, scăderea rezistențelor vasculare sistemice, tahicardie, scăderea pH-lui sanguin); - cresc permeabilitatea vasculară și induc disfuncția barierei vasculare pulmonare, cu acumulare de lichid intrapulmonar și alterarea oxigenării; - TNF-α și IL-1β deprimă funcția contractilă a miocardului printr-un mecanism mediat de sfingozină. Aceasta este eliberată după expunerea miocitelor la factorul de necroză tumorală-α și exercită un
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
TNF-α și IL-1β deprimă funcția contractilă a miocardului printr-un mecanism mediat de sfingozină. Aceasta este eliberată după expunerea miocitelor la factorul de necroză tumorală-α și exercită un efect inotrop negativ, împiedicând eliberarea de calciu din reticulul sarcoplasmatic [5]; - TNF-α induce formarea unor depuneri de fibrină la nivel glomerular renal cu infiltrare celulară și vasoconstricție, ducând la scăderea filtrării glomerulare și disfuncție renală[5]; - la nivelul celulelor endoteliale cresc aderarea leucocitară prin creșterea sintezei moleculelor de adeziune, cresc sinteza de eicosanoide
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
5]; - la nivelul celulelor endoteliale cresc aderarea leucocitară prin creșterea sintezei moleculelor de adeziune, cresc sinteza de eicosanoide, în special a prostaglandinelor-I2 și a oxidului nitric; - cresc activitatea colagenazelor și proteazelor. Interleukina-10, cu activitate antiinflamatoare inhibă sinteza citokinelor proinflamatoare și induce producția unui antagonist al receptorilor interlukinei-1, dar rolul lui în timpul by-pass-ului cardiopulmonar nu a fost demonstrat [4]. Rolul central al citokinelor este de a controla direcția, amplitudinea și durata răspunsului inflamator, respectiv controlul remodelării tisulare. Sunt o forță potentă în
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
în perfuzia microvasculaturii splanhnice, dependentă de durata circulației extracorporeale și de fluxul sanguin din timpul by-pass-ului cardiopulmonar. Nivele crescute de endotoxine, observate în special la copii în perioada preoperatorie au semnificație prognostică nefavorabilă [3-5, 15]. Citokinele proinflamatorii și endotoxinele pot induce eliberarea de oxid nitric din celulele endoteliale și celulele musculare netede, sub acțiunea sintezei de oxid nitric inductibil (iNOS). Oxidul nitric constitutiv este în mod normal produs de celulele endoteliale și modulează tonusul vasomotor ca răspuns la stimuli fiziologici. Oxidul
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
dar eliberarea lui este inhibată după utilizarea circulației extracorporeale. Sinteza de NO inductibil (iNOS) produce cantități crescute de oxid nitric prin activarea mai multor factori de transcripție. Oxidul nitric produs (oxidul nitric inductibil, iNO) este implicat în patofiziologia sindromului inflamator inducând vasodilatație și creșterea permeabilității vasculare, ducând la disfuncție multiorganică în timpul sindromului inflamator generalizat. Oxidul nitric inductibil crește permeabilitatea vasculară pulmonară și are rol în patofiziologia miocardului „stunned”, frecvent întâlnit după intervențiile chirurgicale cardiace [5]. Ischemia și clampajul aortic induc hipoxie
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
inflamator inducând vasodilatație și creșterea permeabilității vasculare, ducând la disfuncție multiorganică în timpul sindromului inflamator generalizat. Oxidul nitric inductibil crește permeabilitatea vasculară pulmonară și are rol în patofiziologia miocardului „stunned”, frecvent întâlnit după intervențiile chirurgicale cardiace [5]. Ischemia și clampajul aortic induc hipoxie/ ischemie miocardică, fiind stimuli pro-inflamatori. Împreună cu factori precum complementul, histamina, citokinele pro-inflamatorii, endotoxina și trombina, ischemia contribuie la activarea celulelor endoteliale și a leucocitelor, efectorii citotoxicității inflamatorii. Activarea factorului de transcripție transpune stimulul inflamator prin citoplasmă până la nucleul celular
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
hipoxie/ ischemie miocardică, fiind stimuli pro-inflamatori. Împreună cu factori precum complementul, histamina, citokinele pro-inflamatorii, endotoxina și trombina, ischemia contribuie la activarea celulelor endoteliale și a leucocitelor, efectorii citotoxicității inflamatorii. Activarea factorului de transcripție transpune stimulul inflamator prin citoplasmă până la nucleul celular inducând transcripția, translația și activarea mediatorilor inflamației implicați în distrucția tisulară finală [1, 5]. În chirurgia cardiacă leziunile de ischemie/ reperfuzie pot induce în perioada postoperatorie o serie de modificări de la aritmii până la disfuncție miocardică severă. În ciuda îmbunătățirii tehnologiei utilizate, aceste
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
și a leucocitelor, efectorii citotoxicității inflamatorii. Activarea factorului de transcripție transpune stimulul inflamator prin citoplasmă până la nucleul celular inducând transcripția, translația și activarea mediatorilor inflamației implicați în distrucția tisulară finală [1, 5]. În chirurgia cardiacă leziunile de ischemie/ reperfuzie pot induce în perioada postoperatorie o serie de modificări de la aritmii până la disfuncție miocardică severă. În ciuda îmbunătățirii tehnologiei utilizate, aceste leziuni apar deja în timpul clampajului aortic respectiv imediat după declampare, în timpul reperfuziei, dar manifestările inflamatoare pot să apară și la câteva ore
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
factori de creștere, radicali liberi de O2, stres oxidativ și infecții virale. În mod normal coexistă în citoplasmă sub formă inactivă, în cadrul unui complex cu proteine inhibitoare-κB (IκB). În momentul activării este translocat în nucleul celular și este capabil să inducă expresia a numeroși mediatori ai inflamației: citokine proinflamatorii, sintetaza de oxid nitric inductibil, molecule de adeziune. Interleukina-10 blochează activitatea NF-κB prin inhibarea fosforilării complexului NF-κB/I-κB (fig. 7.2). Ischemia scade rapid nivelul citoplasmatic al I-κB, rezultând în
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
apariția complicațiilor septice în perioada postoperatorie. Scade în special numărul limfocitelor T-helper la 30 de minute după intrarea pe circulația extracorporeală, aceste valori scăzute se menține încă 3-7 zile postoperator. Cauzele tulburărilor imunologice postoperatorii sunt nivelele crescute de cortizol, ce induc o redistribuție a limfocitelor circulante către organele limfoide și măduva ososasă, respectiv eliberarea unor substanțe cu efecte imunosupresive, ca fracțiunea C3a a complementului și TGF-β1 (transforming growth factor-β1). C3a suprimă proliferarea limfocitelor T indusă de antigen, producția de anticorpi și
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]
-
sunt nivelele crescute de cortizol, ce induc o redistribuție a limfocitelor circulante către organele limfoide și măduva ososasă, respectiv eliberarea unor substanțe cu efecte imunosupresive, ca fracțiunea C3a a complementului și TGF-β1 (transforming growth factor-β1). C3a suprimă proliferarea limfocitelor T indusă de antigen, producția de anticorpi și efectele citotoxice ale celulelor NK (natural killer), TGF-β1, eliberat din granulațiile alfa ale trombocitelor activate, este un mediator multifuncțional ce are efecte asupra creșterii, diferențierii celulare, în răspunsul imun (inhibă proliferarea limfocitelor T și
Tratat de chirurgie vol. VII by JUDIT KOVACS () [Corola-publishinghouse/Science/92069_a_92564]