9,483 matches
-
diagnosticul precoce al DG permite prevenirea complicațiilor prin intervenție precoce. În această perioadă, o valoare a glicemiei la testul de screening sub 110 mg/dl are o valoare predictivă negativă pentru DG de 99,4%, făcând inutilă retestarea ulterioară a gravidelor, în timp ce gravidele cu glicemii între 110-135 mg/dl vor fi retestate între săptămânile 24-28 de sarcină. În prezent metodele de screening ale DG variază foarte mult, atât de la o țară la alta, cât și în cadrul aceleiași țări. Cel mai utilizat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
al DG permite prevenirea complicațiilor prin intervenție precoce. În această perioadă, o valoare a glicemiei la testul de screening sub 110 mg/dl are o valoare predictivă negativă pentru DG de 99,4%, făcând inutilă retestarea ulterioară a gravidelor, în timp ce gravidele cu glicemii între 110-135 mg/dl vor fi retestate între săptămânile 24-28 de sarcină. În prezent metodele de screening ale DG variază foarte mult, atât de la o țară la alta, cât și în cadrul aceleiași țări. Cel mai utilizat test de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
orice moment al zilei, reconfirmate de o determinare ulterioară, pune diagnosticul de DG și face inutilă orice altă testare. În absența acestor determinări, diagnosticul DG se poate pune pe două căi (5): I. Diagnostic într-o treaptă (recomandat doar la gravidele cu risc crescut): - se face direct TTGO, fără screening; II. Diagnostic în două trepte: - screening inițial cu 50 g glucoză și determinarea glicemiei la 1 h; - la cele cu test de screening pozitiv (glicemie ³ 140 mg/dl sau 7,8
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
frecvențele similare ale antigenelor HLA-DR2, DR3 și DR4 în populația generală și la femeile însărcinate (cu toleranță păstrată la glucoză sau cu DG), infirmă ipoteza că DG ar fi o boală autoimună. Anticorpii anti-GAD au fost întâlniți la 2-10% din gravidele cu DG (49), prezența lor făcând necesară introducerea insulinoterapiei, mai ales la cele cu titru crescut de anticorpi. Faptul că aproape toate femeile cu DG ce au avut markeri autoimuni au dezvoltat rapid după naștere diabet zaharat insulinodependent, sugerează că
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
aceste femei au mai curând T1DM la debut. Secreția de insulină la femeile cu DG: în timpul sarcinii normale insulinemia à jeun crește progresiv, atingând în trimestrul trei nivele de aproximativ două ori mai mari decât cele de dinaintea sarcinii (40). La gravidele cu DG, insulinemia à jeun este comparabilă sau chiar mai mare decât cea a gravidelor cu toleranță normală la glucoză, nivelele cele mai mari fiind întâlnite la obeze. Totuși, creșterea relativă a secreției de insulină este semnificativ mai mică la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
în timpul sarcinii normale insulinemia à jeun crește progresiv, atingând în trimestrul trei nivele de aproximativ două ori mai mari decât cele de dinaintea sarcinii (40). La gravidele cu DG, insulinemia à jeun este comparabilă sau chiar mai mare decât cea a gravidelor cu toleranță normală la glucoză, nivelele cele mai mari fiind întâlnite la obeze. Totuși, creșterea relativă a secreției de insulină este semnificativ mai mică la femeile cu DG. Nivelul plasmatic al proinsulinei și al precursorilor proinsulinei este crescut atât în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
dinaintea sarcinii sau a celor postpartum, observându-se că prima fază a răspunsului insulinic este semnificativ mai mare la femeile cu toleranță normală la glucoză față de cele cu DG, în timp ce faza a doua este similar crescută la ambele grupuri de gravide (40). Deci, femeile cu DG prezintă o alterare a primei faze a răspunsului insulino-secretor la administrarea de glucoză intravenoasă, aceasta corelându-se cu atingerea tardivă a peak-ului insulinemiei plasmatice în cursul TTGO la aceste femei. În același timp, indexul insulinemic (răspunsul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
a răspunsului insulino-secretor la administrarea de glucoză intravenoasă, aceasta corelându-se cu atingerea tardivă a peak-ului insulinemiei plasmatice în cursul TTGO la aceste femei. În același timp, indexul insulinemic (răspunsul insulinic pe unitatea de stimul glicemic) este semnificativ mai mare la gravidele cu toleranță normală la glucoză decât la cele cu DG (o creștere de aproximativ 40-90%) în trimestrul trei. Deoarece o mare parte a femeilor cu DG vor face DZ mai târziu în cursul vieții, este important de știut dacă funcția
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
insulinice după TTGO persistă și postpartum (40). Clearance-ul insulinic este normal la femeile ce au avut DG, secreția pulsatilă a insulinei fiind prezervată la cele mai multe dintre ele și anormală doar la cele cu risc crescut de a face T2DM. La gravidele cu DG s-a mai observat și o creștere a nivelelor medii ale trigliceridelor, colesterolului total și LDL-colesterolului, ca și a TA sistolice, ceea ce sugerează că aceste femei au și risc crescut pentru complicații cardiovasculare. Sensibilitatea la insulină: deși în timpul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
sistolice, ceea ce sugerează că aceste femei au și risc crescut pentru complicații cardiovasculare. Sensibilitatea la insulină: deși în timpul sarcinii sensibilitatea la insulină scade (atât la femeile cu toleranță normală la glucoză cât și la cele cu DG) cu aproximativ 50-70%, gravidele cu toleranță normală la glucide își mențin euglicemia, în ciuda variațiilor insulinosensibilității, printr-o asociere inversă între sensibilitatea la insulină și secreția de insulină (13). Acest comportament a fost observat și la femeile slabe ce au avut o sarcină complicată cu
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
100 mg/dl, la 12‰ la femeile cu glicemie între 120-159 mg/dl și 125‰ la cele cu mai mult de 200 mg/dl. O´Sullivan și colab. (53) au găsit o creștere de peste 4 ori a mortalității perinatale la gravidele cu DG netratat, față de cele nediabetice. În ceea ce privește DG tratat, nu există date suficiente pentru a putea trage o concluzie, constatându-se doar că o glicemie maternă à jeun mai mare de 105 mg/dl (5,8 mmol/l) se asociază
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
pentru obținerea unui control glicemic corespunzător, sfatul nutrițional trebuind să stea la baza terapiei DG. Dieta trebuie individualizată în funcție de greutatea și înălțimea mamei. Jovanovic și Peterson (33) recomandă diete diferențiate, în funcție de greutatea mamei: - 30 kcal/kg greutate actuală/24h - pentru gravidele normoponderale; - 25 kcal/kg greutate actuală/24h - pentru gravidele supraponderale (peste 120-150% din greutatea ideală); - 40 kcal/kg greutate actuală/24h - pentru subponderale (mai puțin de 80% din greutatea ideală). Dieta trebuie să fie compusă din 40-50% glucide, 20-25% proteine
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
să stea la baza terapiei DG. Dieta trebuie individualizată în funcție de greutatea și înălțimea mamei. Jovanovic și Peterson (33) recomandă diete diferențiate, în funcție de greutatea mamei: - 30 kcal/kg greutate actuală/24h - pentru gravidele normoponderale; - 25 kcal/kg greutate actuală/24h - pentru gravidele supraponderale (peste 120-150% din greutatea ideală); - 40 kcal/kg greutate actuală/24h - pentru subponderale (mai puțin de 80% din greutatea ideală). Dieta trebuie să fie compusă din 40-50% glucide, 20-25% proteine, 30-40% lipide (predominent polinesaturate). Recomandările ADA (5) sunt asemănătoare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
Totodată, s-a observat și o reducere a ratei hipoglicemiilor neonatale și a indicațiilor de operație cezariană pentru disproporție cefalopelvină. Hadden (26) a observat, în urma unei largi analize a studiilor publicate pe această temă, că insulinoterapia în 2 prize, la gravidele care au numai un grad ușor de hiperglicemie, reduce dimensiunile fătului și în special masa țesutului adipos. Insulinoterapia se pare că are un rol în prevenirea apariției T2DM la acești copii, mai târziu în cursul vieții. Se va utiliza doar
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
pare că are un rol în prevenirea apariției T2DM la acești copii, mai târziu în cursul vieții. Se va utiliza doar insulină umană, preparatele insulinice și schema de administrare trebuind să fie alese și modificate în funcție de valorile glicemiei și complianța gravidei. Dozele de insulină necesare sunt, în general, mai mari de 0,6 U/kg corp greutate actuală. Se poate începe cu 0,4 U/kg corp în două prize (insulină premixată), ulterior dozele de insulină, ca și schema de administrare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
la care terapia nutrițională nu a fost suficientă pentru menținerea glicemiilor la nivele optime, studiu ce nu a evidențiat vreo creștere a ratei complicațiilor perinatale la femeile tratate cu glibenclamid, față de cele tratate cu insulină. La inițierea terapiei, însă, toate gravidele depășiseră perioada critică a organogenezei (primul trimestru de sarcină). Cu toate acestea, pentru a stabili dacă tratamentul cu ADO în general și cu glibenclamid în special este sigur la femeile însărcinate, sunt necesare și alte studii, făcute pe o populație
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
foarte bun dacă sunt îndeplinite următoarele condiții: - planificarea concepției într-o perioadă de echilibru metabolic bun; - menținerea controlului glicemic bun în perioada de organogeneză și pe toată durata sarcinii; - supravegherea în echipă: diabetolog, obstetrician, neonatolog, cu o contribuție fundamentală a gravidei însăși, prin automonitorizare. 3.1. MANAGEMENTUL PRECONCEPȚIEI LA FEMEIA DIABETICĂ Consilierea în faza de preconcepție și aprecierea riscurilor medicale și obstetricale ale unei sarcini sunt recomandate la toate femeile cu diabet zaharat, inclusiv la cele cu istoric de diabet gestațional
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
întreruptă. Dacă sarcina nu este obținută în maxim 1 an, fertilitatea pacientei trebuie reevaluată. Riscul materno-fetal a stat la baza clasificării propuse în 1949 de Priscilla White (65) și completată ulterior de ACOG (3) (Tab. 3). Ideal, la debutul sarcinii, gravida are mai puțin de 25 ani, o durată a diabetului mai mică de 10 ani, nu are complicații diabetice cronice, iar HbA1c este mai mică de 7%. Dacă există complicații cronice incipiente: retinopatie diabetică background, nefropatie diabetică incipientă (EUA: 30-300
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
există complicații cronice incipiente: retinopatie diabetică background, nefropatie diabetică incipientă (EUA: 30-300 mg/24h), dar tensiunea arterială este normală și controlul metabolic este bun (HbA1c < 7%), deși există riscul agravării complicațiilor, sarcina nu este contraindicată, cu condiția monitorizării atente a gravidei și a unui control metabolic bun. Prezența complicațiilor macrovasculare, a retinopatiei diabetice proliferative și macroalbuminuriei contraindică sarcina, chiar dacă controlul metabolic este bun. Deci, sarcina trebuie permisă numai în clasele White A, B, C și eventual D, în restul cazurilor fiind
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
severe în primul trimestru de sarcină (22). Hipoglicemia maternă nu este un factor de risc independent pentru apariția embriopatiilor sau creșterea mortalității perinatale, fiind însă un factor de risc pentru mamă, la care poate produce alterarea funcției cerebrale. De aceea, gravidele diabetice trebuie să cunoască acest risc ca și măsurile de prevenire și tratament al hipoglicemiilor. Autocontrolul glicemic, ca și respectarea riguroasă a raportului între injecțiile de insulină, aportul alimentar și activitatea fizică, sunt măsuri absolut necesare pentru prevenirea hipoglicemiilor. Cetoacidoza
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
poate facilita apariția de novo a unei retinopatii (nu se știe însă dacă RD nu ar fi apărut și în absența sarcinii). Incidența RD la femeile cu DZ pregestațional este aproape imposibil de determinat, apreciindu-se că aproximativ 15-66% din gravide au RD la debutul sarcinii, iar la aproximativ 30% dintre acestea RD progresează în cursul sarcinii, progresia cea mai importantă întâlnindu-se în cazul RD proliferative. Dintre factorii de risc implicați în progresia RD amintim: controlul metabolic slab, îmbunătățirea prea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
înainte de sarcină și prin efectuarea fotocoagulării laser preconcepțional, la diabeticele cu indicație pentru această terapie. Din aceste motive, se impune efectuare unui control oftamologic minuțios preconcepțional, iar pe parcursul sarcinii se vor face examinări oftamologice periodice la fiecare 2-3 luni. Dacă gravida nu are RD până în trimestrul doi de sarcină, este puțin probabil să o facă în trimestrul trei. În majoritatea cazurilor, RD background și RD preproliferativă regresează spontan în primul an după naștere, în timp ce în cazul RD proliferative, introducerea fotocoagulării laser
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
cazurilor, RD background și RD preproliferativă regresează spontan în primul an după naștere, în timp ce în cazul RD proliferative, introducerea fotocoagulării laser preconcepțional sau pe parcursul sarcinii, a permis continuarea evoluției sarcinii, fără riscul afectării importante sau chiar al pierderii vederii de către gravidă. Dacă fotocoagularea laser nu dă rezultate, sau leziunile sunt foarte grave (neovascularizație severă posterioară, hemoragii in vitro), sarcina trebuie întreruptă. În primele 8-12 luni postpartum fotocoagularea laser nu trebuie indicată, datorită posibilității ameliorării sau regresiei spontane a RD. Nefropatia diabetică
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
creatinină, eliminării urinare de albumină pe 24 ore sau a raportului albumină/creatinină urinară) trebuie făcută înainte de concepție și apoi la intervale regulate de timp de-a lungul sarcinii (lunar după majoritatea autorilor). Clearanceul la creatinină rămâne stabil (în cazul gravidelor diabetice cu clearance normal la debutul sarcinii), sau scade ușor în timpul sarcinii (cu o rată de 0,10-0,45 ml/min/lună), ceea ce contrastează cu ușoara creștere a clearanceului ce apare în sarcina necomplicată cu diabet (ca urmare a hiperfiltrării
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]
-
sarcinii), sau scade ușor în timpul sarcinii (cu o rată de 0,10-0,45 ml/min/lună), ceea ce contrastează cu ușoara creștere a clearanceului ce apare în sarcina necomplicată cu diabet (ca urmare a hiperfiltrării renale induse de hormonii specifici sarcinii). Gravidele fără nefropatie diabetică înaintea sarcinii pot prezenta o creștere ușoară a eliminării urinare de albumină peste valorile normale. La cele cu microalbuminurie (30-300 mg/24 h) la debutul sarcinii, aceasta se poate accentua tranzitoriu pe parcursul sarcinii, regresând apoi postpartum, în timp ce
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Carmina Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92220_a_92715]