5,864 matches
-
cerebral vascular și tulburări neuropsihice, deprimarea sistemului imun, activarea răspunsului inflamator sistemic al organismului ș76ț, cu apariția consecințelor acestuia ș77ț, tulburări de coagulare, insuficiență renală, disfuncție pulmonară etc.) și rezultatele favorabile ale primelor mari serii de bolnavi la care revascularizarea miocardică s-a realizat pe cord bătând (78, 79) au readus în atenție chirurgia coronariană fără utilizarea by-pass-ului cardiopulmonar (OFF-PUMP CABG). Aceasta a fost posibilă prin progresele semnificative ale tehnologiilor capabile să confere confort chirurgical și siguranță pacientului. Dezvoltarea tehnicilor invazive
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
realizat pe cord bătând (78, 79) au readus în atenție chirurgia coronariană fără utilizarea by-pass-ului cardiopulmonar (OFF-PUMP CABG). Aceasta a fost posibilă prin progresele semnificative ale tehnologiilor capabile să confere confort chirurgical și siguranță pacientului. Dezvoltarea tehnicilor invazive de revascularizare miocardică aparținând cardiologiei intervenționale, precum și creșterea vârstei medii a populației (80) fac ca bolnavii ce se prezintă în vederea intervenției chirurgicale să aibă o serie întreagă de afecțiuni asociate, care cresc semnificativ riscul operator în condițiile utilizării circulației extracorporeale. Recuperarea postoperatorie relativ
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
afecțiuni asociate, care cresc semnificativ riscul operator în condițiile utilizării circulației extracorporeale. Recuperarea postoperatorie relativ lungă este cauzată, în cele mai multe cazuri, nu atât de agresivitatea intervenției chirurgicale, cât de consecințele pe care by-pass-ul cardiopulmonar le are asupra organismului. Pentru ca revascularizarea miocardică pe cord bătând să fie încununată de succes trebuie înțeles faptul că aceasta este o metodă diferită față de cea clasică și nu doar o nouă tehnică. Strategia și tactica operatorie în chirurgia coronariană pe cord bătând By-pass-ul aortocoronarian pe cord
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
o nouă tehnică. Strategia și tactica operatorie în chirurgia coronariană pe cord bătând By-pass-ul aortocoronarian pe cord bătând necesită elaborarea unui plan al revascularizării diferit de cel folosit curent în metoda clasică. ̨ n cazul utilizării circulației extracorporeale, efectele ischemiei miocardice globale produse prin clamparea aortei sunt minimalizate prin tehnicile de protecție miocardică. Chirurgia coronariană pe cord bătând se confruntă însă cu ischemia regională în normotermie, modalitatea de evitare a efectelor adverse ale acesteia fiind limitarea ariei afectate. Din acest motiv
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
bătând By-pass-ul aortocoronarian pe cord bătând necesită elaborarea unui plan al revascularizării diferit de cel folosit curent în metoda clasică. ̨ n cazul utilizării circulației extracorporeale, efectele ischemiei miocardice globale produse prin clamparea aortei sunt minimalizate prin tehnicile de protecție miocardică. Chirurgia coronariană pe cord bătând se confruntă însă cu ischemia regională în normotermie, modalitatea de evitare a efectelor adverse ale acesteia fiind limitarea ariei afectate. Din acest motiv este esențială stabilirea unei strategii preoperatorii care să reducă la minim teritoriul
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
Chirurgia coronariană pe cord bătând se confruntă însă cu ischemia regională în normotermie, modalitatea de evitare a efectelor adverse ale acesteia fiind limitarea ariei afectate. Din acest motiv este esențială stabilirea unei strategii preoperatorii care să reducă la minim teritoriul miocardic afectat de fiecare episod ischemic. Este necesară o analiză minuțioasă a coronarografiei pentru a localiza cu precizie ramurile septale ale arterei descendente anterioare cu scopul de a preveni efectuarea unei arteriotomii la acest nivel. În acest mod se evită sângerarea
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
artere diagonale, cât și a arterei descendente anterioare, primul by-pass realizat va fi pe ramul diagonal. Apoi urmează de obicei abordul ramurilor arterei coronare drepte. În sfârșit, dar nu în ultimul rând, graftarea ramurilor marginale ale arterei circumflexe încheie revascularizarea miocardică pe cord bătând. Rolul anestezistului Succesul revascularizării miocardice pe cord bătând depinde în mare măsură de colaborarea eficientă dintre chirurg și anestezist. Spre deosebire de procedeul clasic, realizarea by-pass-ului aortocoronarian fără utilizarea circulației extracorporeale necesită din partea anestezistului o mare capacitate de anticipare
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
primul by-pass realizat va fi pe ramul diagonal. Apoi urmează de obicei abordul ramurilor arterei coronare drepte. În sfârșit, dar nu în ultimul rând, graftarea ramurilor marginale ale arterei circumflexe încheie revascularizarea miocardică pe cord bătând. Rolul anestezistului Succesul revascularizării miocardice pe cord bătând depinde în mare măsură de colaborarea eficientă dintre chirurg și anestezist. Spre deosebire de procedeul clasic, realizarea by-pass-ului aortocoronarian fără utilizarea circulației extracorporeale necesită din partea anestezistului o mare capacitate de anticipare și măsuri energice pentru menținerea stabilității hemodinamice și
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
și nici ale fracției de ejecție. ~n schimb apărea o scădere semnificativă a acestor parametri în cazul când nu se folosește șuntul intracoronarian, cu toate că în momentul reperfuziei valorile revin la punctul de plecare (83). Aceste date sugerează că menținerea perfuziei miocardice cu ajutorul șuntului previne deteriorarea chiar și numai tranzitorie a funcției ventriculare. Importanța acestui fapt crește însă considerabil la pacienții cu angină instabilă, funcție ventriculară alterată sau atunci când se anticipează un timp mai lung necesar efectuării anastomozei. Blocul atrioventricular sau asistola
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
vizualizare a câmpului operator. Îndepărtarea sângelui ce inundă anastomoza se realizează prin ocluzia arterei coronare, cu ajutorul unor dispozitive de spălare (87), a șunturilor intracoronariene (88) sau a unei canule pentru perfuzie distală (89). În cazul folosirii circulației extracorporeale pentru revascularizarea miocardică, vizualizarea adecvată în timpul efectuării anastomozei se realizează prin clamparea aortei, ceea ce oprește curgerea sângelui prin arterele coronare. În chirurgia coronariană pe cord bătând se realizează ocluzia secvențială a arterelor ce urmează a fi graftate. În general, este necesară doar ocluzia
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
oferă pe termen mediu și lung înțelegem de ce chirurgia coronariană pe cord bătând poate reprezenta modalitatea optimă de tratament a bolii cardiace ischemice pentru o anumită categorie de bolnavi. Chirurgia coronariană miniinvazivă (MIDCAB) Dezvoltarea tehnicilor de cardiologie invazivă în revascularizarea miocardică a redus fără îndoială semnificativ numărul bolnavilor cu leziuni uni- și bicoronariene care se adresează serviciilor de chirurgie cardiacă. Cu toate acestea s-a constatat că patența arterei mamare interne anastomozată pe LAD (10-15 ani) depășește în multe cazuri intervalul
Risc și beneficiu în revascularizarea chirurgicală a miocardului by Grigore Tinică, Eugen Săndică () [Corola-publishinghouse/Science/92061_a_92556]
-
o expresie discretă („low grade inflamation”) (43, 99, 115, 209), care însă printr-o activitate de lungă durată (ani, zeci de ani), poate conduce la dezastre anatomice care stau în spatele „complicațiilor finale ale diabetului zaharat”: insuficientă renală cronică, orbirea, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, „piciorul diabetic” (adeseori amputat), steato-hepatita dismetabolică sau dermatopatia diabetica, pentru a enumeră numai principalele complicații cronice diabetice. Teoria inflamatorie a complicațiilor cronice diabetice a decurs din constatarea că reacția organismului la cele mai variate tipuri de stress
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
care au paletă de expresie infinită. Această explică de ce uneori complicațiile cronice pot lipsi aproape în totalitate sau dimpotrivă, pot îmbracă cele mai severe forme care stau la baza stadiilor finale ale complicațiilor diabetice cronice precum: orbirea, insuficientă renală, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, amputația sau neuropatia diabetica invalidantă. Factorii de creștere acționează prin receptorii specifici, care se constituie în mai multe clase și subclase complicând înțelegerea acțiunii lor. Interesant de notat că greutatea moleculară a receptorilor factorilor de creștere este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
important pentru accidentele coronariene și accidentele vasculare cerebrale îndeosebi la bolnavii cu hipertensiune arterială și hipercolesterolemie. La un colesterol total de pește 240mg/dl, tensiune arterială sistolica mai mare de 140mmHg și fibrinogenemie de pește 350mg/dl, riscul de infarct miocardic crește de 12 ori (2). Creșterea concentrației fibrinogenului în infarctul miocardic acut și în accidentul vascular cerebral a fost observată în unele studii prospective precum Northwick Park Heart, Gothenburg și PROCAM. În studiul PROCAM, urmărirea a 2116 bărbați a arătat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
cu hipertensiune arterială și hipercolesterolemie. La un colesterol total de pește 240mg/dl, tensiune arterială sistolica mai mare de 140mmHg și fibrinogenemie de pește 350mg/dl, riscul de infarct miocardic crește de 12 ori (2). Creșterea concentrației fibrinogenului în infarctul miocardic acut și în accidentul vascular cerebral a fost observată în unele studii prospective precum Northwick Park Heart, Gothenburg și PROCAM. În studiul PROCAM, urmărirea a 2116 bărbați a arătat că nivelurile de fibrinogen au fost mai mari (288mg/dl) la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Aura Lazăr () [Corola-publishinghouse/Science/92266_a_92761]
-
sunt primele care se instalează. În schimb, anomaliilor nervilor simpatici sunt rareori identificate în absența semnelor de neuropatie somatică. 2.1.4. Microangiopatia coronariană la diabetici Este bine cunoscut faptul că pacienții diabetici pot prezenta semne și simptome de ischemie miocardică mai severă decât non-diabeticii cu același grad de afectare a coronarelor epicardice. Acest fapt se datorează, probabil, anomaliilor de la nivelul microcirculației coronariene (microangiopatiei diabetice). (10) Microcirculația coronariană suferă atât modificări funcționale, cât și modificări anatomice, structurale, care sunt similare cu
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
cetonici; - scăderii extracției glucozei de către miocard datorită diminuării activității sistemului de transport transmembranar dependent de insulină al glucozei; - anomaliilor de oxidare a glucozei și lactatului secundare scăderii activității sistemului piruvat dehidrogenazei mitocondriale. Toate aceste modificări se produc în absența ischemiei miocardice (10) iar legătura dintre ele și disfuncția endotelială nu este precizată încă (22). Prezența ischemiei moderate accentuează anomaliile metabolismului energetic în sensul creșterii glicolizei anaerobe și oxidării acizilor grași liberi și reducerii oxidării piruvatului. Ischemia brutală și severă determină epuizarea
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
endotelială nu este precizată încă (22). Prezența ischemiei moderate accentuează anomaliile metabolismului energetic în sensul creșterii glicolizei anaerobe și oxidării acizilor grași liberi și reducerii oxidării piruvatului. Ischemia brutală și severă determină epuizarea rapidă a rezervelor de ATP și glicogen miocardic, acumularea lactatului și ionilor de hidrogen și a diverșilor metaboliți toxici ceea ce conduce la scăderea pH-ului intracelular, tulburări severe de contractilitate și, în condițiile persistenței, necroză celulară (10). Reperfuzia reduce concentrațiile miocardice ale lactatului, dar crește efluxul de ioni
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
rapidă a rezervelor de ATP și glicogen miocardic, acumularea lactatului și ionilor de hidrogen și a diverșilor metaboliți toxici ceea ce conduce la scăderea pH-ului intracelular, tulburări severe de contractilitate și, în condițiile persistenței, necroză celulară (10). Reperfuzia reduce concentrațiile miocardice ale lactatului, dar crește efluxul de ioni de hidrogen și influxul de ioni de sodiu, ceea ce accentuează consecutiv schimbul calciu-sodiu și determină creșterea intracelulară a calciului, mecanism ce ar putea constitui un trigger pentru apoptoză. Anomaliile reologice și de coagulabilitate
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
3. Alte complicații cronice ale diabetului zaharat 2.3.1. Cardiomiopatia diabetică Insuficiența cardiacă la pacientul diabetic are drept cauze ateroscleroza coronariană (macroangiopatia diabetică), hipertensiunea arterială (la peste o treime din cazuri) și, nu în ultimul rând, o afectare specifică miocardică, așa-numita cardiomiopatie diabetică. Studiul populațional de la Framingham atestă mortalitatea crescută la pacienții diabetici prin insuficiență cardiacă congestivă, riscul fiind crescut de aproximativ 5,2 ori la femei și 2,4 ori la bărbați. După excluderea afectării coronariene sau valvulare
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
5,2 ori la femei și 2,4 ori la bărbați. După excluderea afectării coronariene sau valvulare, riscul a crescut de 3,8 ori la bărbați și 6,8 ori la femeile diabetice (10). Conceptul de cardiomiopatie diabetică cuprinde afectarea miocardică difuză, în absența leziunilor coronariene, microangiopatiei sau hipertensiunii arteriale. În practică însă, coexistența cu o boală ischemică coronară, în special prin afectare microvasculară, este frecvent întâlnită (10). Patogenia cardiomiopatiei diabetice este încă puțin cunoscută. Studiile experimentale au identificat mai multe
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
mai multe modificări celulare care sunt redate în Tab.9. Se pare că o importanță foarte mare o au defectele în transportul transmembranar al calciului și ale metabolismului acizilor grași, care s-a dovedit că determină hipertrofie miocitară și fibroză miocardică (22). Există studii care consideră importantă pentru patogenia cardiomiopatiei diabetice și contribuția unor factori reologici prezenți în diabet, cum sunt: creșterea proteinelor plasmatice și creșterea vâscozității sanguine, creșterea agregării plachetare, factori miocitari (depozitarea de glicoproteine în interstițiul miocardic cu scăderea
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
și fibroză miocardică (22). Există studii care consideră importantă pentru patogenia cardiomiopatiei diabetice și contribuția unor factori reologici prezenți în diabet, cum sunt: creșterea proteinelor plasmatice și creșterea vâscozității sanguine, creșterea agregării plachetare, factori miocitari (depozitarea de glicoproteine în interstițiul miocardic cu scăderea complianței miocardice, glicozilarea mioglobinei). 2.3.2. Complicațiile cronice cutanate în diabet Afectarea cutanată în diabetul zaharat este diversă. Unele leziuni cutanate sunt relativ specifice pentru diabet, în timp ce altele se corelează cu complicațiile cronice ale bolii. De asemenea
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
Există studii care consideră importantă pentru patogenia cardiomiopatiei diabetice și contribuția unor factori reologici prezenți în diabet, cum sunt: creșterea proteinelor plasmatice și creșterea vâscozității sanguine, creșterea agregării plachetare, factori miocitari (depozitarea de glicoproteine în interstițiul miocardic cu scăderea complianței miocardice, glicozilarea mioglobinei). 2.3.2. Complicațiile cronice cutanate în diabet Afectarea cutanată în diabetul zaharat este diversă. Unele leziuni cutanate sunt relativ specifice pentru diabet, în timp ce altele se corelează cu complicațiile cronice ale bolii. De asemenea, anumite antidiabetice pot avea
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92234_a_92729]
-
și tensiunea arterială atât sistolică, cât și diastolică (fig.2). Semnificația fiziopatologică a acestei relații este discutată în capitolul „Sindromul insulinorezistenței”. 7.1.2. Cardiopatia ischemică Studii numeroase efectuate începând din anii 60 au certificat o prevalență crescută a infarctului miocardic, anginei pectorale și morții subite la persoanele obeze, dependentă de sex, vârstă și tipul de obezitate (24, 42, 55, 65). Studiul Framingham a arătat o relație lineară între mortalitatea cardiovasculară și excesul ponderal, acesta din urmă fiind un factor de
Tratat de diabet Paulescu by Cornelia Pencea, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92256_a_92751]