3,585 matches
-
determinat angiografic. Datele unui studiu multiinstituțional asupra evaluării RC au confirmat limitele utilizării izolate a gradului stenozării luminale în determinarea semnificației stenozelor coronare moderate și sprijină potențialul revascularizării miocardice prin procedee de by-pass și angioplastie și la această categorie de stenoze. Toate vasele coronare cu stenoze severe („high grade” ≥70%) au avut rezerva coronară mai scăzută decît vasele coronare normale. A fost constatată, de asemenea, o variabilitate considerabilă la vasele cu stenoze moderate. După BAC sau angioplastie, vasele coronare au prezentat
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
multiinstituțional asupra evaluării RC au confirmat limitele utilizării izolate a gradului stenozării luminale în determinarea semnificației stenozelor coronare moderate și sprijină potențialul revascularizării miocardice prin procedee de by-pass și angioplastie și la această categorie de stenoze. Toate vasele coronare cu stenoze severe („high grade” ≥70%) au avut rezerva coronară mai scăzută decît vasele coronare normale. A fost constatată, de asemenea, o variabilitate considerabilă la vasele cu stenoze moderate. După BAC sau angioplastie, vasele coronare au prezentat valori intermediare de RC. Măsurarea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de by-pass și angioplastie și la această categorie de stenoze. Toate vasele coronare cu stenoze severe („high grade” ≥70%) au avut rezerva coronară mai scăzută decît vasele coronare normale. A fost constatată, de asemenea, o variabilitate considerabilă la vasele cu stenoze moderate. După BAC sau angioplastie, vasele coronare au prezentat valori intermediare de RC. Măsurarea intraoperatorie a RC după BAC a fost constatată ca subnormală, deși la examinări ulterioare de control valorile au fost normale. Date curente sugerează că atât BAC
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
normale. Date curente sugerează că atât BAC cât și angioplastia îmbunătățesc RC la limitele inferioare ale normalului [9]. Pentru definirea semnificațiilor fiziologice a leziunilor obstructive coronare utilizarea oricărui parametru izolat este inadecvată. Inexactitățile în interpretarea angiografică și considerații teoretice (gradul stenozei nu este un index adecvat semnificației stenozelor coronare) își au explicația în ateroscleroza coronară difuză nedecelată. Un element fundamental acceptat în determinarea gradului stenozei (%) este că segmentul vascular în amonte sau în aval față de stenoza dominantă este normal. Dovezi că
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cât și angioplastia îmbunătățesc RC la limitele inferioare ale normalului [9]. Pentru definirea semnificațiilor fiziologice a leziunilor obstructive coronare utilizarea oricărui parametru izolat este inadecvată. Inexactitățile în interpretarea angiografică și considerații teoretice (gradul stenozei nu este un index adecvat semnificației stenozelor coronare) își au explicația în ateroscleroza coronară difuză nedecelată. Un element fundamental acceptat în determinarea gradului stenozei (%) este că segmentul vascular în amonte sau în aval față de stenoza dominantă este normal. Dovezi că aterosleroza coronară difuză neevidențiată angiografic este prezentă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
obstructive coronare utilizarea oricărui parametru izolat este inadecvată. Inexactitățile în interpretarea angiografică și considerații teoretice (gradul stenozei nu este un index adecvat semnificației stenozelor coronare) își au explicația în ateroscleroza coronară difuză nedecelată. Un element fundamental acceptat în determinarea gradului stenozei (%) este că segmentul vascular în amonte sau în aval față de stenoza dominantă este normal. Dovezi că aterosleroza coronară difuză neevidențiată angiografic este prezentă la bolnavi cu leziuni coronare și că este destul de variabilă sunt furnizate de observații patologice ale vaselor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
angiografică și considerații teoretice (gradul stenozei nu este un index adecvat semnificației stenozelor coronare) își au explicația în ateroscleroza coronară difuză nedecelată. Un element fundamental acceptat în determinarea gradului stenozei (%) este că segmentul vascular în amonte sau în aval față de stenoza dominantă este normal. Dovezi că aterosleroza coronară difuză neevidențiată angiografic este prezentă la bolnavi cu leziuni coronare și că este destul de variabilă sunt furnizate de observații patologice ale vaselor coronare, de angiografia coronară cantitativă și ecocardiografia de înaltă frecvență intraoperatorie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de ateroscleroza difuză sau de mulți alți factori ce pot influența dimensiunile (tip de ramificare, vârstă, sex, dimensiuni cardiace etc.). Dacă ateroscleroza coronară difuză este responsabilă de imposibilitatea de a prevedea semnificația fiziologică a leziunilor coronare, prin determinări ale gradului stenozei, atunci se poate prezice că aria de secțiune a leziunii ar fi un indicator mai fidel al RC decât gradul stenozei. Totuși nici un parametru utilizat izolat nu este adecvat [8]. Mai recent ecografia coronară intraluminală (IVUS) furnizează date morfologice importante
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ateroscleroza coronară difuză este responsabilă de imposibilitatea de a prevedea semnificația fiziologică a leziunilor coronare, prin determinări ale gradului stenozei, atunci se poate prezice că aria de secțiune a leziunii ar fi un indicator mai fidel al RC decât gradul stenozei. Totuși nici un parametru utilizat izolat nu este adecvat [8]. Mai recent ecografia coronară intraluminală (IVUS) furnizează date morfologice importante asupra peretelui vasului, dar nu este încă o metodă de rutină. Costul ridicat al cateterului IVUS împiedecă utilizarea mai largă, dar
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cateterului IVUS împiedecă utilizarea mai largă, dar cu toate acestea tehnica IVUS este indispensabilă în diagnosticarea vasculopatiei coronare la cordul transplantat. DESCRIEREA CANTITATIVĂ A ANGIOGRAFIEI CORONARE [10] În evaluarea angiografiei coronare descrierea calitativă a afectării coronariene nu numai a % de stenoză poate ameliora rezultatele. Au fost descrise 2778 coronaro-angiografii efectuate într-un an în termeni calitativi (în cuvinte) și semicantitativ (cu numere) evidențiind 10 tipuri de afectare coronariană visibilă angiografic. Datele au fost oferite medicului care a trimis pacientului, cu un
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
calculează mai mulți parametri: diametrul minim al lumenului, % de stenozare a diametrului, % de stenoză etc. Redăm mai jos după Widimski [10] schematizarea leziunilor descrise și frecvența lor. SISTEM DE GRADARE A PERFUZIEI MIOCARDICE PENTRU ARTERIOGRAFIA CORONARĂ [6,7] Corelațiile gradului stenozei cu aria miocardică perfuzată de fiecare ramură coronară și funcția ventriculară stângă sunt de importanță pentru indicația opțiunii terapeutice chirurgicale, efectuarea operației și rezultatele postoperatorii. În scopul cuantificării, gradul severității obstrucției arteriale este raportat la valoarea miocardică a unei ramuri
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
rezultatele postoperatorii. În scopul cuantificării, gradul severității obstrucției arteriale este raportat la valoarea miocardică a unei ramuri particulare. Scorul - gradul total pentru fiecare bolnav - este înregistrat. O diagramă a arborelui coronar al fiecărui bolnav este desenată pe un șablon pretipărit ; stenozele sînt indicate prin semnul „X”, iar gradul stenozei prin numărul adiacent. Sistemul de gradare a perfuziei miocardice vizualizează inima dinspre apex, peretele liber al VS fiind aplatizat într-un semicerc astfel încât perimetrul curbat reprezintă șanțul atrio-ventricular, în timp ce septul este desenat
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
arteriale este raportat la valoarea miocardică a unei ramuri particulare. Scorul - gradul total pentru fiecare bolnav - este înregistrat. O diagramă a arborelui coronar al fiecărui bolnav este desenată pe un șablon pretipărit ; stenozele sînt indicate prin semnul „X”, iar gradul stenozei prin numărul adiacent. Sistemul de gradare a perfuziei miocardice vizualizează inima dinspre apex, peretele liber al VS fiind aplatizat într-un semicerc astfel încât perimetrul curbat reprezintă șanțul atrio-ventricular, în timp ce septul este desenat central. Peretele liber al VS este divizat în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ariei (67% în diametru) este considerată severă. Unii clinicieni au considerat numai acele leziuni cu o diminuare de diametru de 70% sau mai mult (peste 90% scădere a ariei pe secțiune) ca fiind semnificative. Principalul obiectiv de tratament în cazul stenozelor coronariene având la bază procesul de aterogeneză este creșterea fluxului sanguin pentru satisfacerea cererii de oxigen a miocardului. Acesta se realizează prin intervenții de revascularizare a miocardului. Cardiologia intervențională, prin procedeele moderne dezvoltate în ultimele decenii și chirurgia coronariană directă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
probleme există un consens justificat de o bogată experiență, dar există și probleme încă insuficient clarificate. Indicațiile în chirurgia coronariană se bazează pe criterii: - clinice (severitatea simptomelor), - angiografice (anatomia coronarelor) - hemodinamice (funcția ventriculară stângă). Candidatul ideal [24] este coronarian: - cu stenoze severe a mai multor artere coronare epicardice, - cu dovezi evidente că ischemia miocardică este cauza disconfortului toracic, - are simptome invalidante sau care produc tulburări neinfluențate de terapia medicală, - vârstă sub 70 de ani - absența unor boli asociate semnificative, - pacientul dorește
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
proximale, trebuie să conducă la o intervenție chirurgicală neîntârziată, oricare ar fi severitatea anginei și funcția VS. Operația influențează indiscutabil supraviețuirea îndelungată a acestui grup de bolnavi. BAC este indicat, de asemenea, dacă este prezentă o leziune extensivă trivasculară cu stenoză proximală importantă de ADA sau de trunchi coronar stâng cu peste 50% stenoză. Dacă leziunea trivasculară, fără stenoză ADA proximală, este prezentă și funcția VS este bună (FE≥0,50), se recomandă terapie medicală inițială cu reevaluare periodică. Când, în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
anginei și funcția VS. Operația influențează indiscutabil supraviețuirea îndelungată a acestui grup de bolnavi. BAC este indicat, de asemenea, dacă este prezentă o leziune extensivă trivasculară cu stenoză proximală importantă de ADA sau de trunchi coronar stâng cu peste 50% stenoză. Dacă leziunea trivasculară, fără stenoză ADA proximală, este prezentă și funcția VS este bună (FE≥0,50), se recomandă terapie medicală inițială cu reevaluare periodică. Când, în situația de mai sus, funcția VS apare afectată, tratamentul inițial indicat este BAC
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
influențează indiscutabil supraviețuirea îndelungată a acestui grup de bolnavi. BAC este indicat, de asemenea, dacă este prezentă o leziune extensivă trivasculară cu stenoză proximală importantă de ADA sau de trunchi coronar stâng cu peste 50% stenoză. Dacă leziunea trivasculară, fără stenoză ADA proximală, este prezentă și funcția VS este bună (FE≥0,50), se recomandă terapie medicală inițială cu reevaluare periodică. Când, în situația de mai sus, funcția VS apare afectată, tratamentul inițial indicat este BAC. Operația poate fi indicată și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
tratată medical intensiv sau indicată pentru PTCA (angioplastie transluminală coronară percutană). Eficiența acestui procedeu în obținerea unor îmbunătățiri precoce sau intermediare (1-2 ani) a fost demonstrată la mulți bolnavi (50%) și este unanim acceptată. O excepție constituie leziunea bivasculară cu stenoză ADA severă proximală, care are indicație de operație. Dacă funcția VS este afectată, indicația de BAC este, în general, considerată prezentă în leziunea bivasculară. În toate discuțiile curente ale indicațiilor BAC beneficiul potențial și avantajele care se pot obține prin
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
candidați la operație. Cu toate acestea, unele studii randomizate sugerează că tratamentul chirurgical poate prelungi viața în două circumstanțe: - la bolnavii la care funcția miocardică este moderat afectată (FE 30-50%), mai ales dacă ADA face parte din vasele lezate; - în stenozele foarte severe ale segmentului proximal preseptal și prediagonal al ADA care irigă un teritoriu cu motilitate păstrată, în special în absența unei circulații colaterale bine dezvoltate provenind de la alte trunchiuri coronare. Indicații de reoperație Reapariția anginei păstrează aceleași criterii clinice
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
arie de miocard viabil, - nu au ischemie demonstrabilă prin mijloace neinvazive, nu trebuie indicat BAC. De asemenea BAC nu trebuie indicat la pacienți cu leziuni de 50-60% (excepție LMS) insuficient de severe și ischemie nedemonstrată prin teste neinvazive sau pentru stenoze <50%. - Pacienți cu angină instabilă/NSTEMI: angina instabilă este cel mai bine tratată inițial prin tratament medical intens cu excepția indicațiilor de BAC, - Pacienți cu IM acut: reperfuzia primară sub 72 de ore după debutul unui IM cu implicare de segment
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
indicat, dacă nu există dovezi de ischemie sau dacă angioplastia a fost abandonată din cauza anatomiei vasului cu leziune. Absența fenomenului de reflow după angioplastie nu este o indicație de BAC. În anii din urmă au apărut indicații chirurgicale după apariția stenozelor în stent aplicat după angioplastie coronariană. La un interval după aceste proceduri de cardiologie intervențională pot reapare simptome de suferință coronariană care impun reexplorare și stabilirea indicațiie chirurgicale. O observație de verificat este apariția preoce a ocluziei by-pass-urilor venoase la
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
după angioplastie coronariană. La un interval după aceste proceduri de cardiologie intervențională pot reapare simptome de suferință coronariană care impun reexplorare și stabilirea indicațiie chirurgicale. O observație de verificat este apariția preoce a ocluziei by-pass-urilor venoase la pacienții care dezvoltă stenoză în stent (sindrom inflamator sistemic ?). - Vase distale de dimensiuni mici: este o decizie subiectivă, dar așa cum s-a arătat mai sus, la majoritatea cazurilor este posibil a efectua un by-pass, dacă aceasta este important pentru economia de ansamblu a miocardului
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
crescut susceptibilitatea regiunii subendocardice la leziune ischemică în timpul by-pass-ului cardio-pulmonar. Pe lângă particularitățile structurale ale circulației coronare din această zonă, între acești factori se află: fibrilația ventriculară, hipertrofie VS, distensia VS, presiune mai redusă de perfuzie și în special prezența unor stenoze coronariene epicardice critice. Fibrilația ventriculară în normotermie consumă de 2 ori mai mult oxigen decât inima în stare de contracție. Deși consumul de oxigen al inimii în fibrilație ventriculară la 28°C, continuă să-l depășească pe cel al inimii
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ventriculară are efecte nocive asupra miocardului [16]. Hipotermia locală și generală au fost considerate unele din principalele modalități de protecție a miocardului în timpul stopului ischemic, prin reducerea necesităților miocardice de oxigen. Temperatura optimă necesară este controversată. În chirurgia coronariană prezența stenozelor sau obstrucțiilor complică distribuirea uniformă a temperaturii miocardice existînd variații de mai multe grade Celsius [16]. Efectul benefic al hipotermiei este mărit de utilizarea soluției cardioplegice la + 4°C care realizează o eficientă răcire „internă”, pe lângă hipotermia locală externă. Ionul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]