3,744 matches
-
altor autori [Loerincz et al., 1999; Cupisti et al., 1999]. Totuși, unii investigatori [Gussak et al., 1999; Coumel et al., 1998] consideră că Q-T luat ca un index clinic al repolarizării ventriculare nu reflectă la adevărata dimensiune neomogenitatea repolarizării ventriculare; prin aceasta, valoarea prognostică a dispersiei Q-Tc ca marker independent al instabilității electrice ar fi limitată. Mai mult, dificultățile tehnice în măsurarea corectă a Q-T ar putea fi o cauză a rezultatelor contradictorii privind valoarea prognostică a acestor parametri
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
et al., 2002] au efectuat un studiu la 68 de dializați non-diabetici clinic stabili, relativ tineri (medie de vârstă 40 de ani), cu test electrocardiografic de efort negativ pentru ischemie și tulburări de ritm și fără semne ECG de hipertrofie ventriculară stângă. Au fost analizate intervalele Q-Tc imediat pre- și postdialitic, precum și dispersia Q-Tc în aceleași condiții. Q-Tc a crescut semnificativ postdialitic de la 421 la 434 ms; un interval Q-Tc prelungit (peste 440 ms) s-a înregistrat la 34% dintre subiecți
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
factorilor de risc cardiovascular încă din stadiile predialitice și cu atât mai mult o dată cu inițierea dializei. Mecanismele creșterii dispersiei Q-Tc la pacienții hemodializați sunt complexe. Aritmogenicitatea alungirii Q-T depinde de tonusul sistemului nervos vegetativ, de anomaliile structurale și metabolice ventriculare, de diferențele regionale în ceea ce privește stresul mecanic asupra peretelui ventricular și de hipertrofia miocardiocitelor (pentru o discuție aprofundată, vezi review-ul lui Meier et al., 2001). La nivel microscopic, dincolo de hipertrofia miocardiocitelor, HVS se caracterizează prin creșterea cantității de colagen din cadrul matricei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cu atât mai mult o dată cu inițierea dializei. Mecanismele creșterii dispersiei Q-Tc la pacienții hemodializați sunt complexe. Aritmogenicitatea alungirii Q-T depinde de tonusul sistemului nervos vegetativ, de anomaliile structurale și metabolice ventriculare, de diferențele regionale în ceea ce privește stresul mecanic asupra peretelui ventricular și de hipertrofia miocardiocitelor (pentru o discuție aprofundată, vezi review-ul lui Meier et al., 2001). La nivel microscopic, dincolo de hipertrofia miocardiocitelor, HVS se caracterizează prin creșterea cantității de colagen din cadrul matricei interstițiale. Hipertrofia celulelor musculare miocardice determină o alungire a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
celulelor musculare miocardice determină o alungire a duratei potențialelor de acțiune, iar fibroza interstițială determină reducerea amplitudinii potențialelor de acțiune sau chiar tăcere electrică [Weber et al., 1993]. Aceste mecanisme sunt responsabile în ultimă instanță de variabilitatea crescută a repolarizării ventriculare, iar neomogenitatea 355AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL acestor fenomene poate determina circuite de reintrare și declanșarea aritmiilor ventriculare. La fel ca în cazul pacienților non-renali cu insuficiență cardiacă, fibroza miocardică (la pacientul uremic favorizată și de hiperparatiroidism), dar și calcificările
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de acțiune sau chiar tăcere electrică [Weber et al., 1993]. Aceste mecanisme sunt responsabile în ultimă instanță de variabilitatea crescută a repolarizării ventriculare, iar neomogenitatea 355AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL acestor fenomene poate determina circuite de reintrare și declanșarea aritmiilor ventriculare. La fel ca în cazul pacienților non-renali cu insuficiență cardiacă, fibroza miocardică (la pacientul uremic favorizată și de hiperparatiroidism), dar și calcificările miocardice pot influența omogenitatea procesului de repolarizare; aceasta poate explica dispersia crescută a Q-T la subiecții hemodializați
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
dispersia crescută a Q-T la subiecții hemodializați [Ritz et al., 1990]. Determinarea potențialelor electrice tardive prin signal-averaged ECG (SAECG) Determinarea potențialelor electrice tardive (PET) prin SAECG reprezintă o altă tehnică de identificare a pacienților cu risc crescut de aritmii ventriculare, putând fi utilizată pentru identificarea acelor pacienți dializați cu risc crescut de moarte subită. Repoductibilitatea excelentă a acestei tehnici la subiecții sănătoși, precum și la pacienții cu diverse boli cardiovasculare a fost demonstrată pe larg [Roithinger et al., 1992]. Prezența zonelor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
la pacienții cu diverse boli cardiovasculare a fost demonstrată pe larg [Roithinger et al., 1992]. Prezența zonelor de conducere întârziată a impulsului electric într-un țesut miocardic compus din zone neomogene de mușchi viabil reprezintă o condiție a aparției tahicardiei ventriculare susținute prin mecanism de reintrare. SAECG utilizează tehnici de amplificare a poten]ialelor ventriculare tardive de amplitudine joasă. Programul computerului înregistrează și calculează momentul apariției și sfârșitul complexului QRS, durata QRS (normal sub 114 ms), durata semnalului de mică amplitudine
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
1992]. Prezența zonelor de conducere întârziată a impulsului electric într-un țesut miocardic compus din zone neomogene de mușchi viabil reprezintă o condiție a aparției tahicardiei ventriculare susținute prin mecanism de reintrare. SAECG utilizează tehnici de amplificare a poten]ialelor ventriculare tardive de amplitudine joasă. Programul computerului înregistrează și calculează momentul apariției și sfârșitul complexului QRS, durata QRS (normal sub 114 ms), durata semnalului de mică amplitudine pe segmentul terminal al vectorului QRS (normal sub 38 ms, la o amplitudine mai
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
durata semnalului de mică amplitudine pe segmentul terminal al vectorului QRS (normal sub 38 ms, la o amplitudine mai mică de 40 mV), voltajul mediu al ultimelor 40 ms ale QRS (normal peste 20 mV). Tehnica SAECG, prin detectarea potențialelor ventriculare tardive (PVT), s-a dovedit utilă în identificarea subiecților cu diverse afecțiuni cardiace și cu tendință la aritmii prin mecanism de reintrare și tahicardii ventriculare susținute, respectiv cu risc de stop cardiorespirator. Prevalența PVT în populația generală este de circa
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
al ultimelor 40 ms ale QRS (normal peste 20 mV). Tehnica SAECG, prin detectarea potențialelor ventriculare tardive (PVT), s-a dovedit utilă în identificarea subiecților cu diverse afecțiuni cardiace și cu tendință la aritmii prin mecanism de reintrare și tahicardii ventriculare susținute, respectiv cu risc de stop cardiorespirator. Prevalența PVT în populația generală este de circa 5%. La pacienții dializați, Morales et al. [1998] au evidențiat PVT la 25% dintre pacienți imediat înaintea dializei, iar Girgis et al. [1999] au raportat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
1999] au raportat o incidență de 14%. Anomalii ale parametrilor SAECG se constată la 47% dintre pacienți imediat după ședința de hemodializă [Meier et al., 1999]. Se consideră că prezența potențialelor tardive ar reflecta substratul structural miocardic responsabil pentru aritmiile ventriculare prin mecanism de reintrare. Apariția PVT ar depinde însă și de prezența unor factori dinamici care interacționează cu substratul anatomic anormal [Cripps et al., 1990]. Prezența potențialelor ventriculare tardive se corelează pozitiv cu HVS, prezența HTA, fracția de ejecție ventriculară
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
că prezența potențialelor tardive ar reflecta substratul structural miocardic responsabil pentru aritmiile ventriculare prin mecanism de reintrare. Apariția PVT ar depinde însă și de prezența unor factori dinamici care interacționează cu substratul anatomic anormal [Cripps et al., 1990]. Prezența potențialelor ventriculare tardive se corelează pozitiv cu HVS, prezența HTA, fracția de ejecție ventriculară redusă și cu prezența cardiopatiei ischemice subclinice la pacienții hemodializați [Meier et al., 1999]. Deși rolul SAECG în prezicerea riscului de aritmii maligne și moarte subită nu a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ventriculare prin mecanism de reintrare. Apariția PVT ar depinde însă și de prezența unor factori dinamici care interacționează cu substratul anatomic anormal [Cripps et al., 1990]. Prezența potențialelor ventriculare tardive se corelează pozitiv cu HVS, prezența HTA, fracția de ejecție ventriculară redusă și cu prezența cardiopatiei ischemice subclinice la pacienții hemodializați [Meier et al., 1999]. Deși rolul SAECG în prezicerea riscului de aritmii maligne și moarte subită nu a fost demonstrat decât la pacienții non-renali cu aceleași anomalii clinice [Keeling et
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cronică prezentând modificări patologice similare. Cordul patologic (prin hipertrofie, ischemie, dilatare) este vulnerabil la declanșarea mecanismelor de reintrare și deci a tahiaritmiilor maligne sub acțiunea unor stimuli (tulburări electrolitice, acidoză, diverse medicamente) chiar la un prag relativ redus. Astfel, extrasistole ventriculare care la subiecții sănătoși nu au semnificație clinică pot declanșa la subiecții cu un cord patologic (iar marea majoritate a uremicilor fac parte din această categorie) o tahicardie ventriculară susținută, care de regulă degenerează în fibrilație ventriculară și deci moarte
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
acidoză, diverse medicamente) chiar la un prag relativ redus. Astfel, extrasistole ventriculare care la subiecții sănătoși nu au semnificație clinică pot declanșa la subiecții cu un cord patologic (iar marea majoritate a uremicilor fac parte din această categorie) o tahicardie ventriculară susținută, care de regulă degenerează în fibrilație ventriculară și deci moarte subită. Un studiu larg pentru a determina factorii de care depind anomaliile constatate prin SAECG la populația renală stabilă a fost efectuat de către autori [Covic et al., 2000]; au
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
redus. Astfel, extrasistole ventriculare care la subiecții sănătoși nu au semnificație clinică pot declanșa la subiecții cu un cord patologic (iar marea majoritate a uremicilor fac parte din această categorie) o tahicardie ventriculară susținută, care de regulă degenerează în fibrilație ventriculară și deci moarte subită. Un studiu larg pentru a determina factorii de care depind anomaliile constatate prin SAECG la populația renală stabilă a fost efectuat de către autori [Covic et al., 2000]; au fost comparați 51 de subiecți renali (cu vârsta
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
fost diametrul venei cave inferioare, sugerând rolul de pivot al hipervolemiei în geneza anomaliilor electrice la subiecții hemodializați. Pacienții hemodializați cu PVT sunt mai vârstnici și prezintă disautonomie vegetativă mai exprimată. în ansamblu, la pacienții renali (dializați și transplantați), potențialele ventriculare tardive au fost mai frecvente la bărbați, la vârstnici și la cei cu boală ischemică coronariană cunoscută. Aritmiile maligne și moartea subită sunt evenimente cardiovasculare relativ frecvente la pacientul renal. Aceste cauze importante de deces la subiecții cu uremie cronică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cei cu boală ischemică coronariană cunoscută. Aritmiile maligne și moartea subită sunt evenimente cardiovasculare relativ frecvente la pacientul renal. Aceste cauze importante de deces la subiecții cu uremie cronică au ca substrat anomalii morfologice și funcționale importante și frecvente (hipertrofia ventriculară, fibroza miocardică, hipervolemia cronică, ischemia miocardică, tulburările hidrolectrolitice etc.). Studierea alungirii intervalului Q-T, a dispersiei Q-T, precum și a potențialelor ventriculare tardive poate oferi informații deosebit de utile asupra riscului de aritmii maligne și de moarte subită la pacientul renal
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de deces la subiecții cu uremie cronică au ca substrat anomalii morfologice și funcționale importante și frecvente (hipertrofia ventriculară, fibroza miocardică, hipervolemia cronică, ischemia miocardică, tulburările hidrolectrolitice etc.). Studierea alungirii intervalului Q-T, a dispersiei Q-T, precum și a potențialelor ventriculare tardive poate oferi informații deosebit de utile asupra riscului de aritmii maligne și de moarte subită la pacientul renal, în special cu boală cardiacă manifestă. Aceste tulburări electrofiziologice pot fi implementate relativ facil în practica clinică, mai ales în centrele medicale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Tratarea intensivă și mai ales profilaxia factorilor contributorii ai aritmiilor maligne pot reduce semnificativ rata morților subite în populația dializată. Consecințele clinice ale aritmiilor cardiace la pacientul renal Cea mai importantă consecință clinică a aritmiilor cardiace (în speță a tahicardiilor ventriculare) la subiectul renal este moartea subită vezi mai sus. însă aritmiile cardiace sunt responsabile de un spectru foarte larg de complicații acute care solicită intervenția rapidă a medicului nefrolog. O sinteză a acestor complicații este redată în figura 1. Determinarea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și perioada dialitică, și pe cea imediat postdialitică. Tratamentul aritmiilor la pacienții renali Tratamentul ideal al tulburărilor de ritm este cel profilactic. Combaterea factorilor de risc pentru principalele cauze de aritmii maligne în primul rând pentru cardiopatie ischemică și hipertrofie ventriculară stângă poate reduce semnificativ incidența și severitatea aritmiilor cardiace la pacienții renali. De asemenea, tulburările metabolismului electrolitic reprezintă un important factor favorizant/declanșator al aritmiilor cardiace la subiecții renali. Detaliem mai jos principalele elemente de management al pacienților cu aritmii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
în terapia de întreținere, datorită eliminării renale neglijabile. La pacienții cu insuficiență cardiacă manifestă clinic, beta-blocantul de elecție este reprezentat de carvedilol, în doze de 3,125-25 mg x 2/zi. Sotalolul s-a asociat cu un risc de tahicardii ventriculare (TV) maligne de 2,4%. Mai mult, sotalolul poate determina la pacienții uremici torsada vârfului chiar și în doze obișnuite. Alt antiaritmic cu efecte proaritmogene la subiecții renali este reprezentat de chinidină (TV maligne la 8,5% dintre pacienți). De
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
poate fi o cauză de insuficiență cardiacă prin mecanism restrictiv la pacientul uremic la care inițierea terapiei de substituție a funcției renale s-a efectuat tardiv sau care este subdializat (de exemplu, din cauza fistulei arterio-venoase hipofuncționale). Insuficiența cardiacă cronică Remodelarea ventriculară a fost demonstrată prin mijloace neinvazive: astfel, Parfrey et al. [1996] au umărit prospectiv ecocardiografic 275 de pacienți dializați (durata medie de urmărire fiind de 17 luni). 8% dintre pacienții cu HVS și 22% dintre cei cu dilatație a VS
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
au remis. Pacienții cu dilatare progresivă a VS și disfuncție sistolică au prezentat o scădere graduală a tensiunii arteriale. Timpul de dializă pare a se corela pozitiv cu reducerea fracției de ejecție [London și Parfrey, 1997]. Factorii responsabili pentru remodelarea ventriculară sunt incomplet elucidați, dar este cel mai probabil să cuprindă o interrelație cronică între boala cardiovasculară (HTA, boala ischemică coronariană etc.) și factori specifici IRC terminale (mediul uremic, anemia renală). Factori de risc clasici pentru insuficiența cardiacă Hipertensiunea arterială. în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]