15,167 matches
-
control judiciar, încetarea pedepsei privative de libertate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez. Data: / / Semnătura: Anexa 2 B *Font 9* Furnizor de servicii medicale .............. Sediul social/Adresa fiscală................ DECLARAȚIE Subsemnatul(a)*1) ....... legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ......., nr ..........., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că lista cuprinzând persoanele înscrise beneficiare ale pachetelor de servicii medicale, depusă în format electronic
NORME METODOLOGICE din 21 iunie 2016 (*actualizate*) de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/277890_a_279219]
-
de servicii medicale, depusă în format electronic la Casa de Asigurări de Sănătate ........ în vederea încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru anul 2016 este valabilă și conformă cu evidențele proprii existente la data de*2) ............... Subsemnatul(a)*3) ........ legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria .........., nr. ........., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere, că lista/listele cuprinzând persoanele înscrise beneficiare ale pachetelor de servicii medicale depusă/depuse în
NORME METODOLOGICE din 21 iunie 2016 (*actualizate*) de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/277890_a_279219]
-
se impun pentru îmbunătățirea activității. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej. Anexa 11 A - model - Furnizor de servicii medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie ................... Sediul social/Adresa fiscală .......................... DECLARAȚIE Subsemnatul(a), ............... legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ......, în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am []/nu am [] contract de furnizare de servicii medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie
NORME METODOLOGICE din 21 iunie 2016 (*actualizate*) de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/277890_a_279219]
-
ambulatoriul de specialitate măsurile ce se impun pentru îmbunătățirea activității. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej. Anexa 18 A - model - Furnizor de servicii medicale paraclinice ............................ Sediul social/Adresa fiscală ......................................... DECLARAȚIE Subsemnatul(a) ....................., legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ....., nr. ......., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am/nu am contract de furnizare de servicii medicale paraclinice și cu: [] Casa Asigurărilor de
NORME METODOLOGICE din 21 iunie 2016 (*actualizate*) de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/277890_a_279219]
-
pe zi de spitalizare este de 400 lei/zi. TARIFUL MEDIU PE CAZ - MAXIMAL PENTRU SPITALELE DE ACUȚI NON DRG, RESPECTIV PENTRU SECȚIILE/COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE 1.121,20 Anexa 23 D DECLARAȚIE Subsemnatul(a) ........... domiciliat/ă în localitatea ........, str. ......., nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ..., ap. ..., județul .........., telefon ............., actul de identitate .... seria ..., nr. ..........., CNP/cod unic de asigurare .......... cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că mă încadrez în
NORME METODOLOGICE din 21 iunie 2016 (*actualizate*) de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/277890_a_279219]
-
desfășoară activitatea medicii respectivi. Anexa 43 - MODEL - Denumire Furnizor ............ Medic ........................ Contract/convenție nr. ....... CAS .......................... SCRISOARE MEDICALĂ*) Anexa 44 - MODEL - Denumirea furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu .......................................................................... Sediul social/Adresa fiscală ............................................. DECLARAȚIE DE PROGRAM punct de lucru .................................................... Subsemnatul(a), ................................ B.I./C.I. seria ........., nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate ....................... Anexa 45 - MODEL - Denumirea furnizorului ................................................... .......................................................................... Sediul social
NORME METODOLOGICE din 21 iunie 2016 (*actualizate*) de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/277890_a_279219]
-
cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate ....................... Anexa 45 - MODEL - Denumirea furnizorului ................................................... .......................................................................... Sediul social/Adresa fiscală ............................................. .......................................................................... punct de lucru .................................................... .......................................................................... DECLARAȚIE DE PROGRAM Subsemnatul(a), .................................. B.I./C.I. seria ........., nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate .................. Anexa 46 - MODEL - CASA DE ASIGURĂRI DE
NORME METODOLOGICE din 21 iunie 2016 (*actualizate*) de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/277890_a_279219]
-
din cadrul programului/subprogramului național de sănătate publică pentru care se întocmește borderoul centralizator, așa cum sunt ele prevăzute în Ordinul ministrului sănătății nr ..../...../2015 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate publică în anii 2015 și 2016. ────────── Subsemnatul ......................., în calitate de persoană împuternicită de ordonatorul de credite, confirm pe propria răspundere că am realizat verificarea documentelor justificative menționate în prezentul borderou centralizator și, urmare acestei verificări, confirm că sunt îndeplinite toate condițiile de legalitate necesare în vederea vizării acestora pentru "BUN
NORME TEHNICE din 31 martie 2015 (*actualizate*) de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2015 şi 2016**). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278145_a_279474]
-
ferm în lei pe toată durata de │ │ contractului │valabilitate a contractului. Se constituie la momentul semnării contractului│ │ execuție a contractului │de locațiune în cuantum de 3 chirii lunare la Anexa 3.1 la documentația descriptivă Operator economic .......................... (denumirea/numele) DECLARAȚIE Subsemnatul, ................, reprezentant împuternicit al .....(denumirea/numele și sediul/adresa operatorului economic)........., declar pe propria răspundere, sub sancțiunea excluderii din procedură și sub sancțiunile aplicate faptei de fals în declarații/fals material în înscrisuri, că în ultimii 5 ani nu am fost
PROCEDURĂ din 19 decembrie 2016 privind închirierea spaţiilor din sistemul administraţiei penitenciare (Anexa 2). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278955_a_280284]
-
propria răspundere, sub sancțiunea excluderii din procedură și sub sancțiunile aplicate faptei de fals în declarații/fals material în înscrisuri, că în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanțe judecătorești pentru săvârșirea de infracțiuni. Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg că autoritatea organizatoare are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, orice documente doveditoare de care dispunem. În cazul în care, pe perioada derulării
PROCEDURĂ din 19 decembrie 2016 privind închirierea spaţiilor din sistemul administraţiei penitenciare (Anexa 2). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278955_a_280284]
-
de achiziție publică în perioada de valabilitate a ofertei. ... Prezenta garanție este valabilă până la data de .......... . Parafată de Banca .......... în ziua ..... luna .... anul ..... ..... ..................... (semnătura autorizată) Anexa 3.4 la documentația descriptivă CERTIFICAT de participare la licitație cu ofertă independentă I. Subsemnatul/Subsemnații, ........, reprezentant/reprezentanți legal(i) al/ai ........., întreprindere/asociere care va participa la procedura de licitație cu strigare organizată de ......., în calitate de autoritate organizatoare, din data de ......., certific/certificăm prin prezenta că informațiile conținute sunt adevărate și complete din toate punctele
PROCEDURĂ din 19 decembrie 2016 privind închirierea spaţiilor din sistemul administraţiei penitenciare (Anexa 2). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278955_a_280284]
-
achiziție publică în perioada de valabilitate a ofertei. ... Prezenta garanție este valabilă până la data de .......... . Parafată de Banca .......... în ziua ..... luna .... anul ..... ..... ..................... (semnătura autorizată) Anexa 3.4 la documentația descriptivă CERTIFICAT de participare la licitație cu ofertă independentă I. Subsemnatul/Subsemnații, ........, reprezentant/reprezentanți legal(i) al/ai ........., întreprindere/asociere care va participa la procedura de licitație cu strigare organizată de ......., în calitate de autoritate organizatoare, din data de ......., certific/certificăm prin prezenta că informațiile conținute sunt adevărate și complete din toate punctele de
PROCEDURĂ din 19 decembrie 2016 privind închirierea spaţiilor din sistemul administraţiei penitenciare (Anexa 2). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278955_a_280284]
-
privință. III. Sub rezerva sancțiunilor prevăzute de legislația în vigoare, declar/declarăm că cele consemnate în prezentul certificat sunt adevărate și întru totul conforme cu realitatea. Data ......... Ofertant, ................. Reprezentant legal/Reprezentanți legali, ............................ (semnături) Anexa 3.5 la documentația descriptivă DECLARAȚIE Subsemnatul(a), ........, născut(ă) în localitatea ...... la data de ......, fiul (fiica) lui ...... și al/a ......, asociat(ă)/angajat(ă) al/a ...... în funcția de ......., cu domiciliul în localitatea ...... str. ......., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., județul/sectorul ......, declar următoarele: Am luat cunoștință
PROCEDURĂ din 19 decembrie 2016 privind închirierea spaţiilor din sistemul administraţiei penitenciare (Anexa 2). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278955_a_280284]
-
procesului-verbal de constatare a contravenției în termen de 15 zile de la data înmânării/comunicării, care se depune la Serviciul poliției rutiere ........... . ┌──────────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────────┐ │ Agent constatator │ Martor asistent │ Contravenient *) Se trece totalul numărului punctelor-amenda sau, după caz, al punctelor de penalizare aplicate. ............................................................... DOVADA Subsemnatul(a) ......... am primit Procesul-verbal de constatare a contravenției seria ........ nr. ...... și înștiințarea de plată**). Agent constatator Contravenient .................. ............. Subsemnatul(a) ............., agent procedural la ............., m-am deplasat în ziua de | | | | | | | | | la adresa din ........., str. ... nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., la domiciliul/reședința/sediul ............., pentru
REGULAMENT din 4 octombrie 2006 (*actualizat*) de aplicare a Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 195/2002 privind circulaţia pe drumurile publice*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278118_a_279447]
-
Serviciul poliției rutiere ........... . ┌──────────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────────┐ │ Agent constatator │ Martor asistent │ Contravenient *) Se trece totalul numărului punctelor-amenda sau, după caz, al punctelor de penalizare aplicate. ............................................................... DOVADA Subsemnatul(a) ......... am primit Procesul-verbal de constatare a contravenției seria ........ nr. ...... și înștiințarea de plată**). Agent constatator Contravenient .................. ............. Subsemnatul(a) ............., agent procedural la ............., m-am deplasat în ziua de | | | | | | | | | la adresa din ........., str. ... nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., la domiciliul/reședința/sediul ............., pentru a-i înmâna Procesul-verbal de constatare a contravenției seria ..... nr. ..... și înștiințarea de plată. Cel în cauză | | a
REGULAMENT din 4 octombrie 2006 (*actualizat*) de aplicare a Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 195/2002 privind circulaţia pe drumurile publice*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278118_a_279447]
-
anului calendaristic în care Acordul își încetează valabilitatea. Acordul va înceta să mai producă efecte pentru veniturile obținute în sau după prima zi a lunii ianuarie a anului calendaristic imediat următor anului calendaristic în care Acordul își încetează valabilitatea. Drept care subsemnații, autorizați în mod corespunzător în acest scop, au semnat prezentul acord. Semnat la București la 18 noiembrie 2015, în două exemplare originale, în limba engleză. Pentru România, Pentru Regiunea Administrativă Specială Attila Gyorgy, Hong Kong a Republicii Populare Chineze, secretar de
ACORD din 18 noiembrie 2015 între România şi Regiunea Administrativă Specială Hong Kong a Republicii Populare Chineze pentru evitarea dublei impuneri şi prevenirea evaziunii fiscale cu privire la impozitele pe venit*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/277031_a_278360]
-
justificative. Anexa 4 la norme Cerere de conversie a drepturilor de plantare acordate din rezerva județeană/națională ┌──────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────────┐ │ Oficiul Național al │ Cerere de conversie a │ Înregistrare O.N.V.P.V.│ │ Viei și Produselor │ drepturilor de plantare │ Nr. ..../.......... │ │ Vitivinicole │ acordate din rezerva │ │ │ │ județeană/națională │ │ └──────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────┘ Subsemnatul/Subscrisa .....(persoană fizică/juridică)....., cu domiciliul/ sediul în județul .............., orașul/comuna ......................., str. ................... nr. ........., telefon/fax ........................, e-mail ...................., având CNP/CUI/CIF ............................, solicit conversia drepturilor de plantare deținute din rezerva națională/ județeană, conform certificatului de acordare a drepturilor de plantare nr./data
NORME din 23 martie 2016 (*actualizate*) privind gestionarea sistemului autorizaţiilor de plantare a viţei-de-vie pentru struguri de vin. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278606_a_279935]
-
provenită din conversie este valabilă în perioada ....(în cifre și litere)..... Director general, ................. Anexa 6 la norme Cerere de conversie a drepturilor individuale de replantare Direcția pentru │Cerere de conversie a drepturilor│ Înregistrare D.A.J. │ │agricultură județeană │ individuale de replantare │ Nr. ..../.......... │ └──────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────┘ Subsemnatul/Subscrisa ......(persoană fizică/juridică)....., cu domiciliul/ sediul în județul ............, orașul/comuna ................, str. .......... nr. ......, telefon/fax ..............., e-mail .............., având CNP/CUI/ CIF ....................., solicit conversia drepturilor individuale de replantare deținute, conform certificatului de acordare a dreptului individual de replantare nr./data emis pentru
NORME din 23 martie 2016 (*actualizate*) privind gestionarea sistemului autorizaţiilor de plantare a viţei-de-vie pentru struguri de vin. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278606_a_279935]
-
struguri pentru vin pe o suprafață de ..... ha, valabilă în perioada ...(în cifre și litere).... . Director executiv, ................. Anexa 8 la norme Cerere pentru emiterea autorizației de replantare Direcția pentru │ Cerere pentru emiterea │ Înregistrare D.A.J. │ │agricultură județeană │ autorizației de replantare │ Nr. ..../.......... │ └──────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────┘ Subsemnatul/Subscrisa ......(persoană fizică/juridică)....., cu domiciliul/ sediul în județul ............, orașul/comuna ................, str. .......... nr. ......, telefon/fax ..............., e-mail .............., având CNP/CUI/ CIF ....................., solicit emiterea: - autorizației de replantare pentru suprafața de .............. ha. La prezenta cerere anexez: - declarația de defrișare a parcelelor de viță-de-vie
NORME din 23 martie 2016 (*actualizate*) privind gestionarea sistemului autorizaţiilor de plantare a viţei-de-vie pentru struguri de vin. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278606_a_279935]
-
de ................ ha, valabilă în perioada .....(în cifre și litere)... . Director executiv, ................. Anexa 12 la norme Cerere pentru emiterea autorizației pentru plantări noi Oficiul Național al │ Cerere pentru emiterea │ Înregistrare O.N.V.P.V.│ │ Viei și Produselor │ autorizației pentru │ Nr. ..../............. │ │ Vitivinicole │ plantări noi │ │ └──────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────┘ Subsemnatul/Subscrisa ......(persoană fizică/juridică)...., cu domiciliul/ sediul în județul .............., orașul/comuna ............, str. ............ nr. ......, telefon/fax .............., e-mail ............., având CNP/CUI/CIF ............., solicit emiterea autorizației pentru plantări noi pentru suprafața de ......... ha. Precizez că pe suprafața solicitată intenționez să produc unul sau
NORME din 23 martie 2016 (*actualizate*) privind gestionarea sistemului autorizaţiilor de plantare a viţei-de-vie pentru struguri de vin. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278606_a_279935]
-
cifre și litere).... . Director general, ................. Anexa 14 la norme Cerere pentru modificarea autorizației de replantare/autorizației de replantare provenite din conversie Direcția pentru │ Cerere pentru modificarea │ Înregistrare D.A.J. │ │Agricultură Județeană │ autorizației de replantare/ │ Nr. ..../.......... │ │ │ autorizației de replantare │ │ │ │ provenite din conversie │ │ └──────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────�� Subsemnatul/Subscrisa .....(persoană fizică/juridică)......, cu domiciliul/ sediul în județul ..............., orașul/comuna ............, str. ........... nr. ........, telefon/fax ................., e-mail ..............., având CNP/CUI/CIF ................., solicit modificarea autorizației de replantare/ autorizației de replantare provenite din conversie nr./data emisă pentru suprafața de ......... ha. La prezenta
NORME din 23 martie 2016 (*actualizate*) privind gestionarea sistemului autorizaţiilor de plantare a viţei-de-vie pentru struguri de vin. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278606_a_279935]
-
15 la norme Cerere pentru modificarea autorizației pentru plantări noi/autorizației de plantare provenite din conversie Oficiul Național al │ Cerere pentru modificarea │ Înregistrare O.N.V.P.V.│ │ Viei și Produselor │ autorizației pentru plantări │ Nr. ..../............. │ │ Vitivinicole │ noi/autorizației de plantare │ │ │ │ provenite din conversie │ │ └──────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────┘ Subsemnatul/Subscrisa ......(persoană fizică/juridică)....., cu domiciliul/ sediul în județul ..........., orașul/comuna .............., str. ............ nr. .........., telefon/fax ................., e-mail ..............., având CNP/CUI/CIF ..............., solicit modificarea autorizației de plantare/ autorizației de plantare provenite din conversie nr./data emisă pentru suprafața de ............ ha. La prezenta
NORME din 23 martie 2016 (*actualizate*) privind gestionarea sistemului autorizaţiilor de plantare a viţei-de-vie pentru struguri de vin. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/278606_a_279935]
-
Direcțiile de specialitate implicate din cadrul Ministerului Sănătății vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Articolul 6 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătății, Patriciu-Andrei Achimaș-Cadariu București, 4 ianuarie 2016. Nr. 4. Anexa 1 CERERE Subsemnatul, ........(numele și prenumele) ..........., domiciliat în ..........(județ, localitate, str. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ...)........, cu buletin/carte de identitate/pașaport seria ...... nr. .............., eliberat/eliberată la data de ............... de ............., în calitate de solicitant/însoțitor al solicitantului tratamentului în străinătate pentru diagnosticul ..................., în temeiul art. 1
ORDIN nr. 4 din 4 ianuarie 2016 (*actualizat*) privind metodologia de decontare, modelul cererii şi al declaraţiilor pe propria răspundere pentru plata tratamentului în străinătate al persoanelor a căror stare de sănătate a fost afectată în urma tragicului eveniment din data de 30 octombrie 2015 produs în clubul Colectiv din municipiul Bucureşti. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/277894_a_279223]
-
Asigurări de Sănătate. Anexa 2 A *Font 9* I. CERERE DE ÎNSCRIERE - model - Nr. înregistrare .................../........... VIZAT*), Unitatea sanitară ................................ CUI .............................................. Sediu (localitate, str. nr.) .............................. Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Nr. contract/convenție ........................... Medic de familie ................................. �� (semnătură și parafă) Domnule/Doamnă Doctor, Subsemnatul(a) ..............., cetățenie ...................., C.N.P. | | | | | | | | | | | | | |/cod unic de asigurare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |, data nașterii.................., domiciliat(ă) în ................... str. ................ nr......, bl. ....., sc. ...., ap. ....., jud./sector .........., act de identitate ........, seria ......., nr. .........., eliberat de ................, la data ............, telefon ............., solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră Declar pe propria răspundere: că
NORME METODOLOGICE din 22 iunie 2016 (*actualizate*) de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/276584_a_277913]
-
semnătura și parafa acestuia. ────────── *Font 9* II. CERERE DE ÎNSCRIERE PRIN TRANSFER - model - Nr. înregistrare ..................../............ VIZAT*), Unitatea sanitară ................................ CUI .............................................. Sediu (localitate, str. nr.) .............................. Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Nr. contract/convenție ........................... Medic de familie ................................. (semnătură și parafă) Domnule/Doamnă Doctor, Subsemnatul(a) ................., cetățenie ..........., C.N.P. | | | | | | | | | | | | | |/cod unic de asigurare | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |, data nașterii.................., domiciliat(ă) în ................... str. ................ nr. ....., bl. ....., sc. ...., ap. ....., jud./sector .........., act de identitate ........, seria ......., nr. .........., eliberat de ................, la data ............, telefon ............., solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin transfer de la medicul de
NORME METODOLOGICE din 22 iunie 2016 (*actualizate*) de aplicare în anul 2016 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/276584_a_277913]