1,352 matches
-
aproape 1/4 din situații. 3. în fine, asocierea la un neuroleptic antipsihotic a unui neurolpetic dezinhibitor, pare să reprezinte a treia direcție principală de asociere a antipsihoticelor. Rațiunile acestei asocieri ar fi apariția la un psihotic productiv tratat cu antipsihotice antipsihotice clasice a unor elemente deficitare. și în aceste condiții proprietățile antagonice ale substanțelor acționează competitiv pe același receptor țintă: asocierea apare din nou ilogică. Riscurile sunt fie lipsa de răspuns: receptorii postsinaptici sunt oricum blocați, fie reluarea fenomenelor delirante
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
1/4 din situații. 3. în fine, asocierea la un neuroleptic antipsihotic a unui neurolpetic dezinhibitor, pare să reprezinte a treia direcție principală de asociere a antipsihoticelor. Rațiunile acestei asocieri ar fi apariția la un psihotic productiv tratat cu antipsihotice antipsihotice clasice a unor elemente deficitare. și în aceste condiții proprietățile antagonice ale substanțelor acționează competitiv pe același receptor țintă: asocierea apare din nou ilogică. Riscurile sunt fie lipsa de răspuns: receptorii postsinaptici sunt oricum blocați, fie reluarea fenomenelor delirante și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Riscurile sunt fie lipsa de răspuns: receptorii postsinaptici sunt oricum blocați, fie reluarea fenomenelor delirante și halucinatorii însoțite de o creștere a anxietății. Sigurul lucru care poate fi făcut este diminuarea posologiei, elementele deficitare fiind adesea un efect secundar al antipsihoticelor care blochează receptorii postsinaptici dopaminergici (DA1). De remarcat că adesea bolnavul se schimbă cu toate acestea: în acest caz dacă după un episod productiv s-ar instala într-o perioadă oarecare de timp o simptomatologie deficitară prescrierea unui dezinhibitor ar
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
remarcat că adesea bolnavul se schimbă cu toate acestea: în acest caz dacă după un episod productiv s-ar instala într-o perioadă oarecare de timp o simptomatologie deficitară prescrierea unui dezinhibitor ar fi justificată. în aceste condiții administrarea neurolepticului antipsihotic este cea care ar trebui suprimată. 4. Mai greu de comentat sunt asociațiile ce reunesc 3, 4 sau chiar 5 neuroleptice. Argumentele de ordin biochimic sunt mai greu de invocat, chiar dacă din punct de vedere clinic ele par câteodată coerente
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
se face pentru cazurile rezistente (Davis, 1980) 2. Neurolepticele slabe au fost incriminate de a realiza inducții enzimatice și în consecință de a genera alterări farmacocinetice dificil de controlat, lucrul devenind hazardant în cazul asociațiilor (Soudijn, 1989) 3. Asociațiile de antipsihotice par mai curând să “închisteze” simptomatologia decât să o topească cu adevărat, prin generarea unei sedări prea intense (Wielink & Leysen, 1989) 4. în fine, multiplicarea produselor antipsihotice ar putea transforma în anumita situații tratamentul într-un cocktail sedativ în interiorul căruia
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de controlat, lucrul devenind hazardant în cazul asociațiilor (Soudijn, 1989) 3. Asociațiile de antipsihotice par mai curând să “închisteze” simptomatologia decât să o topească cu adevărat, prin generarea unei sedări prea intense (Wielink & Leysen, 1989) 4. în fine, multiplicarea produselor antipsihotice ar putea transforma în anumita situații tratamentul într-un cocktail sedativ în interiorul căruia nici un fel de efect diferențiat nu ar mai putea să se difernțieze (Brunet, 1993) și blocând astfel toate resursele terapeutice ale pacientului 5. Riscul apariției efectelor secundare
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
doar imposibil de anticipat și discriminat de o manieră rezonabilă (Dupire et al., 1993) 6. Problemele de specificitate a receptorilor, afinitatea situsilor, modificările receptorilor sunt încă prea ipotetice pentru a conferi un grad de siguranță rezonabil prescrierilor de mai multe antipsihotice concomitent (Chabannes & Lambert, 1989) 7. Evidențierea de afinități diferite ale neurolepticelor pentru regiuni diferite din creier, permit supoziția că anumite asocieri pot favoriza de o manieră preferențială activarea unui sau altuia din multiplele circuite neuronale, lucru cu atât mai posibil
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
diferite ale neurolepticelor pentru regiuni diferite din creier, permit supoziția că anumite asocieri pot favoriza de o manieră preferențială activarea unui sau altuia din multiplele circuite neuronale, lucru cu atât mai posibil cu cât anumite ipoteze evocă pentru manifestarea efectului antipsihotic și în special cel antideficitar acțiuni opuse în diferite structuri cerebrale (Carnoy et al., 1987) Recurgerea la datele farmacocinetice servește în general la invalidarea asocierilor de antipsihotice pe baza argumentelor deja invocate. Cu toate acestea, așa cum remarca și Davis, 1980
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
lucru cu atât mai posibil cu cât anumite ipoteze evocă pentru manifestarea efectului antipsihotic și în special cel antideficitar acțiuni opuse în diferite structuri cerebrale (Carnoy et al., 1987) Recurgerea la datele farmacocinetice servește în general la invalidarea asocierilor de antipsihotice pe baza argumentelor deja invocate. Cu toate acestea, așa cum remarca și Davis, 1980, nu se poate nega faptul că parametrii farmacocinetici intervin în modularea răspunsului la neuroleptice. 1. înafara interesului deja menționat în favoarea asocierii de molecule cu acțiune farmacologică diferită
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Blondiaux, 1991). Nu este lipsit de semnificație faptul că (în ancheta Dupire et al., 1993) majoritatea psihiatrilor preferă în monoterapie NL polivalente, sau pe acelea care sunt susceptibile să prezinte o gamă de efecte strâns corelate cu doza. Asocierile de antipsihotice par să se justifice cu atât mai mult cu cât , în plan clinic, efectul farmacologic nu se confundă cu cel terapeutic, iar răspunsul clinic necesită, câteodată, apariția succesivă de efecte calitativ distincte (așa cum o sugerează printre altele și studiul lui
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
mai mult cu cât , în plan clinic, efectul farmacologic nu se confundă cu cel terapeutic, iar răspunsul clinic necesită, câteodată, apariția succesivă de efecte calitativ distincte (așa cum o sugerează printre altele și studiul lui Colonna et al.,1986). 4. Asocierea antipsihotice cu benzodiazepine. S-ar părea că nu există, sau există doar puține interferențe între aceste două tipuri de substanțe. Asocierea benzodiazepinelor se va face deci în cadrul indicațiilor lor obișnuite. Doar înlocuirea unui neuroleptic sedativ printr-o benzodiazepină prezintă o
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
în 1991. Ambele revăd argumentele ce pledează în favoarea unei perturbări a dopaminei în schizofrenie și investighează interacțiunile acesteia cu ceilalți mediatori în special GABA asupra cărora acționează benzodiazepinele .S-ar părea că nu există, sau există doar puține interferențe între antipsihotice și sedative (în particular benzodiazepine); asocierea se va face deci în cadrul indicațiilor lor obișnuite. Mai bine de 1/3 din pacienții studiați primesc pe lângă NL și sedative sau anxiolitice, la un moment dat în decursul perioadei de studiu și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Sindromul extrapiramidal (vezi și paragraful referitor la efectele secundare ale NL). Sindromul extrapiramidal nu este un efect secundar constant al neurolepticelor. Prescripția de antiparkinsoniene nu trebuie să fie deci sistematică. în cursul episoadelor productive acute, necesitatea prescrierii de doze de antipsihotice mari antrenează frecvent apariția unui sindrom extrapiramidal ceea ce impune prescrierea de corectoare. în cursul tratamentelor cronice, dimpotrivă, o diminuare a posologiei este posibilă și întotdeauna de dorit astfel încât sindromul extrapiramidal va dispărea cel mai adesea fără corectori. Corectorii efectelor extrapiramidale
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
efecte secundare periferice (uscăciunea gurii, retenții de urină, constipație, dificultăți de acomodare) și centrale (confuzii mentale mai ales la vîrstnici), efecte ce se adaugă celor induse de neuroleptice. - Când există stări acute productive, necesitatea de prescriere a dozelor mari de antipsihotice antrenează fracvent un sindrom extrapiramidal (de tipul rigidității, akatiziei) și deci necesitatea prescripției corectorilor. - Același lucru este valabil și în cazul subiecților având o sensibilitate (risc) recunoscută: persoane care prezintă sau au prezentat sindroame extra-piramidale - în tratamentele cronice la subiecții
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
însoțită cel mai adesea de dispariția sindromului extrapiramidal fără să necesite adaugarea corectorilor. - Dacă antiparkinsonienele sunt eficace asupra sindroamelor pseudoparkinsoniene, este discutată eficacitatea lor în cazul tulburărilor hiperkinetice de tipul akatiziei și/sau crizelor oculo-cefalogire provocate cel mai adesea de antipsihotice dezinhibitorii. Unii clinicieni preconizează folosirea benzodiazepinelor i.m. cu acțiune rapidă sau beta-blocante (Propranolol) și pe termen lung, schimbarea neurolepticului sau creșterea dozelor. - Antiparkinsonienele agravează diskinezia tardivă. - Ele diminuă efectele terapeutice ale neurolepticelor prin diminuarea nivelurilor sangvine. - Ele stau la
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
și în plus suprimarea corectorilor duce la dispariția efectelor secundare proprii acestora (efecte anticolinergice cum ar fi constipația, tulburările de acomodare etc.). Inconveniente: - Prezintă efecte secundare proprii legate de acțiunea anticolinergică. Din păcate acest efect se adiționează celui prezentat de antipsihotice (fenotiazine în particular) agravînd efectele secundare periferice (gură uscată, retenție de urină etc) și centrale (confuzie mintală). Atenție la acest efect în special la persoanele în vîrstă și priviți-l ca pe un efect secundar și nu ca pe un
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
reduse trebuiește ajustată deși adesea rezultatul terapeutic nu este superior. în aceste situații este preferabil revenirea la posologia precedentă care presupune mai puține efecte secundare proprii. - Durata tratamentului: asocierea nu pare utilă decît în timpul pimelor luni ale unui tratament cu antipsihotice în majoritatea cazurilor. Pentru 2/3 din bolnavi suprimarea corectorilor după această perioadă nu duce la agravarea simptomatologiei extrapiramidale, dar duce la dispariția efectelor secundare ale antiparkinsonianului. Denumire comercială Denumire generică Mecanism de acțiune Posologie mg/zi Kermadrin Procyclidiene hydrochloride
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
2. Hipotensiunea ortostatică. Neurolepticele sedative sunt cele care induc acest efect secundar datorită efectelor lor blocante alfa noradrenergice. Doze crescute din aceste substanțe sunt rereori necesare pe termen lung în consecință frecvența hipotensiunilor ortostatice serioase este relativ mică cu substanțele antipsihotice comparativ cu ceea ce se observă în cazul antidepresivelor. Soluția cea mai simplă, dacă o sensibilitate particulară se manifestă la un bolnav, este de a prescrie un neuroleptic cu efecte blocante alfa noradrenergice scăzute. Corectori ai hipotensiunii ortostatice. Substanțele propuse au
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
eliberarea de noradrenalină combătînd astfel hipotensiunbea arterială atunci cînd deficitul în noradrenalină se manifestă (adică în momentul trecerii la ortostatism). De avut în vedere diminuarea posologiei decât creșterea acestor substanțe dacă se vrea o creștere în eficacitate. 6. Durata tratamentului antipsihotic în schizofrenie. Durata tratamentului antipsihotic este dificil de fixat și în experiența cotidiană a practicianului psihiatru se prezintă adesea ca indefinită, cont ținând de regularitatea recăderilor generate de întreruperile spontane a tratamentului. Este adevărat că psihiatrul nu revede cu regularitate
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
hipotensiunbea arterială atunci cînd deficitul în noradrenalină se manifestă (adică în momentul trecerii la ortostatism). De avut în vedere diminuarea posologiei decât creșterea acestor substanțe dacă se vrea o creștere în eficacitate. 6. Durata tratamentului antipsihotic în schizofrenie. Durata tratamentului antipsihotic este dificil de fixat și în experiența cotidiană a practicianului psihiatru se prezintă adesea ca indefinită, cont ținând de regularitatea recăderilor generate de întreruperile spontane a tratamentului. Este adevărat că psihiatrul nu revede cu regularitate decât tocmai acești pacienți care
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
comportamentul pacientului în mediul său socio-familial, interacțiunile cu familia și societatea ș.a.m.d. și, în consecință criteriul unic al simptomatologiei nu mai este valabil. Viitorul evaluărilor în schizofrenie va trebui să ia în considerație procesul terapeutic , influiența noilor droguri antipsihotice precum și eventualele criterii biologice (Tignol et al, 1993). în final, ar trebui subliniat faptul că eficacitatea antipsihoticelor prescrise pe termen lung pare bine demonstrată în ceea ce privește prevenția fazelor de exacerbare psihotică sau a recăderilor, rămânând încă în discuție chestiunea dacă pe
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
criteriul unic al simptomatologiei nu mai este valabil. Viitorul evaluărilor în schizofrenie va trebui să ia în considerație procesul terapeutic , influiența noilor droguri antipsihotice precum și eventualele criterii biologice (Tignol et al, 1993). în final, ar trebui subliniat faptul că eficacitatea antipsihoticelor prescrise pe termen lung pare bine demonstrată în ceea ce privește prevenția fazelor de exacerbare psihotică sau a recăderilor, rămânând încă în discuție chestiunea dacă pe termen lung ele pot ameliora din ce în ce mai eficient anumite simptome psihotice în special cele
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
pe termen lung ni se pare perfect justificat pentru pacienții care au prezentat factori de prognostic negativi sugerând un risc de recădere crescut, sau au avut recăderi multiple în primul an de evoluție. Pacienții care au necesitat doze crescute de antipsihotice sau care au necesitat o spitalizare îndelungată par să se înscrie deasemeni în această categorie a candidaților la tratament pe termen lung. Dimpotrivă indicația pare mai puțin clară în cazurile care au prezentat un prim episod psihotic acut sau a
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
doze moderate de neuroleptice. La aceștia se ridică pe bună dreptate întrebarea dacă administrarea pe termen lung a neurolepticelor ar putea induce o ameliorare suplimentară. Considerăm că două argumente pot fi avansate în legătură cu o eventuală sistare a terapiei antipsihotice la acești pacienți: 1. Prezența semnelor de prognostic favorabil, pe de o parte și 2. Absența indicatorilor de prognostic nefavorabil pe de cealaltă parte, dar o eventuală oprire nu ar trebui să fie considerată mai devreme de doi ani de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cealaltă parte, dar o eventuală oprire nu ar trebui să fie considerată mai devreme de doi ani de tratament (Kissling, 1991). Deși prognosticul pe termen lung al pacienților cu schizofrenie pare să se fi ameliorat evident odată cu introducerea terapiilor cu antipsihotice depot, administrate pe o perioadă indefinită, aplicarea lor practică pare limitată de o serie de factori. - în primul rând o serie de pacienți (a căror proporție poate varia până la 40-50%), nu beneficiază de terapiile pe termen lung datorită non complianței
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]