247 matches
-
nu sunt posibile și care nu trebuie incluse în procedurile de supraveghere [36, 37]. Infecțiile cronice B și C fără ciroză Studiile epidemiologice semnalează că până la 40% dintre pacienții cu infecția VHB dezvoltă CHC fără a se afla în stadiul cirotic, în special în populațiile asiatice și africane. Pentru infecția cronică VHB se acceptă faptul că supravegherea este eficientă chiar la o incidență a CHC ≥ 0,2% pe an. Factorii care modulează riscul CHC în infecția cronică VHB necirotică sunt în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
pacienții cu ciroză criptogenetică. Se estimează că 15-20% dintre CHC se dezvoltă în cadrul acestei entități nosologice, care ar beneficia de includerea în populația țintă care necesită supraveghere. Cea mai mare parte a cirozelor criptogenetice derivă din steatohepatita nonalcoolică, în stadiul cirotic histologia nemaifiind sugestivă pentru FGNA: steatohepatită „arsă” (burnt-out NASH) [44-46]. Pacienții cu hepatite virale tratați Eficiența tratamentului antiviral cu interferon (IFN), dar mai ales cu analogi nucleozidici /nucleoditici este dovedită în contextul infecției virale B, iar pentru terapia orală s-
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
a evidențiat dezvoltarea CHC după tratamentul antiviral cu o rată cuprinsă între 0,66 și 1,24% pe an până la 0,6-2,5% pe an, chiar după obținerea răspunsului virusologic susținut (RVS), sugerând rolul modificărilor structurale hepatice produse în ficatul cirotic și care nu sunt complet reversibile [53-55]. Tratamentul de menținere cu interferon la pacienții nonresponsivi nu elimină riscul de CHC (studiul HALT-C), fiind raportată o incidență cumulativă, la 5 ani similară: 5,4% la cei aflați sub tratament de menținere
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
care nu a fost prezentă la o examinare anterioară [37], creșterea în dimensiuni a unei formațiuni focale evidențiate anterior sau modificarea caracteristicilor sale ecografice [56]. Dificultățile de diagnostic constau în prezența adesea a unor modificări de tip nodular ale ficatului cirotic și a prezenței formațiunilor focale mai mici de 1 cm acestea, în majoritatea cazurilor, nefiind carcinoame hepatocelulare [37, 103]. Ghidurile EASL, AASLD, APASL [6, 37, 92,95] statuează conduita care trebuie adoptată în față unor formațiuni focale de diferite dimensiuni
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
carcinoame hepatocelulare [37, 103]. Ghidurile EASL, AASLD, APASL [6, 37, 92,95] statuează conduita care trebuie adoptată în față unor formațiuni focale de diferite dimensiuni. Deși aceasta va fi detaliată în secțiunea „Diagnosticul CHC”, se impun câteva considerații. Pentru pacienții cirotici cu noduli mai mici de 1 cm, evidențiați prin supravegherea US se recomandă screeningul intensificat, cu urmărire la 4 luni în primul an și apoi la 6 luni în perioade următoare [6, 92, 95], sau efectuarea de tehnici imagistice performante
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
a nodulului, cu spălare în faza portală în cazul CHC [104]. Utilizarea criteriilor imagistice dinamice trebuie să fie aplicată pacienților cu ciroză indiferent de etiologie și celor cu hepatită cronică B, care pot dezvolta CHC, fără a ajunge în stadiul cirotic sau care se prezintă cu regresia cirozei [95]. Ghidurile EASL și AASL nu indică folosirea acestei tehnici, care poate crește procentul de diagnostic fals pozitiv, în principal pe seama colangiocarcinomului. În schimb, Federația Europeană a Societăților de Ultrasonografie în Medicină și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
indică folosirea acestei tehnici, care poate crește procentul de diagnostic fals pozitiv, în principal pe seama colangiocarcinomului. În schimb, Federația Europeană a Societăților de Ultrasonografie în Medicină și Biologie și APASL susțin utilizarea CEUS, alături de MRI dinamică [92, 105]. Pentru pacienții cirotici cu formațiuni focale între 1-2 cm diagnosticul se bazează pe comportamentul vascular, evidențiat prin CT multidetector în patru faze sau MRI dinamică cu contrast. Se acceptă diagnosticul de CHC cu o singură tehnică cu contrast, dacă explorarea se face într-
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
acceptă diagnosticul de CHC cu o singură tehnică cu contrast, dacă explorarea se face într-un centru de excelență și cu echipament de înaltă performanță. Diagnosticul invaziv prin biopsie hepatică este rezervat pentru pacienții necirotici cu formațiuni focale sau cei cirotici cu rezultate neconcludente la explorările imagistice [6, 95, 106]. Având în vedere că, în prezența nodulilor între 1-2 cm, prezența CHC este de 14-23% și biopsia poate fi grevată de rezultate fals negative, unii autori recomandă biopsierea leziunilor cu hipovascularizație
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
este de 14-23% și biopsia poate fi grevată de rezultate fals negative, unii autori recomandă biopsierea leziunilor cu hipovascularizație arterială sau în prezența imaginilor focale sincrone tipice pentru CHC, fără a exista un consens asupra acestei opinii [106]. Pentru pacienții cirotici cu formațiuni focale cu diametrul mai mare de 2 cm este suficientă efectuarea unei singure tehnici imagistice (CT sau MRI), care confirmă modificările de vascularizație tipice. În cazul incertitudinii se recurge la confirmarea bioptică (tabelul 37) [6, 95]. EXISTĂ MIJLOACE
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
în SUA au evidențiat o relativ bună cunoaștere a ghidului AASLD, dar cu o rată a supravegherii mult mai mică față de cancerul de colon, sân sau col uterin, situație în care rata supravegherii depășește 60%. Cauzele sunt multiple:subdiagnosticarea pacienților cirotici, cirozele compensate fiind în general asimptomatice, dar păstrând riscul de a dezvolta CHC: 21,9% dintre pacienții cu CHC nu sunt recunoscuți ca fiind purtători ai unei ciroze hepatice; rata de supraveghere a CHC este semnificativ mai înaltă la pacienții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
schemă terapeutică standard de radioterapie. Beneficiul ameliorării controlului local prin creșterea dozei și preciziei iradierii focale este eclipsat de recidivele hepatice în vecinătatea zonei iradiate (forme multicentrice sau risc sincron/ metacron de cancerizare a ficatului infectat cronic viral sau/ și cirotic). RT cu intenție curativă pentru CHC este bazată doar pe studii retrospective sau prospective de escaladare a dozei, nerandomizate,cu rezultate convergente (nivel 2 de evidență). Cele mai multe au fost cu fotoni, dar date consistente s-au acumulat recent și pentru
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacso () [Corola-publishinghouse/Science/92144_a_92639]
-
risc de pneumonită, colecistită sau ulcerații gastro-intestinale hemoragice, dar aceste complicații sunt rare cu o tehnică optimă [50]. Cu toate acestea, indiferent de tehnica de iradiere, hemoragiile - în general și cele gastrointestinale în particular - au o gravitate aparte la pacienții cirotici, cu alterări ale coagulării și nu arareori cu trombopenie prin hipersplenism sau/ și secundară chimioterapiei, motiv pentru care se recomandă a fi tratați profilactic cu inhibitori de pompă de protoni, iar iradierea întreruptă la trombocitopenie sub 50.000/µl [51
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Gabriel Kacso () [Corola-publishinghouse/Science/92144_a_92639]
-
prezenței bolii și a prognosticului, acestea au dezavantajul complexității. Utilizarea lor este rezervată evaluării rezervei funcționale hepatice pentru alegerea timpului și procedurilor în chirurgia hepatică [29, 30]. Unele teste cantitative pot da informații prognostice suplimentare față de testele standard. Astfel la cirotici, capacitatea de eliminare a galactozei și testul respirator la aminopirină, respectiv clearance-ul verdelui de indocianină și clearance-ul D-sorbitolului sunt predictive pentru supraviețuire. Corelate cu scorurile CTP (ChildTurcotte-Pugh) sau MELD (Model for End-Stage Liver Disease) bazate pe determinarea parametrilor biochimici convenționali
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
respirator la aminopirină are o semnificație prognostică în intoxicația acută cu paracetamol [35]. Testul s-a utilizat și pentru a determina prognosticul pe termen scurt și mortalitatea la bolnavii cu hepatite alcoolice, fiind mai sensibil decât testele convenționale hepatice. La ciroticii care au suferit intervenții chirurgicale, testul respirator la aminopirină este mai util pentru estimarea supraviețuirii decât scorul CTP. O utilizare adițională a testului o constituie evaluarea bolnavilor cu neoplasm hepatic la care nu se cunoaște însă măsura în care modificarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
excretat exclusiv de către ficat și se dovedește superior testelor cu lidocaină, ICG sau albumină marcată radioactiv, în estimarea fluxului sanguin hepatic funcțional, acestea din urmă fiind influențate de nivelul și compoziția proteinelor plasmatice [53,54]. La voluntarii sănătoși și la cirotici, cateterizarea venei hepatice a arătat o rată mai înaltă de extracție a D-sorbitolului decât a ICG [55]. Nu s-a evidențiat aproape deloc un clearance extrahepatic sau extrarenal pentru D-sorbitol și capacitatea de eliminare a acestuia a fost dublă față de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
consideră că pentru studiile de clearance, D-sorbitolul este superior ICG sau galactozei în estimarea fluxului plasmatic hepatic funcțional sau a fluxului sanguin total [57]. În ficatul normal, clearance-ul nonrenal al sorbitolului măsoară neinvaziv foarte apropiat fluxul plasmatic hepatic, iar la cirotici aproximează fluxul prin sinusoidele capilarizate și intacte (fluxul hepatic funcțional) reflectând nivelul sângelui în contact funcțional cu hepatocitele [58]. În ciroza hepatică, deși nu sunt superioare scorului Child-Pugh în aprecierea severității clinice sau a prognosticului pe termen mediu și lung
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
hepatic [29,30,59]. Clearance-ul hepatic al D-sorbitolului este pe lângă o metodă neinvazivă și fidelă de evaluare a fluxului hepatic total în ficatul normal și o metodă de apreciere a fluxului hepatic funcțional și a ratei șunturilor intrahepatice în ficatul cirotic. Combinarea măsurării D-sorbitolului cu a verdelui de indocianină permite evaluarea rezervei funcționale hepatice [60]. De asemenea, combinarea clearance-ului hepatic al D-sorbitolului cu ecografia duplex Doppler color măsoară la fel de eficient fluxul hepatic funcțional și total la ciroticii cu hipertensiune portală [61
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
șunturilor intrahepatice în ficatul cirotic. Combinarea măsurării D-sorbitolului cu a verdelui de indocianină permite evaluarea rezervei funcționale hepatice [60]. De asemenea, combinarea clearance-ului hepatic al D-sorbitolului cu ecografia duplex Doppler color măsoară la fel de eficient fluxul hepatic funcțional și total la ciroticii cu hipertensiune portală [61]. VALOAREA DETERMINĂRII GRADIENTULUI PORTAL Majoritatea complicațiilor clinice ale cirozei sunt consecințe directe ale creșterii presiunii venoase portale (PVP). Gradul hipertensiunii portale se corelează cu severitatea bolii hepatice atât funcțional cât și histologic. Măsurarea directă a presiunii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
HVPG. Riscul relativ de sângerare este redus la responderii la care tratamentul determină scăderea cu 20% sau ≤ 12 mmHg a HVPG și se asociază cu o scădere a mortalității asociate bolii hepatice [65,66]. Măsurarea HVPG înaintea hepatectomiei la pacienții cirotici poate fi utilă pentru evaluarea funcției hepatice și a evoluției postoperatorii. HVPG crescut peste 12 mmHg se corelează cu disfuncția hepatică postoperatorie și cu mortalitatea după rezecția hepatică la pacienții cu hepatocarcinom și ciroză, în timp ce criteriile indirecte de hipertensiune portală
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
Ascita trebuie monitorizată preoperator deoarece determină dehiscența plăgilor, hernii ale peretelui abdominal și insuficiență respiratorie prin scăderea expansiunii pulmonare. Rata mortalității postoperatorii la pacienții cu ascită este comparativ mai mare față de cei fără ascită [80]. Encefalopatia este frecvent prezentă la cirotici și aceasta crește semnificativ riscul de mortalitate inclusiv în chirurgia non-hepatică, mai ales în cea de urgență [81]. Factorii precipitanți pre și postoperator, trebuie tratați: corectarea tulburărilor electrolitice, tratamentul infecției, al hemoragiei gastrointestinale, restricția de sedative. Disfuncția renală reprezintă un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
medicamente nefrotoxice inclusiv AINS, paracenteze voluminoase fără suplimentare de albumină, infecții și sângerări gastrointestinale. Riscul de sindrom hepatorenal crește în perioada postoperatorie datorită modificărilor hemodinamice și pierderilor lichidiene, îndeosebi dacă ascita este evacuată la laparotomie. Creatinina serică subestimează uneori la cirotici rata filtrării glomerulare și funcția renală trebuie atent monitorizată pre și postoperator. Administrarea de compuși vasoactivi (midodrina, terlipresina) este la fel de eficientă ca și albumină în prevenirea disfuncției circulatorii care poate afecta rinichii, la pacienții cirotici care au pierdut volum din
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
Creatinina serică subestimează uneori la cirotici rata filtrării glomerulare și funcția renală trebuie atent monitorizată pre și postoperator. Administrarea de compuși vasoactivi (midodrina, terlipresina) este la fel de eficientă ca și albumină în prevenirea disfuncției circulatorii care poate afecta rinichii, la pacienții cirotici care au pierdut volum din spațiul extravascular [82]. Malnutriția este asociată bolii hepatice terminale, ameliorarea statusului nutrițional preoperator, inclusiv în transplantul hepatic, îmbunătățind semnificativ evoluția postoperatorie [83]. Se utilizează suplimente nutritive și vitamina B1, mai ales în hepatopatiile alcoolice cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Paula Szanto () [Corola-publishinghouse/Science/92129_a_92624]
-
mari și pot fi formate prin confluarea mai multor leziuni mici. CHC difuz este o tumoră infiltrativă ce poate afecta teritorii extinse de parenchim, uneori un lob întreg sau chiar mai mult. În condițiile modificărilor arhitecturale ce apar pe ficatul cirotic și a tulburărilor de perfuzie din hipertensiunea portală, CHC difuz este adesea foarte dificil de diagnosticat imagistic. În astfel de cazuri atenția poate fi atrasă de invazia tumorală a venei porte (fig. 47) și/sau venelor hepatice sau de existența
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
anormale intratumorale indică existența CHC cu o valoare predictivă pozitivă de 90% și o specificitate de 98% [17]. DIAGNOSTIC ȘI STADIALIZARE DIAGNOSTICUL POZITIV Carcinomul hepatocelular poate să apară de novo, dar în majoritatea cazurilor el se dezvoltă pe un ficat cirotic. De aceea este foarte importantă supravegherea pacienților cirotici în vederea depistării precoce a CHC. Utilizarea CT nativă și cu contrast în trei faze ca metodă de screening, bazată doar pe criteriile vasculare de diagnosticare a CHC, are după unele studii [18
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]
-
predictivă pozitivă de 90% și o specificitate de 98% [17]. DIAGNOSTIC ȘI STADIALIZARE DIAGNOSTICUL POZITIV Carcinomul hepatocelular poate să apară de novo, dar în majoritatea cazurilor el se dezvoltă pe un ficat cirotic. De aceea este foarte importantă supravegherea pacienților cirotici în vederea depistării precoce a CHC. Utilizarea CT nativă și cu contrast în trei faze ca metodă de screening, bazată doar pe criteriile vasculare de diagnosticare a CHC, are după unele studii [18] o sensibilitate de 59% în detectarea prezenței CHC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92132_a_92627]