247 matches
-
a evidențiat dezvoltarea CHC după tratamentul antiviral cu o rată cuprinsă între 0,66 și 1,24% pe an până la 0,6-2,5% pe an, chiar după obținerea răspunsului virusologic susținut (RVS), sugerând rolul modificărilor structurale hepatice produse în ficatul cirotic și care nu sunt complet reversibile [53-55]. Tratamentul de menținere cu interferon la pacienții nonresponsivi nu elimină riscul de CHC (studiul HALT-C), fiind raportată o incidență cumulativă, la 5 ani similară: 5,4% la cei aflați sub tratament de menținere
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
care nu a fost prezentă la o examinare anterioară [37], creșterea în dimensiuni a unei formațiuni focale evidențiate anterior sau modificarea caracteristicilor sale ecografice [56]. Dificultățile de diagnostic constau în prezența adesea a unor modificări de tip nodular ale ficatului cirotic și a prezenței formațiunilor focale mai mici de 1 cm acestea, în majoritatea cazurilor, nefiind carcinoame hepatocelulare [37, 103]. Ghidurile EASL, AASLD, APASL [6, 37, 92,95] statuează conduita care trebuie adoptată în față unor formațiuni focale de diferite dimensiuni
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
carcinoame hepatocelulare [37, 103]. Ghidurile EASL, AASLD, APASL [6, 37, 92,95] statuează conduita care trebuie adoptată în față unor formațiuni focale de diferite dimensiuni. Deși aceasta va fi detaliată în secțiunea „Diagnosticul CHC”, se impun câteva considerații. Pentru pacienții cirotici cu noduli mai mici de 1 cm, evidențiați prin supravegherea US se recomandă screeningul intensificat, cu urmărire la 4 luni în primul an și apoi la 6 luni în perioade următoare [6, 92, 95], sau efectuarea de tehnici imagistice performante
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
a nodulului, cu spălare în faza portală în cazul CHC [104]. Utilizarea criteriilor imagistice dinamice trebuie să fie aplicată pacienților cu ciroză indiferent de etiologie și celor cu hepatită cronică B, care pot dezvolta CHC, fără a ajunge în stadiul cirotic sau care se prezintă cu regresia cirozei [95]. Ghidurile EASL și AASL nu indică folosirea acestei tehnici, care poate crește procentul de diagnostic fals pozitiv, în principal pe seama colangiocarcinomului. În schimb, Federația Europeană a Societăților de Ultrasonografie în Medicină și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
indică folosirea acestei tehnici, care poate crește procentul de diagnostic fals pozitiv, în principal pe seama colangiocarcinomului. În schimb, Federația Europeană a Societăților de Ultrasonografie în Medicină și Biologie și APASL susțin utilizarea CEUS, alături de MRI dinamică [92, 105]. Pentru pacienții cirotici cu formațiuni focale între 1-2 cm diagnosticul se bazează pe comportamentul vascular, evidențiat prin CT multidetector în patru faze sau MRI dinamică cu contrast. Se acceptă diagnosticul de CHC cu o singură tehnică cu contrast, dacă explorarea se face într-
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
acceptă diagnosticul de CHC cu o singură tehnică cu contrast, dacă explorarea se face într-un centru de excelență și cu echipament de înaltă performanță. Diagnosticul invaziv prin biopsie hepatică este rezervat pentru pacienții necirotici cu formațiuni focale sau cei cirotici cu rezultate neconcludente la explorările imagistice [6, 95, 106]. Având în vedere că, în prezența nodulilor între 1-2 cm, prezența CHC este de 14-23% și biopsia poate fi grevată de rezultate fals negative, unii autori recomandă biopsierea leziunilor cu hipovascularizație
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
este de 14-23% și biopsia poate fi grevată de rezultate fals negative, unii autori recomandă biopsierea leziunilor cu hipovascularizație arterială sau în prezența imaginilor focale sincrone tipice pentru CHC, fără a exista un consens asupra acestei opinii [106]. Pentru pacienții cirotici cu formațiuni focale cu diametrul mai mare de 2 cm este suficientă efectuarea unei singure tehnici imagistice (CT sau MRI), care confirmă modificările de vascularizație tipice. În cazul incertitudinii se recurge la confirmarea bioptică (tabelul 37) [6, 95]. EXISTĂ MIJLOACE
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
în SUA au evidențiat o relativ bună cunoaștere a ghidului AASLD, dar cu o rată a supravegherii mult mai mică față de cancerul de colon, sân sau col uterin, situație în care rata supravegherii depășește 60%. Cauzele sunt multiple:subdiagnosticarea pacienților cirotici, cirozele compensate fiind în general asimptomatice, dar păstrând riscul de a dezvolta CHC: 21,9% dintre pacienții cu CHC nu sunt recunoscuți ca fiind purtători ai unei ciroze hepatice; rata de supraveghere a CHC este semnificativ mai înaltă la pacienții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92139_a_92634]
-
și mortalitatea în traumatismele abdominale. Un alt domeniu major al urgențelor: „Experiența noastră în tratamentul hemoragiilor digestive superioare de origine ulceroasă” (la Congresul național de gastroenterologie, Cluj-Napoca 29 oct, 1976, și „Atitudinea noastră în urgență, privind hemoragia digestivă superioară la cirotici”, (R.S.M. nr. 4, 1976); „Conduita noastră în urgență în H.D.S. la cirotici”, comunicare la al III-lea Congres de chirurgie de urgență, Paris, iunie, 1977; „Experiența noastră în chirurgia de urgență la diabetici; Comunicare la al IV-lea Congres Internațional
Asistența urgențelor chirurgcale din București by Mircea Beuran () [Corola-publishinghouse/Science/91916_a_92411]
-
noastră în tratamentul hemoragiilor digestive superioare de origine ulceroasă” (la Congresul național de gastroenterologie, Cluj-Napoca 29 oct, 1976, și „Atitudinea noastră în urgență, privind hemoragia digestivă superioară la cirotici”, (R.S.M. nr. 4, 1976); „Conduita noastră în urgență în H.D.S. la cirotici”, comunicare la al III-lea Congres de chirurgie de urgență, Paris, iunie, 1977; „Experiența noastră în chirurgia de urgență la diabetici; Comunicare la al IV-lea Congres Internațional de Chirurgie de Urgență, Barcelona, 24-27 iunie, 1979. Ce este bun la
Asistența urgențelor chirurgcale din București by Mircea Beuran () [Corola-publishinghouse/Science/91916_a_92411]
-
de medicamente, tuberculoasă sau idiopatică (145, 174). Peritonita bacteriană, în funcție de momentul apariției, poate fi primară, secundară sau terțiară (160). Dacă peritonita primară reprezintă infecția difuză a cavității peritoneale, fără pierderea integrității tractului digestiv, întâlnită fiind în copilărie și la bolnavii cirotici (174), cea secundară în aproximativ 80% din cazuri este rezultatul perforației sau dezunirii anastomozelor tubului digestiv, iar cea terțiară se dezvoltă ca urmare a eșecului terapeutic sau suprainfecției celei anterior descrise (160). Infecțiile intraabdominale se pot încadra în două grupe
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
plan secund de scăderea capacității de apărare a organismului. Deși peritonitele spontane au fost considerate mult timp ca fiind apanajul copilăriei, statisticile recente confirmă creșterea îmbolnăvirilor la adult. Acest fapt își are explicația în creșterea procentuală a bolii la pacienții cirotici cu sau fără ascită. Pentru ciroticii spitalizați frecvența este de 3% și de 8% pentru ciroticii cu ascită în comă sau precomă (28, 154, 173). Femeile sunt de 4 ori mai vulnerabile în a suferi peritonite spontane decât bărbații. O
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
apărare a organismului. Deși peritonitele spontane au fost considerate mult timp ca fiind apanajul copilăriei, statisticile recente confirmă creșterea îmbolnăvirilor la adult. Acest fapt își are explicația în creșterea procentuală a bolii la pacienții cirotici cu sau fără ascită. Pentru ciroticii spitalizați frecvența este de 3% și de 8% pentru ciroticii cu ascită în comă sau precomă (28, 154, 173). Femeile sunt de 4 ori mai vulnerabile în a suferi peritonite spontane decât bărbații. O serie de autori, pe baza cercetărilor
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
timp ca fiind apanajul copilăriei, statisticile recente confirmă creșterea îmbolnăvirilor la adult. Acest fapt își are explicația în creșterea procentuală a bolii la pacienții cirotici cu sau fără ascită. Pentru ciroticii spitalizați frecvența este de 3% și de 8% pentru ciroticii cu ascită în comă sau precomă (28, 154, 173). Femeile sunt de 4 ori mai vulnerabile în a suferi peritonite spontane decât bărbații. O serie de autori, pe baza cercetărilor imunologice și histopatologice au contribuit la explicația contaminării lichidului de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în comă sau precomă (28, 154, 173). Femeile sunt de 4 ori mai vulnerabile în a suferi peritonite spontane decât bărbații. O serie de autori, pe baza cercetărilor imunologice și histopatologice au contribuit la explicația contaminării lichidului de ascită la ciroticii decompensați vascular. Ficatul este cel mai important filtru bacterian (87, 138). Garcia-Tsao (20040 este adeptul însămânțării lichidului de ascită de către bacteriile intestinale ce au determinat bacteriemie dar și prin practicarea paracentezei în lipsa utilizării protocoalelor recomandate când se utilizează această manoperă
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
receptori specifici sunt notați TRL 2, 4 și 9. Liganzii bacterieni stimulează receptorii specifici, care vor activa producerea de citokine și chemokine și transcripția genelor antimicrobiene (287). Macrofagele și celulele Kupffer au rolul de a internaliza și elimina bacteriile. La cirotici din cauza șunt-urilor intra și extrahepatice (consecința hipertensiunii portale) bacteriile circulante nu mai vin în contact cu celulele Kupffer, determinând bacteriemie și inocularea lichidului de ascită (287, 292). De asemenea, polimorfonuclerele neutrofile sunt modificate numeric, iar funcția de fagocitoză deficitară
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
circulante nu mai vin în contact cu celulele Kupffer, determinând bacteriemie și inocularea lichidului de ascită (287, 292). De asemenea, polimorfonuclerele neutrofile sunt modificate numeric, iar funcția de fagocitoză deficitară, astfel încât puține bacterii sunt distruse (89, 256). Deficitul opsonic la cirotici explică frecvența crescută a bolii comparativ cu cei cu activitate opsonică normală. Mai sunt și alți factori predispozanți pentru peritonita bacteriană spontană: - severitatea bolii hepatice;scăderea proteinelor < 10 g/dl și a fracțiunii C3 a complementului în lichidul de ascită
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
infecție urinară; - episoade recurente ale SBP;factori iatrogeni (46, 86); - cateterisme venoase sau urinare. Kuo (1991) consideră că bacteriemia, prezentă de multe ori la bolnavii cu ciroză, este cauza seritomiei primitive a acestora (141). În general, în peritonitele spontane la cirotici, mecanismele de apărare pot controla și eradica infecția. Când aceste mijloace sunt reduse, virulența exagerată a bacteriilor nu poate fi controlată. Mortalitatea la bolnavii cirotici este de 20-30%, pe când la copiii cu peritonite spontane este de 8%. Peritonita primară poate
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
cu ciroză, este cauza seritomiei primitive a acestora (141). În general, în peritonitele spontane la cirotici, mecanismele de apărare pot controla și eradica infecția. Când aceste mijloace sunt reduse, virulența exagerată a bacteriilor nu poate fi controlată. Mortalitatea la bolnavii cirotici este de 20-30%, pe când la copiii cu peritonite spontane este de 8%. Peritonita primară poate să apară și la pacienți cu dializă peritoneală continuă ambulatorie (DPCA) efectuată pentru insuficiența renală sau drenaj ventriculo-peritoneal pentru hidrocefalie. Infecția este favorizată de existența
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în special la copiii între 5-10 ani cu boală nefrotică, de regulă după afecțiuni pulmonare. În ultimele decenii s-a constatat inversarea raportului de vârstă, datele din literatură implicându-l mai frecvent în IIA la adult, mai ales la bolnavii cirotici și nefrotici (35, 157, 173). Capdevilla și colab (2001), din 64 cazuri de peritonită pneumococică analizate, constată la 45 de pacienți apariția IIA la pacienții cirotici, iar în alte 19 cazuri peritonita, din punct de vedere patogenic, a fost secundară
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
din literatură implicându-l mai frecvent în IIA la adult, mai ales la bolnavii cirotici și nefrotici (35, 157, 173). Capdevilla și colab (2001), din 64 cazuri de peritonită pneumococică analizate, constată la 45 de pacienți apariția IIA la pacienții cirotici, iar în alte 19 cazuri peritonita, din punct de vedere patogenic, a fost secundară. Din totalul cazurilor, mortalitatea a fost 27% (35). Streptococcus pyogenes este implicat în producerea variatelor forme clinice, iar prin propagarea caracteristică sanguină sau limfatică poate afecta
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
secundară unei infecții genitale și ar putea fi încadrată în categoria peritonitelor secundare, totuși existența unui singur germen în lichidul peritoneal și existența focarului în afara cavității peritoneale o încadrează în grupa peritonitelor primare. Saez-Roynela, pe 57 cazuri de peritonită la cirotici constată implicarea fungilor (225). Etiologia peritonitei apărută la persoanele cu dializă ambulatorie continuă, este monobacteriană, determinată în principal de germeni Grampozitiv, obișnuit cantonați pe tegument (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) (96). Prezența recurențelor infecțioase abdominale la acești bolnavi a impus tratamente
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
semne generale de infecție; - colici și tenesme rectale; - scaune cu aspect gleros uneori cu striuri sanguinolente; agitație, stare toxică, semne neurologice;zonă de matitate abdominală ce relevă prezența unei colecții (49); - meteorism abdominal. În cazul peritonitei spontane bacteriene apărute la cirotici decompensați vascular, 87% din cazuri sunt asimptomatice în momentul stabilirii diagnosticului, iar 10% dintre bolnavi prezintă:febră și frisoane; - dureri abdominale difuze;abdomen destins; - greață, vărsături și diaree rareori; ușoară apărare musculară (202). Alți autori (148, 194), studiind manifestările peritonitei
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
din cazuri sunt asimptomatice în momentul stabilirii diagnosticului, iar 10% dintre bolnavi prezintă:febră și frisoane; - dureri abdominale difuze;abdomen destins; - greață, vărsături și diaree rareori; ușoară apărare musculară (202). Alți autori (148, 194), studiind manifestările peritonitei spontane bacteriene la cirotici, afirmă că manifestările nu sunt specifice, iar cele mai frecvente simptome și semne sunt: - febră în 69% din cazuri; - dureri abdominale la 59% dintre bolnavi; - encefalopatie, diaree, ileus, șoc sau hipotermie Și ei constată că 10% dintre bolnavi sunt asimptomatici
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
că manifestările nu sunt specifice, iar cele mai frecvente simptome și semne sunt: - febră în 69% din cazuri; - dureri abdominale la 59% dintre bolnavi; - encefalopatie, diaree, ileus, șoc sau hipotermie Și ei constată că 10% dintre bolnavi sunt asimptomatici. La ciroticii decompensați vascular infecția intraabdominală este greu de recunoscut și de evaluat din cauza scăderii polimorfonuclearelor neutrofile prin hipersplenism, a febrilității prin lipsă de reactivitate (5, 117). Colonizarea se referă la flora microbiană saprofită a unui organ, piele, intestin cu microorganisme care
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]