253 matches
-
arată colecist exclus sau e absent; - colangiografia intraoperatorie este obligatorie; - constituirea fistulei - crize dureroase violente + febră + frison + contractură sau Împăstare, după care se instalează angiocolita recidivantă +/- icter. Fistulele bilio-digestive: - trei factori concură: presiunea crescută În colecist datorită obstrucției cisticului sau coledocului; eroziunea peretelui prin acțiunea calculului; supurația peretelui cu necroză și edem de sfacel. - pot fi: directe sau indirecte - cu segment intermediar (abces pericolecistic). - pot fi: fistule colecisto-: duodenale, colice, gastrice, jejunale; fistule coledocodigestive (rare). - după constituire: conținutul colecistului se evacuează
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
aberant În aria abdominală; pneumobilia. Tratament: Obiective: să rezolve boala primitivă; să desființeze fistula; să asigure tranzitul biliar și digestiv; să trateze eventualele complicații ale fistulelor. Fistula bilio-biliară - colecistectomie anterogradă (contraindicată cea retrogradă), cu păstrarea: unui guleraș din aceasta, adiacent coledocului; drenaj extern pe tub Kehr, cu refacerea căii biliare din coleretul colecistului (uneori plombaj cu o ansă intestinală); sau anastomoză coledoco-duodenală (mai rar). Fistula bilio-digestivă: - principii: coledocul este totdeauna interesat de procesul patologic (calculi, coledocită, papilită); colecistectomia este obligatorie; fistulele
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
bilio-biliară - colecistectomie anterogradă (contraindicată cea retrogradă), cu păstrarea: unui guleraș din aceasta, adiacent coledocului; drenaj extern pe tub Kehr, cu refacerea căii biliare din coleretul colecistului (uneori plombaj cu o ansă intestinală); sau anastomoză coledoco-duodenală (mai rar). Fistula bilio-digestivă: - principii: coledocul este totdeauna interesat de procesul patologic (calculi, coledocită, papilită); colecistectomia este obligatorie; fistulele vechi cu angiocolită severă se poate pune problema operațiilor seriate (gastroenteroanastomoză, ileotransversostomie); În cazul ileusului biliar, fistula biliodogestivă rămâne pe plan secund; existența fistulei bimodale impune rezolvarea
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
biliodogestivă rămâne pe plan secund; existența fistulei bimodale impune rezolvarea concomitentă. - tehnic: clivarea colecistului din blocul inflamator - se separă colecistul de organul digestiv; suturarea breșei din organul digestiv: (colorafie +/- colectomie; gastrorafie; duodenorafie după efectuarea timpului coledocian (pentru explorare, pentru golirea coledocului, pentru coledocoduodenoanastomozăă; +/gastroenteroanastomoză În stenoza duodenală; patch pe ansă În „Y”); colecistectomia: totdeauna retrograd, dar uneori este necesară coledocotomia și apoi sub protecția unei explorator În hepaticul drept, se face colecistectomia; coledocotomia: obligatorie pentru dezobstrucția coledocului terminal și papilei; pentru
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
pentru explorare, pentru golirea coledocului, pentru coledocoduodenoanastomozăă; +/gastroenteroanastomoză În stenoza duodenală; patch pe ansă În „Y”); colecistectomia: totdeauna retrograd, dar uneori este necesară coledocotomia și apoi sub protecția unei explorator În hepaticul drept, se face colecistectomia; coledocotomia: obligatorie pentru dezobstrucția coledocului terminal și papilei; pentru drenajul Kehr; pentru anastomoza biliodigestivă Fistulă externă spontană - frecvent după o colecistită acută tratată medical mult timp; precedată de semnele unei colecistite acute; apariția unui flegmon la perete și soluție de continuitate prin care apare bila
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
antibiotice administrate intravenos: În cazurile ușoare sau moderate, este de ales o cefalosporină; dacă afecțiunea este severă sau progresează spre Înrăutățire se va adăuga un aminoglicozid plus clindamicină. - la pacienții cu colangită severă sau fără răspuns la tratamentul cu antibiotice, coledocul trebuie decomprimat. - majoritatea cazurilor de colangită acută severă sunt asociate cu litiază coledociană, iar cel mai bun tratament este sfincterotomia endoscopică de urgență. - În caz de eșec, se indică laparotomia. - În cazul unei colangite care Însoțește o obstrucție neoplazică se
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
printre cancerele gastrointestinale și este mai frecvent la femei de două ori. 5% din cazurisurvin peste vârsta de 65 ani, iar 7090% din cazuri sunt asociate cu litiaza veziculară. ETIOLOGIE - litiaza veziculară - joncțiune pancreatobiliopancreatică anormală - veziculă biliară de porțelan - chist coledoc - colangita sclerozantă ANATOMIE PATOLOGICĂ - 90% adenocarcinoameschiroase (60%), papilare (25%), mucoide (15%). - carcinom scuamos, cu celule mici, nediferențiat - În momentul diagnosticului 25% limitat la perete, 35% au metastaze locoregionale, iar 40% metastaze la distanță. - 1% găsit pe piesele de colecistectomie laparoscopică
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
la perete, 35% au metastaze locoregionale, iar 40% metastaze la distanță. - 1% găsit pe piesele de colecistectomie laparoscopică - diseminare: - survine rapid și are loc prin invadarea directă a ficatului și a structurilor din hil și prin metastaze În ganglionii canalului coledoc, ficat și plămâni. - limfatică - ganglionii cistici - coledocieni - retropancreatici - intercavoaortici; retroportali; celiaci. - directă - ficat - angiolimfatică de-a lungul tracturilor portale - hematogenă la distanță CLASIFICARE TNM - T1 Tumora invadează lamina propria (T1a) sau pătura musculară (T1b) - T2 Tumora invadează țesutul conjunctiv perimuscular
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
intestinalăă < 5% o mai frecventdurerea În hipocondrul drept, similară episoadelor anterioare de colici biliare, dar este mai persistentă. o obstrucția canalului cistic de către tumoră determină uneori un puseu de colecistită acută sau icter obstructiv, sau colangită datorită afectării secundare a coledocului. o examenul fizic evidențiază o masă tumorală În regiunea veziculei biliare, care nu va fi recunoscută ca și neoplasm dacă pacientul are colecistită acută. PARACLINIC - echografia poate evidenția În stadiile avansate o masă tumorală subhepaticăcomputer tomografia poate defini mai bine
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
permite biopsia transduodenală - colangiopancreatografia endoscopică retrogradă - biopsie ghidată - colecistografia orală VB nu se opacifiază. CT și echografia pot arăta extinderea bolii, Însă cel mai des arată calculi. - diagnosticul corect preoperator este pus doar În 10% din cazuri. COMPLICAȚII - obstrucția canalului coledoc poate produce abcese intrahepatice multiple.abcesele intra- sau peritumorale sunt frecvente. PROFILAXIE - incidența bolii a scăzut În ultimii ani, odată cu creșterea frecvenței colecistectomiei. - se estimează că la 100 colecistectomii pentru litiaza veziculară este evitat un carcinom de veziculă biliară TRATAMENT
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
din orient o colita ulcerativă o anastomozele biliodigestive și În special coledocoduodenoanastomoza o tumorile primare ale căilor biliare nu sunt mai frecvente la cei cu litiază coledociană ANATOMIE PATOLOGICĂ - majoritatea tumorilor maligne sunt adenocarcinoame localizate În canalul hepatic sau canalul coledoc - histologic adenocarcinoame tipice sau tumori alcătuite În principal din stromă fibroasă și un număr redus de celule. - tumori papilare În 10% din cazuri, cu tendință redusă la invazie locală și metastazare diagnosticul presupune o biopsie corectă deoarece tumorile acelulare pot
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
mai frecvent semn clinic; dureri abdominale - rar; În hipocondrul drept; febră, frison; prurit; scaune acolice și urini hipercrome - semne generale de impregnare neoplazică - anorexia și scăderea ponderală apar treptat - tumorile căilor biliare principale sunt nepalpabile - dacă tumora este localizată pe coledoc, vezicula biliară apare destinsă și poate fi palpată În hipocondrul drept - semnul Courvoisier. - dacă tumora aste localizată pe canalul hepatic, vezicula biliară nu se palpează hepatomegalia este frecvent prezentă - În caz de obstrucție persistentă, ficatul poate deveni cirotic, iar ca
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
bifurcarea canalului hepatic comun) este important să se determine extinderea proximală a leziunii. - colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este indicată În tumorile proximale deoarece atunci când arată obstrucție concomitentă a canalului cistic, diagnosticul va fi de cancer al veziculei biliare cu invazie de coledoc și nu de neoplasm primar coledocian - tipică pentru cancerul căii biliare distale este stenoza căii biliare fără interesarea canalului pancreatic - stenoza ambelor ducte indică un cancer primar pancreatic. - examenul citologic din bila obținute În timpul colangiografia transhepatică poate evidenția celule maligne
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
durere și colangită, spre deosebire de icterul persistent, fără remisiuni din obstrucțiile maligne. Bilirubinemia este frecvent sub 10 mg/dl În obstrucțiile litiazice și ajunge la 15 mg/dl sau peste În obstrucțiile neoplazice. Dilatația veziculei biliare apare În tumorile distale ale coledocului și este rară În obstrucțiile litiazice. - asocierea veziculă biliară destinsă și icter obstructiv apare În tumori - dacă vezicula biliară nu se palpează, trebuie excluse ciroza biliară primară, icterul drog-indus, hepatita cronică activă, metastazele hepatice, litiaza coledociană - În caz de icter
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
venei cave superioare și a vaselor mezenterice superioare. - O mică limbă de țesut denumită procesul uncinat se află Înapoia vaselor mezenterice superioare la ieșirea lor din retroperitoneu. - Anterior, stomacul și prima porțiune a duodenului se află parțial În fața pancreasului. - Canalul coledoc trece printr-un șanț posterior de la nivelul capului pancreasului care este adiacent duodenului. - Corpul pancreasului are posterior aorta, pilierul stâng al diafragmului, glanda suprarenală stângă și rinichiul stâng. - Coada pancreasului se află În hilul splinei. - Canalul pancreatic principal (Wirsung) se
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
pancreasului are posterior aorta, pilierul stâng al diafragmului, glanda suprarenală stângă și rinichiul stâng. - Coada pancreasului se află În hilul splinei. - Canalul pancreatic principal (Wirsung) se Întinde de-a lungul glandei de la coadă la cap și se unește cu canalul coledoc Înaintea deschiderii În duoden la nivelul ampulei lui Vater. - Canalul pancreatic accesor (Santorini) se deschide În duoden la 2-2,5 cm proximal de ampula lui Vater. (fig.I.1 și I.2Ă. VASCULARIZAȚIA - Vascularizația pancreasului provine din ramuri ale arterei
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
25% cazuri, dar deoarece peste 90% din pacienți elimină un calcul vezicular În fecale În următoarele 10 zile de după un puseu acut, se presupune că majoritatea puseelor sunt determinate de un calcul sau de noroiul biliar care a traversat canalul coledoc și ampula lui Vater. Alcoolul. Alcoolismul este responsabil pentru 40% din cazurile de pancreatită. De obicei, puseul inițial de pancreatită acută survine după 6 sau mai mulți ani de excese alcoolice, Administrarea acută a alcoolului stimulează secreția pancreatică și induce
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
tinere. Diabetul zaharat și steatoreea nu sunt obișnuite. Carcinomul pancreatic este mai frecvent la cei cu pancreatită familială. Pancreatita autoimună Frecventă asocierea cu alte boli autoimune - colangita sclerozantă primară, sindrom. Sjogren, ciroza biliară primitivă. Pancreatita postoperatorie (iatrogenă) - după explorarea canalului coledoc, În special dacă s-a realizat sfincterotomia - intervențiile asupra pancreasului, inclusiv biopsiile pancreaticedupă chirurgia gastrică sau după operații la distanță de pancreas - după chirurgia cardiacă cu bypass cardiopulmonar, când factorii de risc sunt insuficiența renală preoperatorie, chirurgia valvulară, hipotensiunea postoperatorie
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
observând pancreatita la un pacient cu un calcul vezicular blocat În ampula lui Vater, a presupus că refluxul bilei În canalele pancreatice ar putea să fi inițiat procesul de pancreatită acută (fig.II.1). Pentru a ajunge bilă din canalul coledoc În canalul pancreatic, este necesar un canal comun care să lege cele două sisteme cu duodenul. Deși cele două canale converg la 90% dintre persoane, doar 10% au un canal comun destul de lung pentru a permite refluxul bilio-pancreatic În cazul
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
Majoritatea celorlalți au fie curba toleranței la glucoză anormală, fie insulinemia scăzută după un prânz test. 4. Obstrucția biliară Ț nivelurile crescute ale bilirubinei sau ale fosfatazei alcaline pot apare datorită prinderii În țesutul de fibroză a porțiunii distale a coledocului. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu inflamația acută pancreatică, pseudochistul sau neoplasmul pancreatic. 5. Pancreasul are rezerve funcționale importante, și pentru apariția steatoreei trebuie să fie pierdută peste 90% din funcția exocrină. Pierderile mai mici se pot evalua prin teste funcționale
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
din pancreatita cronică la 7080% din pacienți. - rezecția capului pancreatic poate fi efectuată printr-o pancreaticoduodenectomie standard (metoda Whipple) sau prin varianta cu păstrarea pilorului (metoda Whipple cu prezervarea pilorului - fig.III.8) sau cu păstrarea duodenului și a canalului coledoc distal (metoda Beger) - pancreatectomia distală este intervenția chirurgicală ideală pentru cei a căror pancreatită cronică este limitată la coada pancreasului fiind adesea combinată cu splenectomia - pancreatectomiei totale sau aproape totale (95%) reprezintă singurele intervenții chirurgicale la pacienți la care au
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
fi dilatat (fig.IV.5). - are specificitate pentru diagnosticarea tumorilor pancreatice de peste 95%. - sensibilitatea depinde de mărimea tumorii și este de peste 95% pentru tumori mai mari de 2 cm diametru. - ductul pancreatic apare dilatat la 70% dintre pacienți, iar ductul coledoc dilatat la 60% din aceștia (În principal la cei cu icter); dilatarea ambelor ducte Ț semn sigur de cancer, chiar În absența tumorii. - criteriile de nerezecabilitate includ extensia tumorală locală (retropancreatic, În hilul hepatic), invazia organelor vecine (duoden, stomac), metastaze
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă poate fi utilă pentru evaluarea celor cu icter obstructiv fără masă tumorală detectabilă la examenul computer tomografic sau prin rezonanță magnetică nucleară. - poate să identifice calculi sau cauze nonmaligne de icter obstructiv, poate stabili localizarea obstrucției canalului coledoc, poate identifica leziunile ampulare și periampulare. - dacă la ERCP se descoperă suprapunerea stenozei canalului coledoc și a canalului pancreatic (semnul ductului dubluă, această constatare sugerează diagnosticul de cancer de cap de pancreas, dar trebuie avut În vedere și faptul că
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
detectabilă la examenul computer tomografic sau prin rezonanță magnetică nucleară. - poate să identifice calculi sau cauze nonmaligne de icter obstructiv, poate stabili localizarea obstrucției canalului coledoc, poate identifica leziunile ampulare și periampulare. - dacă la ERCP se descoperă suprapunerea stenozei canalului coledoc și a canalului pancreatic (semnul ductului dubluă, această constatare sugerează diagnosticul de cancer de cap de pancreas, dar trebuie avut În vedere și faptul că și afecțiuni benigne, cum sunt pancreatita cronică sau pancreatita autoimună, pot determina semnul ductului dublu
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]
-
ductului dubluă, această constatare sugerează diagnosticul de cancer de cap de pancreas, dar trebuie avut În vedere și faptul că și afecțiuni benigne, cum sunt pancreatita cronică sau pancreatita autoimună, pot determina semnul ductului dublu (fig.IV.6). stenoza canalului coledoc și a canalului pancreatic (semnul ductului dubluă Echografia endoscopică reprezintă o explorare foarte utilă În diagnosticul tumorilor cefalice (fig.IV.7). permite și evaluarea ganglionilor regionali, căii biliare permite de asemenea biopsia transduodenală ghidată din masa tumorală sau din ganglionii
Patologie chirurgicală by Sorinel Luncă () [Corola-publishinghouse/Science/91483_a_93262]