297 matches
-
datorită aderențelor la diafragm, se produce lezarea vascularizației mușchiului frenic sau secționarea ramurilor nervului frenic. Pneumoperitoneul terapeutic poate duce la ruptura diafragmului și apariția pneumotoraxului (Repa, Yannitelli și Boucher, citați de [69]). Apariția unei supurații postoperatorii aflată în vecinătatea mușchiului frenic poate duce la ruptura diafragmului suturat (Nissen, citat de [69]). Rupturile diafragmatice postoperatorii pot fi situate: hiatal sau la nivelul hiatusului esofagian nou format; parahiatal; dehiscența parțială a suturii diafragmului cu afectarea hiatusului; dehiscența totală a frenorafiei; ruptura în afara suturii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
Andrei, Santy citați de [69]). Herniile diafragmatice posttraumatice, atât după rupturi cât și după plăgi, sunt mai frecvente pe partea stângă. În statistica personală am identificat 79 hernii diafragmatice posttraumatice (ceea ce reprezintă 53,74% din cele 147 cazuri de leziuni frenice), dintre care 66 (83,54%) hernii după rupturi ale diafragmului și 13 (16,45%) hernii după plăgi diafragmatice, cifre apropiate de cele din statistica efectuată de Z. Popovici [1, 2]. Herniile apărute după rupturi ale diafragmului au avut următoarea repartiție
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
mari angajarea viscerelor se face imediat sau la scurt timp după traumatism, în rupturile de mici dimensiuni trecerea în torace a organelor abdominale se produce progresiv și mult mai lent, pentru ca în final să se ajungă atât la lărgirea breșei frenice, cât și la un volum foarte important de viscere herniate intratoracic. În statistica personală hernia diafragmatică imediată și precoce a fost depistată în 64,55% din cazuri, dintre care 3 strangulate, iar cea tardivă (cronică) în 35,44% din cazurile
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
Craiova, 2000). 1. Marginile defectului diafragmatic sunt neregulate, scleroase și retractate. 2. Existența aderențelor între viscerele herniate, cât și între aceste viscere și diafragm sau peretele toracic. 3. Absența sacului herniar; cu totul excepțional, în situația în care, deși mușchiul frenic este rupt, una dintre cele două seroase rămâne intactă se întâlnește sacul herniar. Z. Popovici descrie numai două astfel de situații în lotul de 65 de rupturi de diafragm; există situații în care se descoperă un pseudosac herniar, reprezentat de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
în lotul de 65 de rupturi de diafragm; există situații în care se descoperă un pseudosac herniar, reprezentat de un sac fibros format din colagen; în statistica personală am identificat 1 singur caz de hernie diafragmatică posttraumatică (după o ruptură frenică) cu sac herniar [1, 2, 69]. Viscerele angajate în herniile diafragmatice postraumatice În herniile diafragmatice posttraumatice se poate angaja orice viscer abdominal, cu excepția celor localizate în micul bazin [8]. În partea stângă pot hernia, în ordinea frecvenței: stomacul, colonul, splina
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
91%), intestinul subțire (20,25%), ficatul (27,84%), rinichiul (2,53%), coada pancreasului (1 caz). Organele herniate în torace pot fi indemne sau pot fi rupte. Ruptura viscerelor herniate conduce la apariția hemotoraxului; acesta mai poate fi și rezultatul rupturii frenice sau leziunilor viscerelor intratoracice sau chiar a leziunilor peretelui toracic. La cazurile din studiul personal am observat următoarele aspecte [1, 2]:- la 31,64% din cazuri viscerele abdominale herniate în torace au prezentat leziuni; în 8% din situații în cavitatea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
fistula colo-pleurală. La cazurile cu hernii diafragmatice după plăgi marele epiploon herniat în torace l-am găsit eviscerat prin plaga toracică în trei cazuri, iar ansele intestinale la unul dintre acești pacienți, aspect ce a facilitat diagnosticul preoperator de leziune frenică. Herniile diafragmatice posttraumatice strangulate O complicație de temut a herniilor diafragmatice, care asociază o mortalitate foarte ridicată, este strangularea. Apariția strangulării poate fi determinată de constricția la nivelul orificiului diafragmatic fibros și rigid, de volvulusul organelor herniate, precum și de aspirația
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
explorare imagistică foarte complexă și foarte precisă în diagnosticul multor afecțiuni, în ceea ce privește identificarea defectelor diafragmatice performanțele sale sunt modeste. Este mai eficient la cazurile aflate în faza acută și obstructivă (fig. 3.36*). Posibilitatea examenului CT de a identifica leziunile frenice pe măsură ce acestea sunt tot mai periferice crește, datorită faptului că diafragmul își schimbă dispoziția orizontală de la nivelul domului, pentru a deveni tot mai vertical odată cu apropierea de inserțiile sale costale și vertebrale, în urma dispoziției sale în formă de cupolă. De
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
pentru a deveni tot mai vertical odată cu apropierea de inserțiile sale costale și vertebrale, în urma dispoziției sale în formă de cupolă. De asemenea, cu cât pasul de realizare a secțiunilor este mai mic, cu atât posibilitatea de depistare a leziunilor frenice este mai mare. Examenul CT este mai precis în faza acută și obstructivă, spre deosebire de faza cronică. Cu cât volumul viscerelor herniate în torace este mai mare cu atât imaginile sunt mai sugestive. În faza acută, aspectul franjurat al marginilor defectului
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
în faza acută și obstructivă, spre deosebire de faza cronică. Cu cât volumul viscerelor herniate în torace este mai mare cu atât imaginile sunt mai sugestive. În faza acută, aspectul franjurat al marginilor defectului diafragmatic poate fi de folos în identificarea leziunii frenice. Rupturile totale sau dezinserțiile freno-costale sunt mai frecvent identificate în faza acută. Defectele diafragmatice mari care depășesc cupola extin-zându-se și în porțiunea musculară sunt identificate de către examenul CT și în faza cronică. Examenul CT în faza acută reprezintă cea mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
CT în faza acută reprezintă cea mai importantă explorare imagistică în depistarea prezenței viscerelor abdominale în torace. Examenul CT în faza acută, pe lângă informațiile pe care le pune la dispoziție despre leziunile asociate viscerale existente, identifică de multe ori leziunea frenică și hernia diafragmatică. H. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă explorarea imagistică de elecție în diagnosticul herniilor diafragmatice posttraumatice, prin posibilitățile deosebite de separare a diverselor entități histologice (țesut grăsos, mușchi, os etc.). 2. Examenele radioizotopice pulmonare și hepatice pot
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
recunoscută intraoperator (cu ocazia laparotomiei) și au necesitat reintervenție la 75% din cazuri s-a folosit toracotomia; când nu au existat semne sau simptome de leziuni viscerale abdominale, au existat sau nu semne de leziuni viscerale toracice, însă leziunea mușchiului frenic a fost diagnosticată, s-a recurs la toracotomie, cu explorarea cavității abdominale prin breșa existentă în diafragm (atât cât a fost posibil) și recurgerea la laparotomie (prin incizie separată) atunci când s-au depistat leziuni viscerale abdominale (pentru repararea acestora), în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
de acces toracic (cum ar fi sternotomia mediană). Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate În funcție de calea de abord, organele herniate sunt fie trase din torace, fie împinse în abdomen, pe măsura eliberării lor din aderențele dezvoltate între ele și breșa frenică, pleura parietală și viscerele toracice [52, 56, 69]. Întrucât în herniile diafragmatice posttraumatice cronice, absența sacului herniar, conduce la dezvoltarea de aderențe (laxe sau fibroase) între viscerele abdominale și cele toracice, reintegrarea în cavitatea peritoneală a viscerelor herniate în torace
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
Gore-Tex). Conduita față de sacul herniar În herniile diafragmatice posttraumatice sacul herniar este întâlnit cu totul excepțional. Ori de câte ori este identificat se recomandă a fi extirpat, pentru a evita transformarea lui ulterioară într-un chist, care să forțeze și să compromită sutura frenică [52, 56, 69]. Închiderea breșei diafragmatice Rupturile recente ale diafragmului se repară cu ușurință prin sutură într-un singur plan, cu fire separate, neresorbabile. În rupturile vechi, corespunzătoare herniilor diafragmatice cronice, este necesară prepararea marginilor spărturii frenice înainte de efectuarea suturii
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
să compromită sutura frenică [52, 56, 69]. Închiderea breșei diafragmatice Rupturile recente ale diafragmului se repară cu ușurință prin sutură într-un singur plan, cu fire separate, neresorbabile. În rupturile vechi, corespunzătoare herniilor diafragmatice cronice, este necesară prepararea marginilor spărturii frenice înainte de efectuarea suturii. Atunci, când ne aflăm în fața unor defecte diaframatice mari se pot folosi diverse modalități de protezare. Ca proteze din țesuturi autologe se folosesc: lambouri musculare (mușchiul mare dorsal - procedeul Cornet; lambou de rotație preparat din diafragm; dezinserția
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
a fost întărită prin realizarea unei frenoplicaturi;procedeul Rehn a permis închiderea defectului diafragmatic la un caz cu hernie diafragmatică după dezinserție freno-costală antero-laterală;închiderea defectului diafragmatic cu ajutorul auto- sau aloplastiilor a fost rar practicată;s-a folosit întărirea suturii frenice cu un lambou pericardic. Plasele de material sintetic au fost folosite pentru substituție și pentru întărire (fig. 3.37); de fiecare dată s-a recurs la folosirea plasei de mersilene; plasele de material sintetic au fost folosite la pacienți cu
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
un lambou pericardic. Plasele de material sintetic au fost folosite pentru substituție și pentru întărire (fig. 3.37); de fiecare dată s-a recurs la folosirea plasei de mersilene; plasele de material sintetic au fost folosite la pacienți cu defecte frenice vechi, la care datorită dimensiunilor mai mari pe care le aveau, precum și datorită retracției marginilor spărturii diafragmatice, au asociat prezența de tensiuni în sutură; defectele diafragmatice recente ar impune ca necesitate utilizarea plasei sintetice, numai în condițiile unei pierderi importante
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
dimensiunilor mai mari pe care le aveau, precum și datorită retracției marginilor spărturii diafragmatice, au asociat prezența de tensiuni în sutură; defectele diafragmatice recente ar impune ca necesitate utilizarea plasei sintetice, numai în condițiile unei pierderi importante de substanță din mușchiul frenic sau în condițiile unei hipotrofii severe a acestuia, în ambele situații sutura fiind foarte vulnerabilă și necesitând a fi întărită; celelalte defecte frenice nu necesită plastii, întrucât nu apar tensiuni crescute în tranșa de sutură frenică, decât în situația existenței
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
ar impune ca necesitate utilizarea plasei sintetice, numai în condițiile unei pierderi importante de substanță din mușchiul frenic sau în condițiile unei hipotrofii severe a acestuia, în ambele situații sutura fiind foarte vulnerabilă și necesitând a fi întărită; celelalte defecte frenice nu necesită plastii, întrucât nu apar tensiuni crescute în tranșa de sutură frenică, decât în situația existenței unor cauze ce cresc presiunea intraabdominală. În leziunile frenice vechi, în care este apreciată ca practic imposibilă reexpansionarea plămânului, cu revenirea acestuia la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
de substanță din mușchiul frenic sau în condițiile unei hipotrofii severe a acestuia, în ambele situații sutura fiind foarte vulnerabilă și necesitând a fi întărită; celelalte defecte frenice nu necesită plastii, întrucât nu apar tensiuni crescute în tranșa de sutură frenică, decât în situația existenței unor cauze ce cresc presiunea intraabdominală. În leziunile frenice vechi, în care este apreciată ca practic imposibilă reexpansionarea plămânului, cu revenirea acestuia la peretele toracic, se recurge la transpoziția diafragmului. Se pot enumera următoarele procedee de
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
în ambele situații sutura fiind foarte vulnerabilă și necesitând a fi întărită; celelalte defecte frenice nu necesită plastii, întrucât nu apar tensiuni crescute în tranșa de sutură frenică, decât în situația existenței unor cauze ce cresc presiunea intraabdominală. În leziunile frenice vechi, în care este apreciată ca practic imposibilă reexpansionarea plămânului, cu revenirea acestuia la peretele toracic, se recurge la transpoziția diafragmului. Se pot enumera următoarele procedee de reinserție a diafragmului:procedeul Harrington (sutura lamboului intern al defectului diafragmatic la peretele
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
învecinați sau, în situații excepționale, cu grefă liberă de piele sau plase de material sintetic. Ca procedeu de necesitate este descris în literatură fixarea viscerelor la marginea orificiului diafragmatic. Knaggs și Tixier (citați de [65]) au fixat ficatul la breșa frenică, iar Collini (citat de [69]) a suturat la marginile spărturii diafragmatice fornixul gastric. Atitudinea față de leziunile asociate Inspecția cu atenție atât a viscerelor rămase în cavitatea peritoneală, cât și a celor herniate în torace și reduse în abdomen, permite depistarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
în cele diagnosticate tardiv [79]. Închiderea unei breșe diafragmatice recente, în traumatismele toraco-abdominale închise sau deschise, fără hernierea intratoracică a viscerelor abdominale, se face cu relativă ușurință, chirurgia laparoscopică permițând accesul în locuri mai greu accesibile pentru efectuarea unei suturi frenice (cum este cazul cupolei drepte - fig. 3.38 a-c*) [1, 2]. În herniile diafragmatice imediate sau precoce, datorită absenței aderențelor, reducerea viscerelor se face mult mai simplu decât în herniile cronice, unde aderențele sunt constituite și este necesară secționarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
Lesser și Bartel [41]; Thomas și colab. [87]; Horstmann și colab. [30]; Lindsey și colab. [42]; Slim și colab. [81]). Intensitatea procesului aderențial poate determina conversia la chirurgia deschisă. Riscul apariției unui pneumotorax în tensiune este mai mare atunci când breșa frenică este de mici dimensiuni, cu distensia viscerelor herniate intratoracic, ceea ce face ca gazul să pătrundă în hemitoracele afectat, dar să se evacueze cu dificultate sau deloc. Dezvoltarea aderențelor scade riscul dezvoltării unui pneumotorax hipertensiv. O situație deloc plăcută, ce poate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]
-
volvulus intratoracic al stomacului tracționarea sa cu pensele atraumatice poate permite sondei naso-gastrice să depășească jocțiunea esogastrică și să permită evacuarea acestuia, favorizând reducerea sa în abdomen. La nevoie se poate secționa inelul herniar și printr-o mărire a breșei frenice să se poată readuce viscerele în siguranță în abdomen. În herniile recente sau precoce cu angajare viscerală voluminoasă supradiafragmatic poate fi tentat abordul laparoscopic; deși aderențele în aceste hernii pot să nu existe sau să fie laxe, toracoscopia păstrează riscul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Lucia Alecu () [Corola-publishinghouse/Science/92094_a_92589]