834 matches
-
însă o scădere a metabolizării oxidative a glucozei cu 60% și o creștere cu 50% a metabolizării neoxidative. La pacienții cu diabet zaharat tip 2 slabi concentrația trigliceridelor intramiocitare este crescută cu 50-90% la subiecții cu insulinorezistență față de cei fără insulinorezistență (20). Se apreciază că o creștere a lipidelor intramiocitare poate fi o tulburare precoce în tipul 2 de diabet zaharat însoțit de insulinorezistență. Această creștere a fost înregistrată și la descendenții pacienților cu diabet zaharat de tip 2, demonstrând că
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
tip 2 slabi concentrația trigliceridelor intramiocitare este crescută cu 50-90% la subiecții cu insulinorezistență față de cei fără insulinorezistență (20). Se apreciază că o creștere a lipidelor intramiocitare poate fi o tulburare precoce în tipul 2 de diabet zaharat însoțit de insulinorezistență. Această creștere a fost înregistrată și la descendenții pacienților cu diabet zaharat de tip 2, demonstrând că tulburarea este o trăsătură moștenită. Evaluarea comparativă prin microscopie electronică a volumului depozitelor de trigliceride și glicogen intramiocitare la subiecți obezi cu și
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
la asiatici) o corelație negativă între cantitatea de lipide intramiocitare (cu valori între 2,5 și 5 mmol/Kg greutate uscată) și indexul de sensibilitate la insulină. Virkamaki și colaboratorii (33) constată că acumularea de lipide intramiocitare se asociază cu insulinorezistența și cu un defect de semnalizare insulinică în celula musculară, independent de greutatea corporală (masa adipoasă totală) sau de gradul de antrenament fizic. În final, într-un studiu (18) în care a fost evaluat efectul exercițiului fizic regulat asupra insulinosensibilității
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92217_a_92712]
-
instabil Pentru a investiga un pacient care are în mod inexplicabil un control metabolic precar, trebuie să ținem seama de factorii care ar putea interfera cu acțiunea terapeutică a insulinei (tabelul 1). 2.1. Rezistența insulinică În clinică termenul de insulinorezistență este folosit atunci când doza totală zilnică de insulină depășește 200 U.I./zi sau 2 U.I./kgcorp/zi. Rezistența crescută la insulină este frecventă la pacienții cu T2DM și obezitate sau la pacienții cu T1DM cu hipersecreție de hormoni
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
doza totală zilnică de insulină depășește 200 U.I./zi sau 2 U.I./kgcorp/zi. Rezistența crescută la insulină este frecventă la pacienții cu T2DM și obezitate sau la pacienții cu T1DM cu hipersecreție de hormoni hiperglicemianți care induc insulinorezistența. Infecțiile acute/cronice pot induce hiperglicemie și creșterea necesarului insulinic (TBC pulmonar, infecții neglijate ale piciorului, abcese renale, flegmoane cu evoluție cronică) (1). Bolile endocrine care determină o secreție excesivă a hormonilor de contrareglare pot trece adesea neobservate: sindromul Cushing
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
ale piciorului, abcese renale, flegmoane cu evoluție cronică) (1). Bolile endocrine care determină o secreție excesivă a hormonilor de contrareglare pot trece adesea neobservate: sindromul Cushing, tireotoxicoze, feocromocitom, acromegalie. Medicamente cum ar fi glucocorticoizii și ?-blocantele pot să determine o insulinorezistență de obicei blândă și ușor de stăpânit prin majorarea dozelor de insulină. Obezitatea și inactivitatea fizică determină scăderea sensibilității mai ales la nivelul mușchilor scheletici cu diminuarea captării glucozei din circulație. În T2DM încercarea de echilibrare metabolică prin majorarea dozelor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
mare de insulină. Și nu în ultimul rând, atragem atenția asupra relației terapeutice defectuoase, în care medicul are față de pacient o atitudine suspicioasă, critică și chiar confruntativă. Defecte ale farmacocineticii insulinei par a fi implicate în așa numitul „Sindrom de insulinorezistență subcutanată” - suspectat la pacienții care, în ciuda dozelor mari de insulină, continuă să aibă glicemii mari și chiar cetoacidoze recurente. La aceștia controlul metabolic se îmbunătățește evident cu doze convenționale, administrate pe altă cale decât cea subcutanată (intramuscular, intravenos sau intraperitoneal
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
injectarea unei doze mari de insulină (ex: 20 U.I.) la intervale de 6 ore sau mai mult, cauzează frecvent hipoglicemie la 3 ore după injectare. De aceea este recomandabil să nu se depășească 15-16 U.I. per injecție (cu excepția insulinorezistenței). De asemenea, vor fi evitate preparatele mixate, deoarece este dificil să se aprecieze doza de insulină rapidă. În caz de hipoglicemie, pacientul va ingera hidrați de carbon cu absorbție rapidă (suc de fructe). Totuși, el va primi o doză mică
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
alimentație, efort, nerespectarea orarului meselor, evenimente stressante etc.) justifică includerea pacienților în această categorie. În cazuri extreme, în cursul aceleiași săptămâni, pot fi înregistrate atât episoade cetoacidotice cât și sever hipoglicemice. Etiologia acestui tip de tulburare poate fi variată, incluzând: insulinorezistența periferică (exces ponderal, tulburări hormonale, pubertate, prezența unor infecții cronice nediagnosticate, interferențe cu unele medicamente recunoscute ca având influență asupra metabolismului glucidic, probleme psihologice/psihiatrice). În cazuri rare, tulburări în absorbția insulinei din țesutul s.c. pot fi invocate atunci când
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
v. este normal. Prezența anticorpilor antiinsulinici trebuie și ea exclusă când facem bilanțul etiologic al acestei situații. Diabetul lipoatrofic, anticorpii antireceptor asociați cu acanthosis nigricans, raportate în unele regiuni africane, ar putea fi, teoretic, întâlnite și la noi (vezi capitolul .... „Insulinorezistența”). Tabloul clinic cel mai obișnuit al acestor cazuri, care necesită până la 2-3 U.I./kg.corp/zi, ar fi următorul: fete (femei) tinere, cu un exces ponderal moderat (marcat), cu tulburări menstruale și cu un profil psihologic/psihiatric heterogen și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
refuzată fără nici o justificare de către pacientă). În 2 ore, glicemia a scăzut de la 342 mg/dl, la 267 mg/dl și apoi la 142 mg/dl. În fața acestei evidențe, concluzia promptă a fost următoarea: pacienta nu prezenta nici un fel de insulinorezistență. Răspunsul la întrebarea pe care mi-am pus-o: „ce o fi oare?”, a venit ca ipoteză după reacția violentă a pacientei la anunțarea concluziei la care ajunsesem. Ca o străfulgerare intuitivă am rămas cu o singură posibilă explicație: pacienta
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
ca profesionalism și ca scop. Multă vreme cazul a făcut deliciul presei, care a tensionat încă și mai mult fragilele relații dintre pacientă și personalul medical. Susținută pe față (dar și în secret), pacienta invoca prezența unui presupus sindrom al „insulinorezistenței extreme”, singurul care (în obtuza opinie a susținătorilor acestei ipoteze) i-ar fi putut disculpa de povara sumelor de bani imense irosite pentru tratamentul insulinic oferit bolnavei (cheltuială pentru insulina echivalentă pentru consumul unui întreg județ). „Colegiul medicilor” a reușit
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
bolii prin diferite investigații, situația devine foarte complicată pentru medicul curant. Acestuia i se poate reproșa că „privează o biată și neajutorată bolnavă de tratamentul ei vital”. Unul din testele cele mai elocvente în cazul nostru presupus ca având o insulinorezistență „extremă”, efectuat în laborator sub supraveghere medicală, dar fără o avertizare prealabilă a pacientei este extrem de grăitor. Administrarea i.v. a 0,1 U.I./kg corp (8 U.I. la cele 67 kg ale pacientei) a condus la scăderea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
minute, la 123 mg/dl la 30 min, la 103 mg/dl la 45 min și la 108 mg/dl la 60 min. Testul indică o sensibilitate la insulină absolut normală. El a fost contestat însă de medicul ce susținea insulinorezistența pe motivul că pacientei i s-a efectuau testul fără a fi anunțată în prealabil. Evident, pentru a putea falsifica testul într-un fel sau altul (într-o împrejurare, pacienta purta asupra ei un flacon cu Prednison!). Inventivitatea pacientului în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
la „greva foamei”, de fapt pacienta a recurs la „greva tratamentului”, întrucât a refuzat timp de 3 zile insulinoterapia! Întrucât glicemiile au fost constant sub 200 mg/dl, faptul în sine a adus un argument suplimentar solid în favoarea absenței oricărei insulinorezistențe. Avertizată de către susținătorii ei de grașeala pe care a comis-o procedând astfel, brusc și fără explicații a întrerupt „greva” respectivă. Cazul în discuție a avut, pe lângă episoadele lui dramatice, și părțile lui bune. Am putut consulta cu atenție acest
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Mirela Culman () [Corola-publishinghouse/Science/92224_a_92719]
-
lungă de timp, scade necesitatea introducerii farmacoterapiei, îmbunătățește semnificativ nivelul HbA1c, ameliorează factorii de risc cardiovasculari (HTA, dislipidemie, activitatea fibrinolitică) (2), iar la cei obezi favorizează și scăderea în greutate, prin mobilizarea preferențială a depozitelor viscerale de grăsimi, cu ameliorarea insulinorezistenței (37). Aceste efecte sunt secundare modificărilor metabolice adaptative pe care efortul fizic le produce la nivelul mușchilor scheletici, incluzând: creșterea proteinelor transportoare GLUT4 în fibrele musculare, creșterea depozitelor musculare de glicogen și a volumului mitocondriilor (21). Incidența hipoglicemiei este, în
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
semnificativă a profilului lipidic (crește raportul HDL-colesterol/colesterol total, scade trigliceridele), a tensiunii arteriale și determină modificări în distribuția grăsimii corpului, cu scăderea preponderent a grăsimii viscerale (32). De asemenea, scade riscul de boală macrovasculară aterosclerotică, știut fiind că hiperinsulinemia, insulinorezistența și/sau creșterea masei adipoase intraabdominale sunt determinanți principali ai aterosclerozei în T2DM, pe care efortul fizic îi poate atenua. La acestea, se adaugă efectele efortului fizic de ameliorare a unor parametri legați de coagularea sângelui, observându-se îmbunătățirea APTT
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
arătat existența unei relații inverse între activitatea fizică și riscul de T2DM (12, 20). Populația țintă pentru un program de exerciții fizice este reprezentată de persoanele cu risc crescut de T2DM, cum ar fi pacienții cu IGT/IFG, și/sau insulinorezistență. S-a observat că progresia spre DZ la aceste persoane a fost redusă cu 30-50% prin dietă, exerciții fizice sau ambele, fără a se observa vreun efect cumulativ la combinarea dietei cu exercițiul fizic (40). Totodată, și activitatea fizică de
Tratat de diabet Paulescu by Carmina Alexandru, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92227_a_92722]
-
vicios a cărui cunoaștere permite o terapie eficientă. Nivelul permanent crescut de LH stimulează producția de androgeni la nivelul tecii interne. Excesul de androgeni determină manifestări clinice: hirsutism, acnee, seboree, regresia părului scalpului și facilitează dezvoltarea obezității tronculare, care determină insulinorezistență și hiperinsulinism. Excesul de insulină este responsabil de accentuarea hiperandrogeniei și anovulație. Deficitul relativ de FSH, sau anomalii ale controlului paracrin intraovarian determină deficit funcțional de aromatizare. Estrogenii rezultați din aromatizarea periferică stimulează producția de LH și, alături de inhibină, inhibă
Ghid de diagnostic și tratament în bolile endocrine by Eusebie Zbranca () [Corola-publishinghouse/Science/91976_a_92471]
-
de ani), de obicei normoponderali sau subponderali, cu debut brusc al simptomatologiei. Frecvent la diagnostic prezintă cetonurie sau chiar cetoacidoză și depind de insulinoterapie pentru a supraviețui. Diabet zaharat tip 2 - datorat deficitului progresiv de secreție a insulinei pe fondul insulinorezistenței. Pacienți de obicei cu vârstă peste 30 de ani (deși s-a înregistrat prevalența în creștere a diabetului de tip 2 și în copilărie și adolescență), cu exces ponderal, cu antecedente familiale de diabet, cu simptome puține, reduse ca intensitate
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
argumente pro- și contra-, fără a putea fi demonstrată cu exactitate ponderea fiecăruia în apariția bolii. Diabetul zaharat de tip 2 este o dezordine metabolică rezultată din asocierea unui teren genetic predispus cu anumiți factori de mediu, afecțiune caracterizată prin insulinorezistență și scăderea progresivă a funcției β celulare pancreatice. Insulinorezistența (sau scăderea sensibilității la insulină) este o stare patologică în care niveluri ale insulinemiei eficiente la subiecții normali nu produc efectele biologice obișnuite. Organele „țintă” sunt reprezentate de ficat, mușchi și
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
cu exactitate ponderea fiecăruia în apariția bolii. Diabetul zaharat de tip 2 este o dezordine metabolică rezultată din asocierea unui teren genetic predispus cu anumiți factori de mediu, afecțiune caracterizată prin insulinorezistență și scăderea progresivă a funcției β celulare pancreatice. Insulinorezistența (sau scăderea sensibilității la insulină) este o stare patologică în care niveluri ale insulinemiei eficiente la subiecții normali nu produc efectele biologice obișnuite. Organele „țintă” sunt reprezentate de ficat, mușchi și țesut adipos. În condiții de insulinorezistență, deci de „lipsă
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
β celulare pancreatice. Insulinorezistența (sau scăderea sensibilității la insulină) este o stare patologică în care niveluri ale insulinemiei eficiente la subiecții normali nu produc efectele biologice obișnuite. Organele „țintă” sunt reprezentate de ficat, mușchi și țesut adipos. În condiții de insulinorezistență, deci de „lipsă a efectelor insulinei” la nivelul organelor țintă, într-o primă fază organismul va reacționa prin creșterea secreției de insulină ducând la hiperinsulinism relativ. Dacă nu se corectează rezistența la insulină, în timp vom asista la „epuizarea” capitalului
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
se corectează rezistența la insulină, în timp vom asista la „epuizarea” capitalului secretor pancreatic cu deficiență betacelulară (reducerea masei beta celulare dar și diminuarea răspunsului insulinosecretor). În lipsa măsurilor terapeutice, evoluția unei persoane cu diabet de tip 2 este inexorabilă de la insulinorezistență cu hiperinsulinism la insulinodeficiență absolută. Metodele terapeutice actuale pot întârzia/opri această evoluție, individualizat, un element extrem de important fiind momentul inițierii acestora. Din punct de vedere genetic, DZ de tip 2 este o afecțiune complexă, poligenică. Dintre factorii de mediu
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
cu antihipertensive)dislipidemie: HDL colesterol < 35 mg/dl și sau trigliceride > 250 mg/dl - femeile cu boala ovarelor polichistice - prediabet în antecedente: scăderea toleranței la glucoză, glicemie bazală modificată (sau HbA1c ≥ 5.7% confrom ADA)alte condiții clinice asociate cu insulinorezistența (obezitate severă, acanthosis nigricans) - antecedente de boală cardiovasculară aterosclerotică 2. în absența criterilor de mai sus, screening-ul trebuie efectuat începând de la vârsta de 45 ani 3. dacă rezultatele sunt normale, testarea trebuie repetată la 3 ani interval; repetarea testării se
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]