163 matches
-
au o valoare predictivă pentru probabilitatea rezecției R1/R2 sau nerezecabilitate de 90,6%. La valori mai mici de acest nivel de prag valoarea predictivă pentru rezecția Ro este însă de numai 27,1%. În analiza multivariată, factorii predictivi pentru rezecabilitate (Ro) sunt: valoarea CA19-9<92,77 UI/ ml, volum tumoral<11,85 cm3 și un stadiu mai puțin avansat în clasificarea AJCC [164]. Determinarea nivelului seric al CA19-9 are de asemenea valoare predictivă pentru recurență. Recurența se definește pe baze
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminiţa Leluţiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92187_a_92682]
-
chirurgicală. La o valoare preoperatorie de ≥100UI/ ml, AUC pentru predicția recurențelor precoce este de 0,712, iar AUC pentru supraviețuirea globală de 0,673. La o valoare >1000 UI/ ml, ceea ce concordă cu o tumoră cu diametrul >5cm, rata rezecabilității este de numai 5%, iar în alte studii se consideră că un titru >300 UI/ ml este un criteriu de nerezecabilitate [161,166]. S-a propus ca la pacienții cu un titru >130 UI/ ml să se efectueze întâi o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminiţa Leluţiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92187_a_92682]
-
unei sensibilități scăzute (25- 56%), deși specificitatea de discriminare între CP și subiecții de control este de 82-100% [147]. Nivelul seric este mult mai crescut în stadiile avansate de CP, dar nu pare a se corela cu dimensiunea tumorală și rezecabilitatea, dar un nivel ≤ 5 ng/ml se corelează cu o supraviețuire mediană mai lungă [180]. Limitele ACE sunt determinate de lipsa de specificitate, pe lângă patologia neoplazică, adăugându-se rezultate fals pozitive în unele infecții, pancreatite, ciroză hepatică, fumători [106]. Se
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminiţa Leluţiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92187_a_92682]
-
sănătoși, iar pentru discriminarea între CP și pancreatita cronică de 42% și respectiv 52%. Nivelul seric al NGAL este mai specific față de cel al CA19-9 pentru diagnosticul de CP în stadiul III/IV față de pacienții cu pancreatită cronică. În aprecierea rezecabilității CP, NGAL s-a dovedit a avea o specificitate egală cu cea a CA19-9, dar superioară MIC-1 [209]. Determinarea seriată a nivelului seric al NGAL evidențiază scăderea postoperatorie a acesteia în cancerele rezecabile [210]. Osteopontina (OPN) Este o proteină fosforilată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Luminiţa Leluţiu, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92187_a_92682]
-
CRITERII DE REZECABILITATE ȘI TEHNICI CHIRURGICALE CANCERUL DE CAP DE PANCREAS Introducere Duodenopancreatectomia cefalică (DPC) reprezintă procedura chirurgicală standard pentru neoplasmele periampulare și implică rezecția capului pancreatic, a duodenului, a veziculei biliare, a segmentului distal al căii biliare principale, cu sau fără rezecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
7]. Trebuie reținut că DPPP nu prezintă nici un avantaj dovedit în ceea ce privește ameliorarea statusului nutrițional, atât la externarea cât și la doi ani de la operație [8]. Trebuie concluzionat că datele actuale nu indică nici o diferență între DPC-KW și DPC-PP [5]. Evaluarea rezecabilității Dezvoltarea mijloacelor imagistice actuale permite stadializarea cu acuratețe crescută pentru tumorile pancreatice cefalice, astfel încât laparotomia exploratorie nu mai este necesară pentru a determina rezecabilitatea unei tumori pancreatice. Utilizarea computer tomografiei (CT) cu protocol pancreatic permite evaluarea cu acuratețe a relațiilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
8]. Trebuie concluzionat că datele actuale nu indică nici o diferență între DPC-KW și DPC-PP [5]. Evaluarea rezecabilității Dezvoltarea mijloacelor imagistice actuale permite stadializarea cu acuratețe crescută pentru tumorile pancreatice cefalice, astfel încât laparotomia exploratorie nu mai este necesară pentru a determina rezecabilitatea unei tumori pancreatice. Utilizarea computer tomografiei (CT) cu protocol pancreatic permite evaluarea cu acuratețe a relațiilor tumorii cu artera mezenterică superioară (AMS), vena mezenterică superioară (VMS), cu confluența VMS - venă portă (VMSVP), cu artera hepatică și cu trunchiul celiac (tabelul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
în decubit dorsal, dar cu partea dreaptă mai jos cu 30ș [10]. După efectuarea CT, pacientul va fi încadrat în una din cele patru categorii, ce vor ghida mai departe tratamentul multimodal aplicat:rezecabil;borderline rezecabil;avansat locoregional;metastatic. Evaluarea rezecabilității printr-un examen CT adecvat limitează indeciziile intraoperatorii, scade timpul operator și diminuează morbiditatea și mortalitatea asociată unor intervenții chirurgicale fără beneficiu privind supraviețuirea. În mod clasic, după explorarea cavității peritoneale, cu biopsia oricărei leziuni ce poate sugera o metastază
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
ale AMS. Dat fiind gradul foarte mare de subiectivitate al acestei manevre, precum și acuratețea foarte crescută a CT preoperatorii, relația tumorii cu AMS trebuie stabilită în echipă multidisciplinară înainte de efectuarea laparotomiei. O a doua manevră care evaluează în mod tradițional rezecabilitatea, este dezvoltarea unui plan de clivaj între fața anterioară a VMS și VP și fața posterioară a colului pancreatic, pentru a exclude invazia tumorală a acestor structuri. Invazia VMS sau a VP caracterizează o tumoră borderline rezecabilă, rezecția fiind fezabilă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
observat doar după secționarea duodenului și a colului pancreatic [9]. Trebuie subliniat încă o dată rolul foarte important al CT cu protocol de pancreas în stadializarea preoperatorie a tumorii, laparotomia urmând a fi efectuată doar la pacienții ce întrunesc criteriile de rezecabilitate. Amploarea limfadenectomiei Un alt element important al intervenției chirurgicale este extensia limfadenectomiei. Dat fiind că și în tumori pancreatice mici ganglionii limfatici paraaortici sunt invadați, a fost propusă, în special de chirurgii japonezi, extinderea limfadenecomiei [11]. În funcție de întinderea limfadenectomiei duodenopancreatectomia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
supraviețuirea în situația obținerii unei margini de rezecție neinvadată tumoral pentru acest grup de pacienți [40]. Din această cauză atenția s-a îndreptat către AMS, a cărei invadare tumorală reprezintă o contraindicație pentru efectuarea DPC [41]. Acuratețea CT în determinarea rezecabilității este foarte mare, de aproximativ 95%, dar ea scade dramatic la pacienții care primesc tratament neoadjuvant, cu o valoare predictivă pozitivă de doar 25% [42]. În cazul acestor pacienți cu tratament neoadjuvant, precum și în grupul pacienților cu tumori borderline rezecabile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
au fost analizate într-o metaanaliză recentă care a arătat o mortalitate și morbiditate mare concluzionând că acest tip de rezecții pot fi indicate numai în cazul unui subgrup de pacienți selectați [41]. Rezecția vasculară asociată rezecției pancreatice crește rata rezecabilității ceea ce se traduce printr-o creștere a supraviețuirii, e drept modestă. Aceasta este valabil mai ales în cazul rezecțiilor venoase. În cazul rezecțiilor arteriale rezultatele sunt mai slabe dar și acestea pot fi indicate în anumite situații putând aduce un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
cu o incidență de mai puțin de 2 cazuri la 100.000 de locuitori în zonele cu risc scăzut, cum ar fi în Statele Unite și în majoritatea țărilor din Europa. Simptomatologia HCC are o evoluție rapid progresivă, curată, scăzută de rezecabilitate și răspuns slab la tratamentul nechirurgical și, astfel, are un prognostic nefavorabil. Factorii de risc asociați cu dezvoltarea de HCC includ infecția cronică fie cu virusul hepatitei B (VHB), fie cu virusul hepatitei C (VHC), prezența cirozei hepatice, expunerea la
Oncogeneza virală by Petre Calistru, Radu Iftimovici, Ileana Constantinescu, Petre-Adrian Muțiu () [Corola-publishinghouse/Science/91991_a_92486]
-
pentru carcinoamele veziculei biliare sunt: stadiul tumorii (T), cu o importanță deosebită, invazia ganglionară (N) și stadiul R0 postrezecție chirurgicală. Chirurgia adecvată carcinomului VB implică limfadenectomia a cel puțin 6 ganglioni [9,10] și o hepatectomie suficientă pentru obținerea unei rezecabilități R0 la nivelul marginii hepatice. Alți factori prognostici sunt reprezentați de: tipul histologic (carcinomul papilar are un prognostic mai favorabil), gradul de diferențiere histologică (prezența tumorilor bine diferențiate, comparativ cu cele moderat sau slab diferențiate), prezența unei singure tumori sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Corina Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92172_a_92667]
-
a mai multor tumori de dimensiuni mici, invazia directă la nivelul marginii stângi a ligamentului hepatoduodenal, răspândirea peritoneală a bilei în timpul colecistectomiei, prezența inflamației semnificative (scade rata de supraviețuire), nivelul crescut al CA19-9 (se asociază cu o rată scăzută de rezecabilitate completă a tumorii), invazia perineurală și perivasculară, expresia GLUT-1, mutațiile p53, p16 și p21 (se asociază cu o supraviețuire scăzută) [9]. Supraviețuirea pe termen lung este scăzută dacă tumora este descoperită in stadiul mai avansat decât T1N0. Din nefericire, sub
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Corina Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92172_a_92667]
-
ERCP cu periaj sau biopsie (sensibilitatea 50-79%) [14-16]. Atunci când este posibil, se recomandă asocierea dintre EUS și biopsia sub ghidaj colangioscopic [15]. STADIALIZAREA Întrucât colangiocarcinoamele pot fi operate, obținându-se vindecarea pacientului, stadializarea corectă e un element crucial în evaluarea rezecabilității tumorii. Ecoendoscopia pare a fi examinarea de ales în stadializarea acestor tumori, putând fi apreciate cu exactitate atât invazia în profunzime, cât și afectarea ganglionară, conform clasificării TNM AJCC7th Ed.2010 (capitolul „Morfopatologie” și „Tratamentul chirurgical”). Acuratețea examinării pentru stadializarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92159_a_92654]
-
benign-malign este un deziderat important al ecografiei abdominale și din perspectiva alegerii unui plan terapeutic ulterior. Astfel, descoperirea unei cauze benigne permite în majoritatea cazurilor un tratament endoscopic. În icterul obstructiv malign, indicațiile terapeutice sunt mai nuanțate, fiind dictate de rezecabilitatea tumorilor respective, fapt uneori dificil de stabilit preoperator. Cazurile inoperabile, fie din cauza nerezecabilității tumorii, fie cauzate de complicații ale obstrucției (colangită, insuficiența hepatică) sau de comorbidități, beneficiază de un tratament paliativ endoscopic sau percutan [6]. În diagnosticul tumorilor căilor biliare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92155_a_92650]
-
vena portă sau căile biliare în 93,4% respectiv 90% din cazuri [16]. O examinare ultrasonografică minuțioasă permite efectuarea unei stadializări a CCH. Aceasta este necesară, știut fiind faptul că invazia vasculară, prezența adenopatiilor și extensia ductală a tumorii influențează rezecabilitatea acesteia. Vena portă (VP) este mai frecvent afectată decât artera hepatică. Vasele pot fi în imediata vecinătate a tumorii sau pot fi direct afectate sub forma invadării, încastrării sau obliterării. Aceste modificări sunt mai ușor evidențiabile folosind US în scară
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92155_a_92650]
-
sau calculi [1]. Acuratețea diagnosticului tumoral, precum și al invaziei vasculare și biliare, este crescută prin folosirea ecografiei intraductale [19]. Ultrasonografia convențională este foarte utilă în detectarea colangiocarcinomului hilar, dar are o valoare mai mică în aprecierea extensiei tumorale și a rezecabilității tumorii. CEUS stabilește cu acuratețe mult mai mare extensie tumorală și invazia vasculară [16]. ECOGRAFIA ARMONICĂ CU CONTRAST INTRAVENOS La o examinarea CEUS în timpul fazei arteriale, tumora poate să capteze intens ACUS în periferie sub forma unui inel neregulat, centrul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92155_a_92650]
-
ridicată pentru tumorile hilare și cele medio-coledociene și mică pentru tumorile coledocului distal. Ecografia cu rezoluție înaltă permite, în multe cazuri, aprecierea tipului morfologic, a extinderii leziunilor și a invaziei vasculare. Precizarea acestor elemente este foarte utilă, atât în evaluarea rezecabilității unei tumori, cât și în alegerea unei metode de decomprimare a căilor biliare (protezare endoscopică, drenaj biliar extern) și aprecierea șanselor de reușită a acesteia. Ecografia armonică cu contrast vine să întregească această constelație de tehnici ultrasonografice și să ofere
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92155_a_92650]
-
incipiente [16]. Acesta este de folos în special în a detecta determinări secundare la distanță nebănuite [17]. Ecoendoscopia însoțită de aspirația cu ac fin, ce se dovedește a fi un factor predictiv cu mare specificitate pentru evaluarea stadializării și a rezecabilității, în special pentru colangiocarcinomul distal [18]. Colangiografia, reprezentată de colangiopancreatografia endoscopică retrogradă și de colangiografia percutană transparietohepatică, este rezervată mai degrabă unei confirmări diagnostice între malign și benign, datorită invazivității pe care aceste două examinări le presupun [19]. Metodele intraductale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92162_a_92657]
-
fibroase abundente, colangiocarcinomul tinde să capteze progresiv produsul de contrast, lucru dovedit pe secțiunile tardive [10-12]. DIAGNOSTIC ȘI STADIALIZARE DIAGNOSTIC Imagistica joacă un rol important în diagnosticul neinvaziv al colangiocarcinomului, prin stabilirea diagnosticului pozitiv, caracterizarea tumorii, stadializarea preterapeutică, respectiv aprecierea rezecabilității precum și în screening-ul pacienților cu risc crescut (de exemplu, colangita sclerozantă primitivă sau litiaza intrahepatică) pentru detectarea precoce a tumorii. Opțiunile terapeutice depind de sediul tumorii, extinderea și stadiul ei. Doar rezecția chirurgicală completă a tumorii oferă șansa vindecării. Alegerea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
Doar rezecția chirurgicală completă a tumorii oferă șansa vindecării. Alegerea unei strategii terapeutice adecvate presupune stabilirea unui diagnostic corect și complet cu precizarea caracterelor tumorii, sediului, stadiului, evaluarea structurilor adiacente. În funcție de aceste date, puse la dispoziție de imagistică, se apreciază rezecabilitatea tumorii sau alegerea unei tehnici de paliație adecvate [13]. Introducerea tehnicilor de scanare rapidă cu multidetector au transformat tomografia computerizată în metoda imagistică de primă intenție pentru obținerea de informații detaliate în stadializarea colangiocarcinomului. MDCT este în prezent o metodă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
totuși dificilă evaluarea precisă a extinderii longitudinale chiar cu cele mai moderne aparate de MDCT [48-57]. Acuratețea detectării invaziei portale a fost în unele studii de peste 87%, iar a invaziei arterelor a ajuns la 93% [14]. Acuratețea CT în evaluarea rezecabilității tumorii a fost raportată între 60% și 88%, cu o valoare predictivă negativă de 85-100% [53,58]. Stadializarea extinderii limfoganglionare (N) Metastazele limfoganglionare (fig. 147) sunt încă dificil de diagnosticat preoperator, chiar dacă se folosesc tehnici de scanare de înaltă rezoluție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
evidențiază și adenopatii metastatice hilare (steluță albă). Metastazarea pe cale hematologică se poate produce în plămâni, vertebre, glande suprarenale sau creier. Examenul computer tomografic permite examinarea simultană a întregului abdomen și pelvis, pentru depistarea metastazelor limfoganglionare sau în alte organe. STABILIREA REZECABILITĂȚII TUMORII Diagnosticul pozitiv și evaluarea preoperatorie a cancerului ductelor biliare, cu intenția rezecției radicale presupune conlucrarea multidisciplinară prin ecografie, MDCT, IRM incluzând aici MRCP, colangiografia directă fie retrogradă pe cale endoscopică (ERCP) fie transhepatică percutană, ecografia intraductală și citologia biliară sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]