163 matches
-
impune excluderea chist adenocarcinomului (curabil în 50% dintre cazuri) și a limfomului pancreatic, cu răspuns bun la chimioși radioterapie. EVOLUȚIA NATURALĂ Cancerul pancreatic este una dintre localizările cancerului cu cea mai înaltă letalitate. Rezecția rămâne principalul mijloc terapeutic, dar rata rezecabilității este scăzută. Aceste date se explică prin evoluția biologică particulară a adenocarcinomului pancreatic. Tumorile pancreatice considerate precoce din punct de vedere clinic, reprezintă de fapt leziuni biologic tardive. Cea mai mică tumoră pancreatică detectabilă clinic are o greutate de 1
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
fibroase abundente, colangiocarcinomul tinde să capteze progresiv produsul de contrast, lucru dovedit pe secțiunile tardive [10-12]. DIAGNOSTIC ȘI STADIALIZARE DIAGNOSTIC Imagistica joacă un rol important în diagnosticul neinvaziv al colangiocarcinomului, prin stabilirea diagnosticului pozitiv, caracterizarea tumorii, stadializarea preterapeutică, respectiv aprecierea rezecabilității precum și în screening-ul pacienților cu risc crescut (de exemplu, colangita sclerozantă primitivă sau litiaza intrahepatică) pentru detectarea precoce a tumorii. Opțiunile terapeutice depind de sediul tumorii, extinderea și stadiul ei. Doar rezecția chirurgicală completă a tumorii oferă șansa vindecării. Alegerea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
Doar rezecția chirurgicală completă a tumorii oferă șansa vindecării. Alegerea unei strategii terapeutice adecvate presupune stabilirea unui diagnostic corect și complet cu precizarea caracterelor tumorii, sediului, stadiului, evaluarea structurilor adiacente. În funcție de aceste date, puse la dispoziție de imagistică, se apreciază rezecabilitatea tumorii sau alegerea unei tehnici de paliație adecvate [13]. Introducerea tehnicilor de scanare rapidă cu multidetector au transformat tomografia computerizată în metoda imagistică de primă intenție pentru obținerea de informații detaliate în stadializarea colangiocarcinomului. MDCT este în prezent o metodă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
totuși dificilă evaluarea precisă a extinderii longitudinale chiar cu cele mai moderne aparate de MDCT [48-57]. Acuratețea detectării invaziei portale a fost în unele studii de peste 87%, iar a invaziei arterelor a ajuns la 93% [14]. Acuratețea CT în evaluarea rezecabilității tumorii a fost raportată între 60% și 88%, cu o valoare predictivă negativă de 85-100% [53,58]. Stadializarea extinderii limfoganglionare (N) Metastazele limfoganglionare (fig. 147) sunt încă dificil de diagnosticat preoperator, chiar dacă se folosesc tehnici de scanare de înaltă rezoluție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
evidențiază și adenopatii metastatice hilare (steluță albă). Metastazarea pe cale hematologică se poate produce în plămâni, vertebre, glande suprarenale sau creier. Examenul computer tomografic permite examinarea simultană a întregului abdomen și pelvis, pentru depistarea metastazelor limfoganglionare sau în alte organe. STABILIREA REZECABILITĂȚII TUMORII Diagnosticul pozitiv și evaluarea preoperatorie a cancerului ductelor biliare, cu intenția rezecției radicale presupune conlucrarea multidisciplinară prin ecografie, MDCT, IRM incluzând aici MRCP, colangiografia directă fie retrogradă pe cale endoscopică (ERCP) fie transhepatică percutană, ecografia intraductală și citologia biliară sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
20,26]. Arterele cele mai frecvent afectate (în ordine descrescătoare) sunt mezenterică superioară, splenică, trunchiul celiac, hepatică, gastroduodenală sau renală stângă, iar dintre vene, cele mai frecvent interesate sunt vena splenică si confluentul splenomezenteric. Sunt considerați ca având potențial de rezecabilitate, pacienții cu vena portă și vena mezenterică superioară permeabile și existența unui plan de securitate (adipos) între tumoră și trunchiul celiac, respectiv artera mezenterică superioară, în absența metastazelor la distanță [26]. Pacienți cu înglobarea arterei mezenterice superioare, aortei, trunchiului celiac
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
splenică și gastroduodenală sau prezența unor artere hepatice dreaptă și stângă accesorii cu emergența în artera mezenterică superioară respectiv artera gastrică stângă. Arterele hepatice accesorii pot fi sacrificate în cursul intervenției chirurgicale [29]. ADENOPATIA (N) Prezența adenopatiilor afectează, de asemenea, rezecabilitatea tumorii și impune tratament adițional. Trebuie notată prezența și localizarea limfoganglionilor suspecți, în special a adenopatiilor localizate în afara căilor imediate de drenaj (de exemplu: adenopatii celiace, mezenterice, lombo-aortice, interaortico-cave) care modifică stadializarea bolii, din afectare limfoganglionară locală (N1) în boală
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
păcate, doar un număr limitat de pacienți pot beneficia de rezecții curative datorită invaziei tumorale loco-regionale (în pediculul mezenteric superior sau vena portă), prezenței metastazelor hepatice sau carcinomatozei peritoneale. TRATAMENTUL CHIRURGICAL CU INTENȚIE CURATIVA STABILIREA REZECABILITAȚII În general, rata de rezecabilitate a tumorilor periampulare este superioară celei întâlnite în cazul neoplasmului cefalopancreatic. În momentul diagnosticului, aproximativ 70% din tumorile periampulare sunt rezecabile, comparativ cu o rată de doar 20% întâlnită în cazul neoplasmului cefalopancreatic [4]. Contraindicații absolute ale tratamentului chirurgical cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Rareş Buiga, Liliana Resiga, Alexandru Şerban () [Corola-publishinghouse/Science/92210_a_92705]
-
de pancreas, cu eficacitate crescută dacă se adaugă inhibitori de EGFR/HER2, probabil deoarece inhibarea căii MEK determină activarea prin feedback a căii tirozinkinazei [26]. Terapia anti-IGF-1R Anticorpii monoclonali anti receptor de insulin growth factor IGF-1R, marker potențial predictiv al rezecabilității în cancerul de pancreas a fost analizat într-un studiu de fază II la cancerul pancreatic metastatic. Administrarea de ganitumab a condus la un beneficiu de supraviețuire de 10 luni [27]. Studii experimentale care au asociat terapia anti EGRF cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Gaspar, Sorin Păun, Mircea Beuran () [Corola-publishinghouse/Science/92205_a_92700]
-
1 an a fost 77,7%, iar supraviețuirea medie de 439 de zile [28]. TFD în tumorile recurente după rezecție sau ca terapie neoadjuvantă Unii cercetători au testat utilizarea TFD în maniera neoadjuvantă, în încercarea de a crește șansa de rezecabilitate. Într-un studiu efectuat pe 7 pacienți cu CC în stadiile Bismuth III și IV avansate, care au fost considerați nerezacabili la stadializare, după administrarea TFD s-a efectuat rezecție cu tentă curativă tuturor celor 7 pacienți. La 1 an
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92168_a_92663]
-
CRITERII DE REZECABILITATE ȘI TEHNICI CHIRURGICALE CANCERUL DE CAP DE PANCREAS Introducere Duodenopancreatectomia cefalică (DPC) reprezintă procedura chirurgicală standard pentru neoplasmele periampulare și implică rezecția capului pancreatic, a duodenului, a veziculei biliare, a segmentului distal al căii biliare principale, cu sau fără rezecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
7]. Trebuie reținut că DPPP nu prezintă nici un avantaj dovedit în ceea ce privește ameliorarea statusului nutrițional, atât la externarea cât și la doi ani de la operație [8]. Trebuie concluzionat că datele actuale nu indică nici o diferență între DPC-KW și DPC-PP [5]. Evaluarea rezecabilității Dezvoltarea mijloacelor imagistice actuale permite stadializarea cu acuratețe crescută pentru tumorile pancreatice cefalice, astfel încât laparotomia exploratorie nu mai este necesară pentru a determina rezecabilitatea unei tumori pancreatice. Utilizarea computer tomografiei (CT) cu protocol pancreatic permite evaluarea cu acuratețe a relațiilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
8]. Trebuie concluzionat că datele actuale nu indică nici o diferență între DPC-KW și DPC-PP [5]. Evaluarea rezecabilității Dezvoltarea mijloacelor imagistice actuale permite stadializarea cu acuratețe crescută pentru tumorile pancreatice cefalice, astfel încât laparotomia exploratorie nu mai este necesară pentru a determina rezecabilitatea unei tumori pancreatice. Utilizarea computer tomografiei (CT) cu protocol pancreatic permite evaluarea cu acuratețe a relațiilor tumorii cu artera mezenterică superioară (AMS), vena mezenterică superioară (VMS), cu confluența VMS - venă portă (VMSVP), cu artera hepatică și cu trunchiul celiac (tabelul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
în decubit dorsal, dar cu partea dreaptă mai jos cu 30ș [10]. După efectuarea CT, pacientul va fi încadrat în una din cele patru categorii, ce vor ghida mai departe tratamentul multimodal aplicat:rezecabil;borderline rezecabil;avansat locoregional;metastatic. Evaluarea rezecabilității printr-un examen CT adecvat limitează indeciziile intraoperatorii, scade timpul operator și diminuează morbiditatea și mortalitatea asociată unor intervenții chirurgicale fără beneficiu privind supraviețuirea. În mod clasic, după explorarea cavității peritoneale, cu biopsia oricărei leziuni ce poate sugera o metastază
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
ale AMS. Dat fiind gradul foarte mare de subiectivitate al acestei manevre, precum și acuratețea foarte crescută a CT preoperatorii, relația tumorii cu AMS trebuie stabilită în echipă multidisciplinară înainte de efectuarea laparotomiei. O a doua manevră care evaluează în mod tradițional rezecabilitatea, este dezvoltarea unui plan de clivaj între fața anterioară a VMS și VP și fața posterioară a colului pancreatic, pentru a exclude invazia tumorală a acestor structuri. Invazia VMS sau a VP caracterizează o tumoră borderline rezecabilă, rezecția fiind fezabilă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
observat doar după secționarea duodenului și a colului pancreatic [9]. Trebuie subliniat încă o dată rolul foarte important al CT cu protocol de pancreas în stadializarea preoperatorie a tumorii, laparotomia urmând a fi efectuată doar la pacienții ce întrunesc criteriile de rezecabilitate. Amploarea limfadenectomiei Un alt element important al intervenției chirurgicale este extensia limfadenectomiei. Dat fiind că și în tumori pancreatice mici ganglionii limfatici paraaortici sunt invadați, a fost propusă, în special de chirurgii japonezi, extinderea limfadenecomiei [11]. În funcție de întinderea limfadenectomiei duodenopancreatectomia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
supraviețuirea în situația obținerii unei margini de rezecție neinvadată tumoral pentru acest grup de pacienți [40]. Din această cauză atenția s-a îndreptat către AMS, a cărei invadare tumorală reprezintă o contraindicație pentru efectuarea DPC [41]. Acuratețea CT în determinarea rezecabilității este foarte mare, de aproximativ 95%, dar ea scade dramatic la pacienții care primesc tratament neoadjuvant, cu o valoare predictivă pozitivă de doar 25% [42]. În cazul acestor pacienți cu tratament neoadjuvant, precum și în grupul pacienților cu tumori borderline rezecabile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
au fost analizate într-o metaanaliză recentă care a arătat o mortalitate și morbiditate mare concluzionând că acest tip de rezecții pot fi indicate numai în cazul unui subgrup de pacienți selectați [41]. Rezecția vasculară asociată rezecției pancreatice crește rata rezecabilității ceea ce se traduce printr-o creștere a supraviețuirii, e drept modestă. Aceasta este valabil mai ales în cazul rezecțiilor venoase. În cazul rezecțiilor arteriale rezultatele sunt mai slabe dar și acestea pot fi indicate în anumite situații putând aduce un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92201_a_92696]
-
hepatice, ganglionare sau peritoneale pot fi prezente încă din stadii incipiente ale bolii [4,13]. STADIALIZARE Clasificarea Bismuth-Corlette este bazată pe informații anatomice legate strict de tumoră, cu importanță mai mult descriptivă, fără a avea un rol semnificativ în descrierea rezecabilității sau a prognosticul colangiocarcinoamelor. Totuși, bazându-se mai mult pe elemente de histopatologie, clasificarea TNM are un rol redus în prezicerea rezecabilității preoperatorii, încadrarea într-un stadiu fiind posibilă de obicei postoperator. Clasificarea propusă de Jarnagin în 2001 este utilă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
anatomice legate strict de tumoră, cu importanță mai mult descriptivă, fără a avea un rol semnificativ în descrierea rezecabilității sau a prognosticul colangiocarcinoamelor. Totuși, bazându-se mai mult pe elemente de histopatologie, clasificarea TNM are un rol redus în prezicerea rezecabilității preoperatorii, încadrarea într-un stadiu fiind posibilă de obicei postoperator. Clasificarea propusă de Jarnagin în 2001 este utilă preoperator, cuprinzând date despre extinderea tumorii la nivelul tractului biliar, invazia vasculară și hipotrofia parenchimului hepatic [15]:T1: tumoră situată la nivelul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
segmentare cu invazia venei porte contralaterale sau extensie unilaterală la nivelul căilor biliare segmentare cu atrofie hepatică lobară contralaterală sau invazia trunchiului portal principal sau a ramurilor portale, bilateral. Autorii clasificării de mai sus au asociat cu stadiul T1, o rezecabilitate de 59%, cu stadiul T2 de 31% și cu stadiul T3 de 0%. Mediana supraviețuirii a fost de 20 luni pentru stadiul T1 și de 13 luni și 8 luni pentru stadiile T2 respectiv T3 [15]. EVALUAREA REZECABILITĂȚII În condițiile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
T1, o rezecabilitate de 59%, cu stadiul T2 de 31% și cu stadiul T3 de 0%. Mediana supraviețuirii a fost de 20 luni pentru stadiul T1 și de 13 luni și 8 luni pentru stadiile T2 respectiv T3 [15]. EVALUAREA REZECABILITĂȚII În condițiile în care chimioterapia și radioterapia nu și-au dovedit semnificativ eficiența, tratamentul chirurgical este cea mai bună opțiune terapeutică pentru pacienții diagnosticați cu colangiocarcinom, rezecția R0 reprezentând principalul factor predictiv pentru supraviețuire [10, 16]. Desigur, preoperator, pacienții trebuie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
chimioterapia și radioterapia nu și-au dovedit semnificativ eficiența, tratamentul chirurgical este cea mai bună opțiune terapeutică pentru pacienții diagnosticați cu colangiocarcinom, rezecția R0 reprezentând principalul factor predictiv pentru supraviețuire [10, 16]. Desigur, preoperator, pacienții trebuie să îndeplinească criteriile de rezecabilitate. În general, nu vor beneficia de rezecție chirurgicală pacienții cu contraindicații medicale generale ce nu permit anestezia generală, precum și aceia ce prezintă ciroză hepatică avansată [17]. TUMORILE BILIARE EXTRAHEPATICE PROXIMALE (HILARE) Din păcate, literatura de specialitate indică faptul că doar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
indicat de majoritatea autorilor, deoarece permite realizarea unei decompresii biliare ghidate pe zonele de colestază, in amontele de zonele de ocluzie biliară, ce pot fi multiple [17,26-29]. În cazul tumorilor la care investigațiile imagistice nu pot stabilii cu exactitate rezecabilitatea, se impune explorarea chirurgicală, rezultatul histopatologic care să ateste malignitatea nefiind obligatoriu. Utilizarea laparoscopiei, în combinație cu ecografia intraoperatorie, poate duce la o acuratețe în detectarea tumorilor hilare nerezecabile de până la 57% [30,31], mai ales la pacienți încadrați în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
tehnică a rezecției și a reconstrucției venoase;înglobarea arterei gastro-duodenale, cu extensie spre artera hepatică, cu sau fără invazia acesteia pe un segment scurt, fără afectarea trunchiului celiac;înglobarea a mai puțin de 180° din circumferința AMS. În ceea ce privește gradul de rezecabilitate, față de alte tumori periampulare, colangiocarcinomul distal este superior adenocarcinomului pancreatic;de asemenea, riscul de recidivă locală prin margini de rezecție R1 sau prin invazie limfatică este mai redus pentru aceste localizări [35]. STRATEGII OPERATORII ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE LOCALIZĂRILE HILARE Respectarea principiilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]