254 matches
-
pubertatea hipofizară). Evaluarea cariotipului sau a cromatinei sexuale este importantă la fete, deoarece sindromul Turner este o cauză de talie mică mai frecventă decât deficitul de GH și nu e întotdeauna însoțit de un dizmorfism evident . 4.3. Evaluarea axei somatotrope Un copil suspectat de o patologie legată de integritatea axei somatotrope trebuie mai întâi selectat în baza unei prezumții clinice dublate de date auxologice (de exemplu, deficit statural important, dar relativ armonios, cu un raport unitar între segmentele corpului). Diagnosticul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
fete, deoarece sindromul Turner este o cauză de talie mică mai frecventă decât deficitul de GH și nu e întotdeauna însoțit de un dizmorfism evident . 4.3. Evaluarea axei somatotrope Un copil suspectat de o patologie legată de integritatea axei somatotrope trebuie mai întâi selectat în baza unei prezumții clinice dublate de date auxologice (de exemplu, deficit statural important, dar relativ armonios, cu un raport unitar între segmentele corpului). Diagnosticul de deficit de IGF-I este așadar un diagnostic de excludere
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
dezvoltat, dar cu țesut adipos relativ bogat reprezentat și masă musculară redusă, cu facies rotund și imatur însoțit de acromicrie). De cele mai multe ori însă, cu precădere în deficitul parțial de GH, aspectul clinic nu mai este caracteristic, astfel încât testarea axei somatotrope devine cu atât mai importantă. Problema testării axei somatotrope este reprezentată de un grad de nespecificitate a metodelor de testare, cu atât mai evident cu cât deficitul de GH este mai frust. O interpretare eronată a rezultatelor testărilor poate anula
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
masă musculară redusă, cu facies rotund și imatur însoțit de acromicrie). De cele mai multe ori însă, cu precădere în deficitul parțial de GH, aspectul clinic nu mai este caracteristic, astfel încât testarea axei somatotrope devine cu atât mai importantă. Problema testării axei somatotrope este reprezentată de un grad de nespecificitate a metodelor de testare, cu atât mai evident cu cât deficitul de GH este mai frust. O interpretare eronată a rezultatelor testărilor poate anula complet beneficiile investigației . Am văzut că secreția de GH
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
testele de stimulare, astfel încât în copilărie ei sunt diagnosticați cu nanism hipofizar idiopatic prin deficit parțial de GH, iar atunci când ajung la pubertate, retestarea indică un răspuns normal . O explicație a variabilității răspunsului la testele de stimulare este sensibilizarea axei somatotrope la stimuli de către creșterea pubertară a hormonilor sexoizi . Se cunoaște totodată că anumite situații (prânzurile recente sau hipotiroidia) aplatizează răspunsul axei somatotrope la testele de stimulare . De aceea, testele de stimulare trebuie efectuate dimineața pe nemâncate, iar funcția tiroidiană trebuie
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
pubertate, retestarea indică un răspuns normal . O explicație a variabilității răspunsului la testele de stimulare este sensibilizarea axei somatotrope la stimuli de către creșterea pubertară a hormonilor sexoizi . Se cunoaște totodată că anumite situații (prânzurile recente sau hipotiroidia) aplatizează răspunsul axei somatotrope la testele de stimulare . De aceea, testele de stimulare trebuie efectuate dimineața pe nemâncate, iar funcția tiroidiană trebuie testată de rutină la toți copiii investigați în privința deficitului de GH. Trebuie dozate concomitent TSH hipofizar, care reflectă reglarea hipofizară a tiroidiei
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
să secrete TSH, secreția fiind însă insuficientă pentru a stimula adecvat funcția tiroidiană. în acelaști timp, celulele tireotrope afectate secretă molecule de TSH insuficient glicozilate, astfel încât eficiența acțiunii lor pe receptorii pentru TSH va fi scăzută . Deși asociată insuficienței axei somatotrope în puține cazuri, insuficiența tireotropă (sau hipotiroidia centrală) se întâlnește relativ frecvent și trebuie exclusă în momentul testării axei somatotrope. Dacă hipotiroidia este prezentă, se recomandă retestarea axei somatotrope după ce nivelul hormonilor tiroidieni s-a normalizat . Axa somatotropă nu e
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
molecule de TSH insuficient glicozilate, astfel încât eficiența acțiunii lor pe receptorii pentru TSH va fi scăzută . Deși asociată insuficienței axei somatotrope în puține cazuri, insuficiența tireotropă (sau hipotiroidia centrală) se întâlnește relativ frecvent și trebuie exclusă în momentul testării axei somatotrope. Dacă hipotiroidia este prezentă, se recomandă retestarea axei somatotrope după ce nivelul hormonilor tiroidieni s-a normalizat . Axa somatotropă nu e supusă în condiții naturale unor stimuli cum sunt cei utilizați în multe teste dinamice. Toate limitele descrise mai sus sunt
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
pe receptorii pentru TSH va fi scăzută . Deși asociată insuficienței axei somatotrope în puține cazuri, insuficiența tireotropă (sau hipotiroidia centrală) se întâlnește relativ frecvent și trebuie exclusă în momentul testării axei somatotrope. Dacă hipotiroidia este prezentă, se recomandă retestarea axei somatotrope după ce nivelul hormonilor tiroidieni s-a normalizat . Axa somatotropă nu e supusă în condiții naturale unor stimuli cum sunt cei utilizați în multe teste dinamice. Toate limitele descrise mai sus sunt elocvente în demonstrarea caracterului întrucâtva artificial și arbitrar al
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
insuficienței axei somatotrope în puține cazuri, insuficiența tireotropă (sau hipotiroidia centrală) se întâlnește relativ frecvent și trebuie exclusă în momentul testării axei somatotrope. Dacă hipotiroidia este prezentă, se recomandă retestarea axei somatotrope după ce nivelul hormonilor tiroidieni s-a normalizat . Axa somatotropă nu e supusă în condiții naturale unor stimuli cum sunt cei utilizați în multe teste dinamice. Toate limitele descrise mai sus sunt elocvente în demonstrarea caracterului întrucâtva artificial și arbitrar al testelor de stimulare a secreției de GH. Dacă testele
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
în 24 de ore (complicat pentru investigația de rutină, așa cum s-a arătat mai sus), fie cu un parametru care, în mod analog cu hemoglobina glicată pentru reglarea diabetului zaharat sau cu TSH pentru funcția tiroidiană, să reflecte funcționalitatea axei somatotrope pe o durată lungă de timp. Principalul efector al GH la nivelul cartilagiului de creștere, IGF-I, ar fi putut fi un astfel de parametru de urmărire a axei somatotrope, pentru că e secretat în cantități mari în circulația generală, nivelul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
sau cu TSH pentru funcția tiroidiană, să reflecte funcționalitatea axei somatotrope pe o durată lungă de timp. Principalul efector al GH la nivelul cartilagiului de creștere, IGF-I, ar fi putut fi un astfel de parametru de urmărire a axei somatotrope, pentru că e secretat în cantități mari în circulația generală, nivelul său persistând mult timp în sânge și secreția lui depinzând strâns de GH. Totuși, măsurarea IGF-I pentru evaluarea de rutină a eficacității axei somatotrope e însoțită, așa cum am mai
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
parametru de urmărire a axei somatotrope, pentru că e secretat în cantități mari în circulația generală, nivelul său persistând mult timp în sânge și secreția lui depinzând strâns de GH. Totuși, măsurarea IGF-I pentru evaluarea de rutină a eficacității axei somatotrope e însoțită, așa cum am mai menționat, de impedimente majore . Valorile normale ale IGF-I circulant variază între limite largi, care sunt diferite în funcție de vârsta copiilor. Există copii cu talie normală și IGF-I sub limita inferioară a normalului . Există copii
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
influențată în cel puțin egală măsură de secreția locală de IGF-I de la nivelul cartilagiilor de creștere, care nu e anticipată întotdeauna de IGF-I circulant. Toate acestea limitează sever importanța IGF-I ca factor de predicție a integrității axei somatotrope, cu excepția rarelor cazuri când nivelul de IGF-I este extrem de scăzut . Este posibil ca până la 20% dintre copiii care răspund imperfect la teste de stimulare ale GH să aibă un IGF-I normal . Celălalt factor insulin-like, IGF-II, chiar dacă nu are
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de a depinde direct de GH și de a avea un nivel circulant constant, asemenea IGF-II . Măsurarea concomitentă a IGF-I și IGFBP 3 poate fi utilizată ca o metodă de screening inițial a copiilor suspectați de deficit al axei somatotrope . Totuși, un nivel scăzut al unuia sau ambilor parametri nu face diferența dintre un deficit de IGF-I secundar deficitului de GH care ar beneficia mai mult de tratament cu GH și un deficit de IGF-I primar. Din acest
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
acestor teste, regula diagnostică este considerarea unei secreții subnormale de GH atunci când pacientul are un răspuns insuficient (adică o valoare sub 10 ng/ml a GH) la cel puțin două teste de stimulare diferite (vezi planșa 30). Finalizarea testelor axei somatotrope încadrează pacientul investigat într-una dintre următoarele trei categorii (planșa 30): 1) copii cu deficit de GH, total sau parțial, care au talie mică, un nivel mic de IGF-I și răspund insuficient la cel puțin două teste diferite de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
handicap statural sever. în fine, copiii din ultima categorie nu beneficiază deloc de tratament cu GH, dar pot avea o revenire spectaculoasă a vitezei de creștere sub tratament cu IGF-I . 5. Terapia tulburărilor de creștere și a deficitelor axei somatotrope Entuziasmul provocat de terapia diabetului zaharat cu insulină bovină purificată a dus la încercarea aceleiași metode pentru terapia tulburărilor de creștere utilizând hormon de creștere bovin. Eșecul total a condus la ideea că, spre deosebire de insulină, hormonul de creștere are particularități
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
bună a secreției normale de GH, cu un vârf important de secreție în timpul nopții, atunci când nivelul cortizolului este minim . Administrarea matinală s-ar suprapune pe vârful matinal de secreție de cortizol, hormon care are un efect antagonic celui al axei somatotrope la nivelul cartilagiului de creștere, astfel încât ar tampona efectul dozei matinale de GH, diminuându-l . Evident, riscul de boală Kreutzfeldt-Jakob, apărută în circa 80 de cazuri tratate cu GH purificat din hipofiză de cadavru, este inexistent dacă se utilizează hormon
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
continue tratamentul cu rGH și după ce creșterea a încetat . Trecerea de la terapia stimulatoare a creșterii la terapia de substituție a adultului se realizează după o pauză terapeutică de 6 luni. La capătul acestei perioade se face o retestare a axei somatotrope, mai ales în cazul pacienților cu deficit parțial de GH. Motivul retestării rezidă în imperfecțiunea testelor de stimulare. Este posibil ca, la un moment dat, un pacient să dovedească existența unui deficit parțial de GH, care să indice instituirea terapiei
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
tânără poate fi bănuit ori de câte ori pacientul se plânge de astenie, crize frecvente de hipoglicemie, iar din punctul de vedere al compoziției corporale de o scădere importantă a masei musculare, însoțită de o tendință de acumulare de țesut adipos. Testarea axei somatotrope prin teste de stimulare poate diagnostica deficitul de GH al persoanei de vârsta a treia în contextul somatopauzei, care reprezintă o indicație de administrare a terapiei cu rGH într-o doză inițială de 0,1 mg/kg/zi, cu testarea
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
un impact benefic asupra compoziției corporale, crescând musculatura striată, dar neafectând funcționalitatea cardiacă și diminuând atât masa de țesut adipos atât subcutanat, cât și visceral . Toate cauzele de insuficiență hipofizară la adult pot fi însoțite de un deficit al axei somatotrope, care trebuie investigat laolaltă cu celelalte axe hormonale. Dovada existenței unui deficit de GH reprezintă un argument de adăugare a terapiei cu rGH la terapia generală de substituție pe celelalte axe, analog cu terapia cu rGH în caz de somatopauză
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
a calității vieții . 5.1.5. Terapia cu GH recombinant: alte indicații a. Talia mică idiopatică Așa cum am discutat deja în amănunt, talia mică idiopatică este o entitate clinică incomplet definită, putându-se suprapune peste disfuncții discrete ale funcționalității axei somatotrope, precum disfuncția neurosecretorie de GH sau rezistența parțială la acțiunea GH. Terapia cu rGH administrată din timp la acești copii este însoțită de un spor al staturii finale care depășește în medie prognosticul taliei finale cu 7 cm . Cu cât
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
mare decât în cazul populației generale . c. Sindromul Prader Willi Acest sindrom este caracterizat, așa cum am menționat în capitolul respectiv, de obezitate morbidă cu risc dismetabolic crescut, de talie mică și tulburări de pubertate (fie pubertate întârziată, fie precoce). Axa somatotropă are anumite particularități la acești copii (secreție integrată de GH scăzută, nivel scăzut de IGF-I), ceea ce a condus la ideea utilizării terapiei cu rGH. Tratamentul accelerează semnificativ viteza de creștere, doza acceptată pentru tratament fiind de 0,033 mg
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
precoce, șansa reintrării în canalul normal de creștere este mai mare. Normele europene indică amânarea inițierii terapiei până la vârsta de 4 ani, pentru a certifica lipsa accelerării creșterii. La copiii cu retard de creștere intrauterină nu e necesară testarea axei somatotrope prin teste de stimulare, chiar dacă dozarea IGF-I/IGFBP 3 înainte de inițierea tratamentului este necesară pentru urmărirea ulterioară a răspunsului la tratament. Se cunoaște că tratamentul determină o creștere semnificativă a IGF-I la copiii cu retard de creștere intrauterină
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
respectiv, în pubertatea precoce adevărată, terapia cu agoniști de GnRH (diphereline, triptoreline etc.) administrați injectabil în doze mari (o injecție pe lună) blochează instalarea pubertății și prelungește perioada în care cartilagiile de creștere rămân încă deschise și sensibile la axa somatotropă. Chiar dacă, inițial, viteza de creștere suferă o decelerare din cauza dispariției efectelor hormonilor sexoizi asupra cartilagiilor de creștere, efectul global e de atingere a unei talii superioare, datorită întârzierii închiderii cartilagiilor de creștere . De obicei, deficitul izolat de GH e însoțit
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]