646 matches
-
1. Incidența varicelor crește odată cu vârsta, dar, de această dată, mai rapid, la bărbați, fiind mai frecvente la nivelul membrului inferior stâng. Unii factori extrinseci cum ar fi modul de viață, ocupația, sunt implicați în variația incidenței varicelor primare. Venele varicoase sunt tortuoase, mult dilatate, cu aparat valvular atrofiat și retractat, coexistând manifestări similare cu cele din insuficiența venoasă cronică. Dacă, inițial, peretele venos este hipertrofiat, cu timpul, dilatația progresează, iar hipertrofia musculaturii venoase tinde să dispară și tunica intimă prezintă
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
încă nemodificate morfologic și funcțional. Într-un stadiu mai avansat, apare fibrozarea tunicii medii și a adventiciei venoase, și fibrozarea valvulelor care determină secundar incompetență valvulară. Datorită structurii lor, venele care confluează în vena safenă sunt implicate inițial în procesul varicos care progresează dinspre distal spre proximal prin insuficiență parietală. La mecanismul descris mai sus, contribuie gravitația și afectarea primară a comunicantelor de același tip. ETIOPATOGENIE Varicele primare (fig. 22.6) au ca etiologie principală o deficiență constituțională a pereților venoși
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
descris mai sus, contribuie gravitația și afectarea primară a comunicantelor de același tip. ETIOPATOGENIE Varicele primare (fig. 22.6) au ca etiologie principală o deficiență constituțională a pereților venoși care sunt mult mai ușor dilatabili la presiuni venoase normale. Boala varicoasă se manifestă și evoluează (după Gerson) în patru stadii: - stadiul I, în care apar dilatații cilindrice și sinuoase ale sistemului venos superficial din teritoriul safen intern sau extern. În acest stadiu se constată o insuficiență valvulară ostială la confluența venei
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
avalvularea se extinde distal, apărând extensia varicelor, noi comunicante și, ca urmare, noi zone de reflux. Anamnestic, pacientul prezintă senzații de greutate, tensiune gambieră și oboseală la nivelul membrului inferior afectat, accentuate în ortostatism. Obiectiv, se evidențiază varice cu pachete varicoase situate pe teritoriul trunchiului principal care sunt depresibile, nedureroase, acoperite de tegumente normale sau cu modificări. Caracteristic, dilatațiile venoase sacciforme dispar în poziție declivă, în timp ce în ortostatism reapar aproape instantaneu; - stadiul III, mai avansat, este reprezentat de apariția edemului și
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
tratamentului adecvat. El este situat supramaleolar intern, are aspectul unei plăgi atone, superficiale, cu contur regulat și margini îngroșate, ușor sângerânde. Suprafața este acoperită cu un exudat purulent, și prezintă din loc în loc muguri cărnoși sângerânzi; - stadiul IV al bolii varicoase implică apariția insuficienței valvulare la nivelul sistemului venos profund, determinând o simptomatologie asemănătoare cu cea din sindromul posttrombotic, pretând la confuzii diagnostice. În acest stadiu, apar varice gigante, tulburări trofice combinate dar mai ales creșterea accentuată a suferinței clinice a
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
valvulare la nivelul sistemului venos profund, determinând o simptomatologie asemănătoare cu cea din sindromul posttrombotic, pretând la confuzii diagnostice. În acest stadiu, apar varice gigante, tulburări trofice combinate dar mai ales creșterea accentuată a suferinței clinice a bolnavului. DIAGNOSTICUL BOLII VARICOASE Diagnosticul bolii varicoase este relativ simplu dacă se îmbină datele obținute din anamneză cu cele de la examenul obiectiv. Totuși, diagnosticul complex și stadializarea bolii varicoase trebuie făcută cu atenție pentru a se formula o conduită terapeutică adecvată. Menționăm că investigațiile
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
sistemului venos profund, determinând o simptomatologie asemănătoare cu cea din sindromul posttrombotic, pretând la confuzii diagnostice. În acest stadiu, apar varice gigante, tulburări trofice combinate dar mai ales creșterea accentuată a suferinței clinice a bolnavului. DIAGNOSTICUL BOLII VARICOASE Diagnosticul bolii varicoase este relativ simplu dacă se îmbină datele obținute din anamneză cu cele de la examenul obiectiv. Totuși, diagnosticul complex și stadializarea bolii varicoase trebuie făcută cu atenție pentru a se formula o conduită terapeutică adecvată. Menționăm că investigațiile paraclinice utilizate în
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
tulburări trofice combinate dar mai ales creșterea accentuată a suferinței clinice a bolnavului. DIAGNOSTICUL BOLII VARICOASE Diagnosticul bolii varicoase este relativ simplu dacă se îmbină datele obținute din anamneză cu cele de la examenul obiectiv. Totuși, diagnosticul complex și stadializarea bolii varicoase trebuie făcută cu atenție pentru a se formula o conduită terapeutică adecvată. Menționăm că investigațiile paraclinice utilizate în studiul afecțiunilor venoase sunt indicate principial în stadiile avansate și în recidive, cu excepția examinării ultrasonografice, care poate să orienteze diagnosticul inițial (varice
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
paraclinice utilizate în studiul afecțiunilor venoase sunt indicate principial în stadiile avansate și în recidive, cu excepția examinării ultrasonografice, care poate să orienteze diagnosticul inițial (varice primare/secundare) al unui pacient flebopat indiferent de stadiul de evoluție al bolii. Diagnosticul bolii varicoase urmărește: - evidențierea varicelor, - localizarea lor topografică (afectarea unui anumit teritoriu venos) și stabilirea sediului zonelor de reflux. În boala varicoasă, zonele de reflux și dilatațiile venoase sunt întotdeauna sistematizate comparativ cu recidivele post-operatorii care au aspectul clinic al varicelor nesistematizate
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
să orienteze diagnosticul inițial (varice primare/secundare) al unui pacient flebopat indiferent de stadiul de evoluție al bolii. Diagnosticul bolii varicoase urmărește: - evidențierea varicelor, - localizarea lor topografică (afectarea unui anumit teritoriu venos) și stabilirea sediului zonelor de reflux. În boala varicoasă, zonele de reflux și dilatațiile venoase sunt întotdeauna sistematizate comparativ cu recidivele post-operatorii care au aspectul clinic al varicelor nesistematizate sau mixte. - stabilirea etiologiei. - identificarea unui algoritm de tratament adecvat. - stabilirea permeabilității sistemului venos profund al membrului afectat. DIAGNOSTICUL CLINIC
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
post-partum, postabortum, utilizare de anticoncepționale) etc. Simptomele dominante ale pacientului sunt reprezentate de diferite senzații de greutate sau tensiune în gambă, accentuate vesperal, uneori dureri ușoare, parestezii sau prurit, rar crampe musculare nocturne. Durerile pot iradia de-a lungul traiectului varicos; când apare aspectul de „lovitură de bici”, acesta este semnificativ pentru o ruptură traumatică a unei valvule „în cuib de rândunică”, cu apariția de varice in situ. Examenul obiectiv se efectuează atât în clinostatism cât și în ortostatism. Inspecția apreciază
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
hematoame subcutanate sau în cazuri de inflamație, apariția de varicoflebite. Edemul se întâlnește constant în stadiile tardive și este mult timp singurul semn al suferinței venoase, cu localizare inițial perimaleolară. Tulburările trofice sunt polimorfe (vezi mai sus). Palparea unui pacient varicos se efectuează metodic, explorând succesiv venele safene pe tot traiectul, la nivelul croselor, colateralelor și comunicantelor. Palpatoric, varicele sunt cordoane elastice (rectilinii, cilindrice, ampulare, sinuoase), depresibile, care se umplu rapid după suprimarea compresiunii, situate superficial sau în grosimea tegumentului. Insuficiența
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
de la nivelul triunghiului Scarpa este sugestivă pentru o insuficiență ostială a acestei vene. EXPLORĂRI PARACLINICE Explorările paraclinice utilizate în diagnosticul pozitiv, de stadializare, al complicațiilor și în diagnosticul diferențial, pentru stabilirea unui prognostic și a unei conduite terapeutice asupra bolii varicoase sunt reprezentate de: 1. Flebografia descendentă are ca scop demonstrarea refluxului venos atât în venele superficiale cât și în cele profunde, identificarea zonelor de reflux dinspre profunzime către venele din suprafață. Furnizează, de asemenea, informații despre localizarea și morfologia valvulelor
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
a materialului de contrast printr-un cateter extrem de subțire (de preferat canulă tip „fluturaș) într-o venă superficială. Este o tehnică extrem de simplă și utilă care poate completa flebografia ascendentă. Are un rol particular foarte important nu atât în boala varicoasă primară, dar mai ales în elucidarea conexiunilor anatomice a venelor varicoase recurente pentru a ghida chirurgul [5]. 3. Termografia cu cristale lichide demonstrează venele perforante incompetente ca „zone fierbinți” [6]. Comparată cu flebografia și datele intra-operatorii, termografia cu cristale
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
canulă tip „fluturaș) într-o venă superficială. Este o tehnică extrem de simplă și utilă care poate completa flebografia ascendentă. Are un rol particular foarte important nu atât în boala varicoasă primară, dar mai ales în elucidarea conexiunilor anatomice a venelor varicoase recurente pentru a ghida chirurgul [5]. 3. Termografia cu cristale lichide demonstrează venele perforante incompetente ca „zone fierbinți” [6]. Comparată cu flebografia și datele intra-operatorii, termografia cu cristale lichide are o sensibilitate de 98% respectiv 94% [7], iar comparată
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
prin evidențierea unui zgomot de „du-te-vino” („to-and-from”) care indică refluxul [9]. Ecografic, pot fi cuantificate și rezultatele tratamentului chirurgical, verificându-se absența crosei safene, excizia venelor perforante și se explorează bontul venos [10]. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL Diagnosticul diferențial [11] al bolii varicoase se face cu următoarele entități: 1. hernia femurală omolaterală în condițiile unei bombări la nivelul crosei venei safene interne; 2. adenopatii localizate în triunghiul femural; 3. anevrismul arterei femurale; 4. fistule arteriovenoase; 5. sindrom posttrombotic (când un rol important îl
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
rol important îl are anamneza care evidențiază în antecedente un episod de tromboză venoasă profundă, cu apariția tardivă a varicelor și explorările paraclinice confirmă repermeabilizarea parțială a sistemului venos profund); 6. flebitele superficiale cu caracter migrant (flebite saltatorii). TRATAMENTUL BOLII VARICOASE Tratamentul bolii varicoase este profilactic și curativ [11,12]. TRATAMENTUL PROFILACTIC Tratamentul profilactic se adresează în principal: - persoanelor cu predispoziție familială - celor cu minime modificări la nivelul sistemului venos superficial, evidențiate prin examenul obiectiv sau prin ultrasonografie venoasă - persoanelor cu
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
are anamneza care evidențiază în antecedente un episod de tromboză venoasă profundă, cu apariția tardivă a varicelor și explorările paraclinice confirmă repermeabilizarea parțială a sistemului venos profund); 6. flebitele superficiale cu caracter migrant (flebite saltatorii). TRATAMENTUL BOLII VARICOASE Tratamentul bolii varicoase este profilactic și curativ [11,12]. TRATAMENTUL PROFILACTIC Tratamentul profilactic se adresează în principal: - persoanelor cu predispoziție familială - celor cu minime modificări la nivelul sistemului venos superficial, evidențiate prin examenul obiectiv sau prin ultrasonografie venoasă - persoanelor cu meserii care favorizează
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
clasa IV - 50-60 mmHg) fiind utilizați la pacienți cu rezultate foarte bune. Ciorapii elastici trebuie înlocuiți regulat la perioade de timp de maximum 4-6 luni [9]. Trebuie avută în vedere toleranța pacientului la utilizarea ciorapilor elastici. Terapia sclerozantă în boala varicoasă Terapia sclerozantă constă în injectarea unei substanțe iritante (vezi tabelul de mai jos) într-o venă mai mică, administrare urmată de sclerozarea venei sau tromboza acesteia în condițiile unor vene mai mari. Originea scleroterapiei este în cursul primului război mondial
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
American Venous Forum [13]. Complicațiile scleroterapiei sunt reprezentate de hiperpigmentație (care dispare în 3-6 luni la 70% din pacienți), apariția de teleangiectazii adiacente locului de injectare sau necroză focală determinată de administrarea extravasculară a agentului sclerozant. Terapia intervențională în boala varicoasă O soluție modernă de tratament o constituie terapia cu LASER care se adresează pacienților cu vene varicoase, fiind utilizată în special în cazul varicelor mici, reticulare sau a teleangiectaziilor. Laserele folosite au frecvențe de 1064 nanometri neomidiu-ytriu, cu pulsații la
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
din pacienți), apariția de teleangiectazii adiacente locului de injectare sau necroză focală determinată de administrarea extravasculară a agentului sclerozant. Terapia intervențională în boala varicoasă O soluție modernă de tratament o constituie terapia cu LASER care se adresează pacienților cu vene varicoase, fiind utilizată în special în cazul varicelor mici, reticulare sau a teleangiectaziilor. Laserele folosite au frecvențe de 1064 nanometri neomidiu-ytriu, cu pulsații la 10-20 milisecunde, care penetrează până la 5 milimetri în profunzime [14]. Ablația venei safene se poate efectua și
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
fi imediat externați după procedură. Este necesar a se efectua un control ecografic la 1-2 săptămâni după tratamentul intervențional pentru a se confirma ablația venei safene mari și absența unui tromb lângă joncțiunea safeno-femurală. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical al bolii varicoase a reprezentat ani de zile metoda de elecție, care bine indicată și corect executată a oferit rezultate durabile. Tratamentul intervențional în cazurile diagnosticate precoce, necomplicate poate oferi o alternativă de tratament. Tratamentul chirurgical poate fi executat și în chirurgia de
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
bine indicată și corect executată a oferit rezultate durabile. Tratamentul intervențional în cazurile diagnosticate precoce, necomplicate poate oferi o alternativă de tratament. Tratamentul chirurgical poate fi executat și în chirurgia de o zi („one day surgery”), vizează suprimarea sistemului venos varicos insuficient și constă în : 1. ligatura și extirparea crosei safene interne, 2. ligatura tuturor colateralelor, 3. safenectomie (stripping), flebectomie, 4. extirparea pachetelor varicoase superficiale, 5. ligatura și secționarea venei safene externe aproape de vărsarea acesteia, 6. ligatura venelor comunicante insuficiente [12
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
chirurgical poate fi executat și în chirurgia de o zi („one day surgery”), vizează suprimarea sistemului venos varicos insuficient și constă în : 1. ligatura și extirparea crosei safene interne, 2. ligatura tuturor colateralelor, 3. safenectomie (stripping), flebectomie, 4. extirparea pachetelor varicoase superficiale, 5. ligatura și secționarea venei safene externe aproape de vărsarea acesteia, 6. ligatura venelor comunicante insuficiente [12]. În aplicarea tratamentului chirurgical, principiile chirurgiei sistemului venos trebuie respectate cu strictețe : - măsuri severe de asepsie și antisepsie mai ales la pacienții cu
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]
-
venei safene se face retrograd și smulgerea se realizează anterograd putând exista diferite variante. 4. Ligatura venelor comunicante insuficiente este de asemenea un obiectiv al tratamentului chirurgical. 5. Suturi transdermice izolate sau grupate desăvârșesc obiectivele suprimării sistemului venos insuficient sau varicos. Intervențiile chirurgicale în boala varicoasă au indicație majoră în formele topografice sistematizate, fiind justificate și în cazul varicelor nesistematizate, când suferința pacienților este mare. Se indică efectuarea safenectomiei unilateral la anumite grupe de bolnavi (tare organice multiple, boală varicoasă extinsă
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92084_a_92579]