2,986 matches
-
anterior într-un prim timp, iar anevrismele aortei descendente se rezolvă chirurgical la 3-6 luni prin toracotomie extinsă sau nu prin laparotomie [87]. Uneori, boala anevrismală interesează segmentul distal al crosei aortice alături de aorta descendentă. În această situație repararea crosei aortice se poate realiza prin același abord (toracotomie extinsă sau nu) într-un singur timp chirurgical [88]. Anevrismele aortice care interesează aorta descendentă dincolo de emergența arterei subclavii stângi se pot întinde caudal până la bifurcația aortei sau pe un segment mai scurt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sau nu prin laparotomie [87]. Uneori, boala anevrismală interesează segmentul distal al crosei aortice alături de aorta descendentă. În această situație repararea crosei aortice se poate realiza prin același abord (toracotomie extinsă sau nu) într-un singur timp chirurgical [88]. Anevrismele aortice care interesează aorta descendentă dincolo de emergența arterei subclavii stângi se pot întinde caudal până la bifurcația aortei sau pe un segment mai scurt. Anevrismele care interesează aorta descendentă toracică interesează de cele mai multe ori și un segment al aortei abdominale. Aceste anevrisme
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
dincolo de emergența arterei subclavii stângi se pot întinde caudal până la bifurcația aortei sau pe un segment mai scurt. Anevrismele care interesează aorta descendentă toracică interesează de cele mai multe ori și un segment al aortei abdominale. Aceste anevrisme poartă denumirea de anevrisme aortice toraco-abdominale. Crawford a realizat o clasificare a acestor anevrisme. Clasificarea Crawford este de mare importanță practică, permițând raportarea standardizată, o bună stratificare a riscurilor (în mod particular a riscului de afectare neurologică), o stabilire adecvată a strategiei chirurgicale și prognosticul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
utilizează o toracotomie înaltă, în spațiul 6 intercostal. Pentru un acces mai bun coasta a 6-a poate fi rezecată sau poate fi doar secționată această coastă în apropierea colului său. Pentru intervenții care implică și segmentul distal al crosei aortice se utilizează o toracotomie și mai înaltă, prin spațiul intercostal 4 sau 5. În acest caz se impune și secționarea planșeului costocondral pentru ameliorarea accesului. Pentru anevrismele mai joase (tipurile III și IV Crawford) se utilizează o toracotomie mai joasă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
pot fi prelungite oblic inferior către ombilic pe o lungime variabilă, în funcție de necesități. Extensia posterioară a inciziilor intercostale (cu excepția celor transversale) este până în spațiul dintre scapulă și coloana vertebrală. Prezentăm în continuare diferite variante de operații în funcție de extensia procesului anevrismal aortic. Abordul aortei prin toracotomie presupune intubarea selectivă a celor două bronhii principale cu o sondă cu dublu lumen (Carlens) și colabarea plămânului stâng pe durata intervenției. Reconstrucții ale aortei toracice descendente combinate cu reconstrucții ale arcului aortic Cele mai multe din aceste
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
extensia procesului anevrismal aortic. Abordul aortei prin toracotomie presupune intubarea selectivă a celor două bronhii principale cu o sondă cu dublu lumen (Carlens) și colabarea plămânului stâng pe durata intervenției. Reconstrucții ale aortei toracice descendente combinate cu reconstrucții ale arcului aortic Cele mai multe din aceste reconstrucții necesită oprire circulatorie în hipotermie profundă pentru repararea arcului aortic, cu toate că uneori arcul distal aortic, imediat după trunchiul brahiocefalic, poate fi reparat fără by-pass extracorporal [89]. Circulația extracorporală este montată pe cale femurală (canulare venoasă femurală cu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
bronhii principale cu o sondă cu dublu lumen (Carlens) și colabarea plămânului stâng pe durata intervenției. Reconstrucții ale aortei toracice descendente combinate cu reconstrucții ale arcului aortic Cele mai multe din aceste reconstrucții necesită oprire circulatorie în hipotermie profundă pentru repararea arcului aortic, cu toate că uneori arcul distal aortic, imediat după trunchiul brahiocefalic, poate fi reparat fără by-pass extracorporal [89]. Circulația extracorporală este montată pe cale femurală (canulare venoasă femurală cu o canulă venoasă lungă ce ajunge până în atriul drept și canularea arterei femurale comune
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cu dublu lumen (Carlens) și colabarea plămânului stâng pe durata intervenției. Reconstrucții ale aortei toracice descendente combinate cu reconstrucții ale arcului aortic Cele mai multe din aceste reconstrucții necesită oprire circulatorie în hipotermie profundă pentru repararea arcului aortic, cu toate că uneori arcul distal aortic, imediat după trunchiul brahiocefalic, poate fi reparat fără by-pass extracorporal [89]. Circulația extracorporală este montată pe cale femurală (canulare venoasă femurală cu o canulă venoasă lungă ce ajunge până în atriul drept și canularea arterei femurale comune stângi pentru perfuzie arterială). Uneori
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
venos jugular mai mari de 95%) se procedează la oprirea circulatorie completă. Se oprește aspirația prin canula de vent ventricular stâng și pacientul este plasat în poziție Trendelenburg. Se deschide aorta descendentă toracică. Timpul următor este croirea bontului de crosă aortică ce va fi anastomozat la proteza vasculară ce va înlocui aorta descendentă toracică. Se utilizează de obicei o incizie oblică ce pornește de la extremitatea distală a aortei ascendente de pe concavitatea crosei aortice și merge până distal de originea arterei subclavii
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
toracică. Timpul următor este croirea bontului de crosă aortică ce va fi anastomozat la proteza vasculară ce va înlocui aorta descendentă toracică. Se utilizează de obicei o incizie oblică ce pornește de la extremitatea distală a aortei ascendente de pe concavitatea crosei aortice și merge până distal de originea arterei subclavii stângi pe convexitatea arcului aortic. Uneori porțiunea distală a crosei aortice este modificată sever de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie stângă este preparată separat, iar bontul aortic
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
la proteza vasculară ce va înlocui aorta descendentă toracică. Se utilizează de obicei o incizie oblică ce pornește de la extremitatea distală a aortei ascendente de pe concavitatea crosei aortice și merge până distal de originea arterei subclavii stângi pe convexitatea arcului aortic. Uneori porțiunea distală a crosei aortice este modificată sever de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie stângă este preparată separat, iar bontul aortic va fi realizat imediat distal de originea arterei carotide comune stângi. Când întreaga
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aorta descendentă toracică. Se utilizează de obicei o incizie oblică ce pornește de la extremitatea distală a aortei ascendente de pe concavitatea crosei aortice și merge până distal de originea arterei subclavii stângi pe convexitatea arcului aortic. Uneori porțiunea distală a crosei aortice este modificată sever de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie stângă este preparată separat, iar bontul aortic va fi realizat imediat distal de originea arterei carotide comune stângi. Când întreaga crosă aortică este modificată poate fi
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortice și merge până distal de originea arterei subclavii stângi pe convexitatea arcului aortic. Uneori porțiunea distală a crosei aortice este modificată sever de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie stângă este preparată separat, iar bontul aortic va fi realizat imediat distal de originea arterei carotide comune stângi. Când întreaga crosă aortică este modificată poate fi necesară realizarea unei anastomozei, între aorta ascendentă terminală și proteză urmată de reimplantarea trunchiurilor supraaortice în proteză. Această variantă este totuși
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
porțiunea distală a crosei aortice este modificată sever de procesul aterosclerotic sau este calcificată. In această situație artera subclavie stângă este preparată separat, iar bontul aortic va fi realizat imediat distal de originea arterei carotide comune stângi. Când întreaga crosă aortică este modificată poate fi necesară realizarea unei anastomozei, între aorta ascendentă terminală și proteză urmată de reimplantarea trunchiurilor supraaortice în proteză. Această variantă este totuși de evitat, fiind de preferat rezolvarea întâi a leziunilor de crosă prin abord anterior (sternotomie
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
terminală și proteză urmată de reimplantarea trunchiurilor supraaortice în proteză. Această variantă este totuși de evitat, fiind de preferat rezolvarea întâi a leziunilor de crosă prin abord anterior (sternotomie mediană) cum am arătat mai sus. După realizarea anastomozei între crosa aortică și proteză, proteza este clampată, iar circulația extracorporală este reluată, perfuzia arterială realizându-se printr-o canulă introdusă prin proteză. Astfel se restabilește circulația la nivelul porțiunii superioare a corpului. Dacă realizarea anastomozei cu bontul de crosă aortică durează mult
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
între crosa aortică și proteză, proteza este clampată, iar circulația extracorporală este reluată, perfuzia arterială realizându-se printr-o canulă introdusă prin proteză. Astfel se restabilește circulația la nivelul porțiunii superioare a corpului. Dacă realizarea anastomozei cu bontul de crosă aortică durează mult, pacientul se poate perfuza concomitent și prin canula femurală și prin canula introdusă în proteză în condițiile în care aorta descendentă situată distal de anevrism poate fi clampată în condiții de siguranță. Clamparea aortei descendente este însă de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
se poate mobiliza material ateromatos sau trombi) și este bine ca această manevră să fie evitată pe cât posibil. În continuare se realizează anastomoza între proteză și aorta descendentă. Aceasta se realizează cu fir de polipropilenă monofilament 3.0, iar versantul aortic este întărit cu o atelă de Teflon. Anastomozele pot fi realizate și cu fire separate sprijinite pe petece de Teflon, dar anastomoza cu fir continuu este mai rapidă, iar dacă este realizată cu grijă este sigură. După terminarea acestei anstomoze
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
petece de Teflon, dar anastomoza cu fir continuu este mai rapidă, iar dacă este realizată cu grijă este sigură. După terminarea acestei anstomoze proteza poate fi declampată, iar perfuzia întregului arbore arterial al pacientului se face prin canula din proteza aortică. Se începe reîncălzirea. Dacă artera subclavie stângă a fost izolatăă separat, va fi reimplantată în proteza aortică prin intermediul unei alte proteze vasculare pe parcursul reîncălzirii pacientului. Intervențiile pentru anevrismele aortei descendente toracice fără interesarea crosei aortice Abordul în aceste cazuri se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
este sigură. După terminarea acestei anstomoze proteza poate fi declampată, iar perfuzia întregului arbore arterial al pacientului se face prin canula din proteza aortică. Se începe reîncălzirea. Dacă artera subclavie stângă a fost izolatăă separat, va fi reimplantată în proteza aortică prin intermediul unei alte proteze vasculare pe parcursul reîncălzirii pacientului. Intervențiile pentru anevrismele aortei descendente toracice fără interesarea crosei aortice Abordul în aceste cazuri se realizează (cum am arătat și mai sus) prin toraco-freno-laparotomie. Diafragmul este secționat de-a lungul inserției costale
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
face prin canula din proteza aortică. Se începe reîncălzirea. Dacă artera subclavie stângă a fost izolatăă separat, va fi reimplantată în proteza aortică prin intermediul unei alte proteze vasculare pe parcursul reîncălzirii pacientului. Intervențiile pentru anevrismele aortei descendente toracice fără interesarea crosei aortice Abordul în aceste cazuri se realizează (cum am arătat și mai sus) prin toraco-freno-laparotomie. Diafragmul este secționat de-a lungul inserției costale (la 1 - 1,5 cm de coaste) pentru a prezerva inervația sa prin nervul frenic. Abordul aortei abdominale
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de ales în cazul în care pacientul prezintă intervenții pe abdomen sau patologie abdominală în antecedente care fac deschiderea cavității peritoneale de evitat. Va fi disecată în continuare aorta și ramurile sale. Nu este necesară punerea pe lațuri a ramurilor aortice sau a aortei întrucât aceste manevre sunt periculoase iar mobolizarea unor artere ateromatoase pot determina dislocarea de material trombotic sau ateromatos. O situație particulară survine în legătură cu vena renală stângă ce poate trece uneori posterior de aortă. În cazul în care
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortă. În cazul în care vena renală stângă trece înapoia aortei ea va trebui secționată și eventual reconstruită prin sutură directă cap la cap sau printr-o interpoziție protetică dacă rinichiul drept va prezenta semne de congestie după terminarea înlocuirii aortice. Operațiile de înlocuire a aortei descendente comportă riscul semnificativ de complicații neurologice medulare (paraplegie, parapareză). De aceea, trebuie luate toate măsurile pentru prevenirea acestor complicații. Se recomandă în acest scop utilizarea tehnicilor de perfuzie aortică distală (by-pass atrio-femural sau CEC
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
de congestie după terminarea înlocuirii aortice. Operațiile de înlocuire a aortei descendente comportă riscul semnificativ de complicații neurologice medulare (paraplegie, parapareză). De aceea, trebuie luate toate măsurile pentru prevenirea acestor complicații. Se recomandă în acest scop utilizarea tehnicilor de perfuzie aortică distală (by-pass atrio-femural sau CEC cu perfuzie femurală), de hipotermie (moderată, la 300C, pentru cazul utilizării by-pass-ului atrio-femural sau atrio-aortic distal, sau profundă pentru CEC și oprire circulatorie completă în hipotermie profundă) și de drenaj al LCR [91-93]. Înlocuirea aortei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
canularea și perfuzia arterială distală se realizează la nivelul aortei imediat distal de locul clampării distale a anevrismului [94]. Acest tip de canulare evită descoperirea arterei femurale ca și perfuzarea retrogradă a aortei abdominale. Pentru canulare se alege un segment aortic de bună calitate (examenul CT sau RMN preoperator poate fi de folos pentru stabilirea locului canulării). Debitul pompei este astfel reglat pentru a se obțne o presiune de perfuzie distală de 60-70 mmHg cu păstrarea unor presiuni de umplere cardiacă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
sau RMN preoperator poate fi de folos pentru stabilirea locului canulării). Debitul pompei este astfel reglat pentru a se obțne o presiune de perfuzie distală de 60-70 mmHg cu păstrarea unor presiuni de umplere cardiacă și de perfuzie a arcului aortic adecvate. În principiu debitul ce trebuie atins de către pompă este de aproximativ două treimi din debitul cardiac determinat imediat după inducția anestezică (Coselli) [4]. Aorta este disecată începând de la nivelul crosei. Se identifică și se eliberează nervul laringeu recurent și
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]