2,313 matches
-
mitrală ca urmare a afecțiunii reumatismale sau a prolapsului de valva mitrală. Radford și colab. au evidențiat faptul că fracția de ejecție preoperatorie a VS a fost elementul determinant al probabilității de supraviețuire intraspitalicească după înlocuirea valvei mitrale asociată cu BAC. Mortalitatea spitalicească a fost de 280/(1 când FE a fost 0,35 și de 40% când a fost <0,35, indiferent dacă operația a fost realizată precoce sau tardiv după 1M sau de extinderea bolii coronariene. Realizarea concomitentă a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a fost de 280/(1 când FE a fost 0,35 și de 40% când a fost <0,35, indiferent dacă operația a fost realizată precoce sau tardiv după 1M sau de extinderea bolii coronariene. Realizarea concomitentă a anevrismectomiei cu BAC și înlocuirea valvei mitrale diminuează probabilitatea de supraviețuire spitalicească. Astfel, Millers și colab. Au avut 0 mortalitate intraspitalicească de 560/(1 la pacienții cu intervenții combinate, față de 13% la cei care nu a fost necesară anevrismectomia. Bolnavii care supraviețuiesc postoperator
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cei care nu a fost necesară anevrismectomia. Bolnavii care supraviețuiesc postoperator, au în general, o evoluție favorabilă, dar prognostioul lor este lirnitat de boala coronariană și suferința miocardică [18]. Rezultatele de lungă durată în cazul înlocuirii valvulare mitrale asociate cu BAC pentru cardiopatie ischemică și insuficiență mitrală cronică sunt însă mai bune decât în insuficiența mitrală de alte etiologii. Astfel, la UAB între 1975 și 1979 rata de supraviețuire la 3 ani a fost de 50 %, majoritatea deceselor având loc în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de 60% când FE a fost < 0,35. Miller și colab. apreciază ca nesatisfăcătoare rezultatele de lungă durată, cu numai 35% din pacienți supraviețuind la 3 ani. Totuși, la majoritatea pacienților la care s-a efectuat înlocuire valvulară mitrală și BAC și au supraviețuit, simptomatologia a diminuat considerabil, în special simptomele insuficientei cardiace (Karp citat de [18]). ANEVRISMUL VENTRICULAR STÂNG Definiția anevrismului ventricular stâng (AVS) postinfarct miocardic este actualmente mai complexă decât în trecut, când dilatarea diskinetică a peretelui VS era
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sine o indicație operatorie. În asemenea situații, indicația este legată de stadiul bolii coronare - leziuni semnificative de vase coronare și funcția VS. Operația constă în rezecția anevrismului și reconstrucția camerei ventriculare. Este necesară îndepărtarea trombilor prezenți, corectarea aritmiilor ventriculare și BAC. Corecția chirurgicală are ca obiective : - Restabilirea anatomiei VS, contur și volum, „remodelare chirurgicală” („reverse remo-deling”) - Prevenirea dilatării suplimentare a VS, - Restabilirea geometriei VS - formă, - Îmbunătățirea funcției VS [34]. Tehnici chirurgicale au fost realizate în timp: - Incizia anevrismlui, rezecția parțială, sutură
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
coronarieni, iar viitorul lor depinde de evoluția bolii coronariene, starea arterelor coronare și de funcția ventriculară stângă. Se pot bucura de o calitate satisfăcătoare a vieții în direct legătură cu performanța și viabilitatea miocardului restant. Alegerea conductului de utilizat în BAC Această decizie este luată preoperator în momentul stabilirii indicației chirurgicale și a strategiei operatorii. Conductul ideal este determinat esențial de durata permeabilității în timp a acestuia, de caracteristici fizice, fiziologice și biologice, de strategia, tehnica și tactica chirurgicală, disponibilitatea acestuia
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
chirurgicale și a strategiei operatorii. Conductul ideal este determinat esențial de durata permeabilității în timp a acestuia, de caracteristici fizice, fiziologice și biologice, de strategia, tehnica și tactica chirurgicală, disponibilitatea acestuia, precum și modul de prelevare. CONDUCTE BIOLOGICE PENTRU BY-PASS AORTO-CORONARIAN (BAC) Caracterul localizat al leziunilor aterosclerotice permite revascularizarea miocardului ischemic cu înserarea prin anastomoze, proximal la aorta ascendentă și distal de leziune pe arterele coronare a unui conduct/grefă, de preferință biologic (artere sau vene), care să asigure aportul de sânge
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și vasul coronar receptor, - ischemizarea sau traumatizarea unui conduct viabil, de obicei autolog, - modul de conservare a conductului, - existența unui flux competitiv la nivelul anastomozei, - lipsa de experiență chirurgicală Tendința actuală este de a utiliza toate avantajele arterelor utilizate ca BAC, în special a arterelor mamare interne. Astfel, s-a născut conceptul de „revascularizarea totală arterială” care presupune revascularizarea miocardului ischemic utilizând un montaj exclusiv arterial, de origine mamară internă, uni- sau bilaterală, la care se pot adăuga o arteră radială
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
fi combătut tehnic și farmacologic, să aibă cel puțin două origini - surse de alimentare (nativă și aortică). Distal, AMId se anastomozează la ramurile stângi ale arterei circumflexe. Întreg sistemul coronar stâng este astfel revascularizat printr-un inel arterial. Pentru un BAC pe ACD se utilizează artera radială sau gastro-epiploică, dacă AMid nu oferă suficientă lungime pentru o grefă suplimentară. Variantele tehnice posibile sunt montaje arteriale în „Y” sau „T”, artere in situ sau grefe libere, scheletonizate sau pedicol, anastomoze unice sau
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
artera radială sau gastro-epiploică, dacă AMid nu oferă suficientă lungime pentru o grefă suplimentară. Variantele tehnice posibile sunt montaje arteriale în „Y” sau „T”, artere in situ sau grefe libere, scheletonizate sau pedicol, anastomoze unice sau secvențiale, latero-laterale sau termino-laterale. BAC total arterial în „Y” pe sistemul coronar stâng ar avea un singur risc - dependență exclusivă de debitul sursei unice AMIs, neavând dimensiunile trunchiului coronar stâng. Soluția problemei este implantarea grefei libere de AMId în ao. asc. în loc de implantarea acesteia în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
coronar stâng ar avea un singur risc - dependență exclusivă de debitul sursei unice AMIs, neavând dimensiunile trunchiului coronar stâng. Soluția problemei este implantarea grefei libere de AMId în ao. asc. în loc de implantarea acesteia în AMIs. Conductele sau grefele utilizate în BAC sunt supuse unui proces de remodelare vasculară. În arterele și venele supuse modificărilor cronice de flux sanguin are loc procesul de remodelare. Acesta a fost definit de Barnes [31] ca un proces de activitate integrată implicând endoteliu, celule musculare netede
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de Barnes [31] ca un proces de activitate integrată implicând endoteliu, celule musculare netede, fibroblaști și matrice extracelulară, care recepționează semnale din mediu vascular, inter- și intracelular pentru a efectua modificări în structura vasculară. Fiziologia și biologia conductelor utilizate în BAC este importantă pentru permeabilitate de durată a acestor grefe în noul sediu anatomic. În fiziologie fluxul sanguin creează 2 vectori în vasele de sânge, unul perpendicular acționat de tensiunea arterială, altul paralel cu peretele vascular - forță de fricțiune, „shear stress
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mărește lumenul, iar la scăderea de flux intima se îngroașă scăzând diametrul lumenului. Au loc modificări de compoziție și organizare în peretele arterial - colagen, elastină, enzime. Remodelarea arterei mamare interne (AMI) O primă observație este creșterea AMI la copii cu BAC, dovadă de grefă viabilă (Kitamura S.). Corelarea cu gradul de stenoză al vasului nativ - a inidicat un diametrul AMI mic la vasele cu stenoză de 50%. A fost observat clinic și experimental că AMI își modifică diametrul la necesitățile de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mare, creștere în grosime la debit mic. Remodelarea arterei radiale (AR): la fistulele arterio-venoase pentru dializă în câteva luni s-a observat o creștere de 6 ori a debitului și de 1,4 ori a diametrului intern. Permeabilitatea AR la BAC la 5 ani a scăzut dramatic (5 din 6 AR ocluzionate) la stenoze ale vasului nativ sub 70%, iar diamterul AR a crescut dacă stenoza a fost peste 70% [31]. Funcția complexă a endoteliului influențează și coordonează comportarea peretelui arterial
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
urmărește evoluția postoperatorie în continuare. Medicația perioperatorie - Aspirina și agenții antilipidici sunt singurele medicații dovedite a fi utile post-BAC, reduc progresia aterosclerozei și incidența ocluziei grefelor (studii randomizate cu cel puțin 100 de pacenți urmăriți cel puțin 1 an post BAC). - Aspirina 325 mg / zi poate fi mai eficientă decît 150 mg / zi (dovezi insuficiente). -Aspirina utilizată în 48 de ore de la BAC este asociată cu reducerea mortalității spitalicești și cu reducerea complicațiilor ischemice (5022 operați, 2002) [19]. - Agenții antilipidici reduc
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și incidența ocluziei grefelor (studii randomizate cu cel puțin 100 de pacenți urmăriți cel puțin 1 an post BAC). - Aspirina 325 mg / zi poate fi mai eficientă decît 150 mg / zi (dovezi insuficiente). -Aspirina utilizată în 48 de ore de la BAC este asociată cu reducerea mortalității spitalicești și cu reducerea complicațiilor ischemice (5022 operați, 2002) [19]. - Agenții antilipidici reduc incidența evenimentelor cardiovasculare, - Inhibitorii de ACE au redus evenimentele cardiovasculare (1 studiu). Beta-blocante (BB): reduc frecvența cardiacă, presiunea sistolică și scad contractilitatea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
bolnavi stabili post-BAC - transfuzia de hematii perioperator (mai ales cu vechime peste 14 zile) este asociată cu un risc crescut de mortalitate, durata prelungită de ventilație mecanică, insuficiență renală, infecții majore, complicații cardiace și evenimente neurologice (11 963 operați cu BAC), - conservarea perioperatorie de hematii („cell saver”) reduce necesarul de transfuzie post-BAC, - cardioplegia cu sânge considerată superioară în protecția miocardică față de cardioplegia cristaloidă, deoarece reduce incidența sindromului de debit cardiac scăzut și nivelul enzimelor cardiace CK-MB. Sinteze a 34 studii randomizate
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și 4 cu acid epsilon aminocaproic). - Aprotinina (Trasylol) cu indicații recente mai precise, indicată numai pentru utilizare terapeutică și nu profilactică pentru reducerea pierderilor sanguine perioperatorii la pacienții cu risc crescut de sângerare și transfuzie de sânge în timpul CEC pentru BAC; recent au apărut noi atenționări asupra riscului crescut de disfuncție renală și mortalitate crescută postoperator. Atenționări mai severe sunt semnalate privind reacțiile anafilactice și contraindicație dacă medicația a fost utilizată în ultimele 12 luni. Aprotinina este asociată cu creșterea mortalității
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
au apărut noi atenționări asupra riscului crescut de disfuncție renală și mortalitate crescută postoperator. Atenționări mai severe sunt semnalate privind reacțiile anafilactice și contraindicație dacă medicația a fost utilizată în ultimele 12 luni. Aprotinina este asociată cu creșterea mortalității după BAC - dovezi de nivel mediu (studiu observațional, 3 876 operați în 62 de centre din lume, mortalitatea la 5 ani fiind 20,8% la 1 072 tratați cu aprotinină, 15,8% la 834 tratați cu acid aminocaproic, 14,7% la 442
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
5 ani fiind 20,8% la 1 072 tratați cu aprotinină, 15,8% la 834 tratați cu acid aminocaproic, 14,7% la 442 tratați cu acid tranexamic și 12,7% la 1,009 pacienți netratați cu antifibrinolitice) [19]. REZULTATE EFICIENȚA BAC - Reduce mortalitatea la bolnavii cu boală coronariană extensivă (studii randomizate, rezultate la 10 ani), dar nu sunt diferențe în evenimentele cardiace la bolnavii cu boală coronariană mai puțin extinsă - studii mai recente, - Diminuă angina și îmbunătățește funcția cardiacă; în comparație cu terapia
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
LM cu stenoze peste 59 %. - La sexul feminin se constată o îmbunătățire funcțională mai redusă decât la sexul masculin și proporție mai mare de reinternări. Vasele coronare de dimensiuni mai mici și fecvența obezității pot fi incriminate. Mortalitatea precoce după BAC: - mortalitate aproximativ 2% la 30 de zile (sinteză a 176 de studii a peste 200 000 de pacienți operați cu BAC - proporția efectelor adverse majore a fost de 1,7% mortalitate spitalicească, 2,4% IM non-fatal, 1,3% accident vascular
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mai mare de reinternări. Vasele coronare de dimensiuni mai mici și fecvența obezității pot fi incriminate. Mortalitatea precoce după BAC: - mortalitate aproximativ 2% la 30 de zile (sinteză a 176 de studii a peste 200 000 de pacienți operați cu BAC - proporția efectelor adverse majore a fost de 1,7% mortalitate spitalicească, 2,4% IM non-fatal, 1,3% accident vascular cerebral non-fatal, 1,5% hemoragii gastro-intestinale, 0,8% insuficiență renală - factorii de risc pentru mortalitatea spitalicească au fost: vârsta >70 de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
5% hemoragii gastro-intestinale, 0,8% insuficiență renală - factorii de risc pentru mortalitatea spitalicească au fost: vârsta >70 de ani, sexul feminin, FE scăzută, accident vascular cerebral, diabet, infarct miocardic sau operație cardiacă, hipertensiune [19]. Evaluarea riscului de mortalitate spitalicească după BAC Mortalitatea precoce după BAC : - mortalitate aproximativ 2% la 30 de zile (sinteză a 176 de studii a peste 200 000 de pacienți operați cu BAC - proporția efectelor adverse majore a fost de 1,7% mortalitate spitalicească, 2,4% IM non-fatal
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
8% insuficiență renală - factorii de risc pentru mortalitatea spitalicească au fost: vârsta >70 de ani, sexul feminin, FE scăzută, accident vascular cerebral, diabet, infarct miocardic sau operație cardiacă, hipertensiune [19]. Evaluarea riscului de mortalitate spitalicească după BAC Mortalitatea precoce după BAC : - mortalitate aproximativ 2% la 30 de zile (sinteză a 176 de studii a peste 200 000 de pacienți operați cu BAC - proporția efectelor adverse majore a fost de 1,7% mortalitate spitalicească, 2,4% IM non-fatal, 1,3% avc non-fatal
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cerebral, diabet, infarct miocardic sau operație cardiacă, hipertensiune [19]. Evaluarea riscului de mortalitate spitalicească după BAC Mortalitatea precoce după BAC : - mortalitate aproximativ 2% la 30 de zile (sinteză a 176 de studii a peste 200 000 de pacienți operați cu BAC - proporția efectelor adverse majore a fost de 1,7% mortalitate spitalicească, 2,4% IM non-fatal, 1,3% avc non-fatal, 1,5% hemoragii gastro-intestinale, 0,8% insuficiență renală - factorii de risc pentru mortalitatea spitalicească au fost: vârsta >70 de ani, sexul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]