2,313 matches
-
0,8% insuficiență renală - factorii de risc pentru mortalitatea spitalicească au fost: vârsta >70 de ani, sexul feminin, FE scăzută, AVC, diabet, infarct miocardic sau operație cardiacă, hipertensiune [20]. Au fost identificați 7 factori predictivi ai mortalității asociate operației de BAC: - urgența operației, vârsta, operație cardiacă anterioară, sexul feminin, fracția de ejecție a VS, gradul stenozei de trunchi coronar stâng (LM) în procente și numărul ramurilor cornariene majore cu stenoză peste 70 %, primii 3 factori având cea mai mare putere predictivă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ani este un factor de risc pentru deces - mortalitatea crescută la femei față de bărbați poate fi legată de numărul mai mare de infecții post-BAC Evaluare tardivă a riscului de deces post-BAC: - enzime cardiace CPK MB crescute 24 de ore după BAC sunt asociate unui risc de deces la 1 an, - nivel seric preoperator scăzut de anticorpi antiendotoxină este asociat cu mortalitate crescută la 5 ani (474 pacienți). Morbiditate post-BAC [19]: - encefalopatie (delir, confuzie) 6%, deficiențe cognitive, efecte adverse cerebrale 6%, - insuficiență
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
împotriva FA - menținearea sau reintroducerea beta-blocantelor, menținerea inhibitorilor de ACE, suplimentarea de K+, antiinflamatoare non-steroidice, amiodarone, stimulare electrică, sotalol, - intervenții care previn FA după chirurgie cardiacă sunt amiodarone, stimulare electrică, sotalol, beta-blocante (BB) și alte intervenții reduc incidența FA post BAC (evaluare sistematică a 52 de studii randomizate de prevenire primară a FA. BB intravenos pot fi mai eficiente decât BB orale postoperator în reducerea FA după chirurgie cardiacă. Reintervenții post-BAC - 8,2% (studiu prospectiv 48.758 pacienți operați 1971-1998; 99
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
1 an, 96% la 5 ani ,88% la 10 ani, 73% la 15 ani, 60%la 20 de ani, 46% la 25 de ani). Numeroasele studii care compară terapia chirurgicală cu terapia medicală efectuate în primele două decenii după apariția BAC indică beneficiile relative ale BAC față de terapia medicală. Supraviețuirea este mai mare la pacienții cu cel mai mare risc, definit prin severitatea anginei și/sau a ischemiei, numărul vaselor cu leziuni și prezența disfuncției VS [5]. O meta-analiză a 7
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ani ,88% la 10 ani, 73% la 15 ani, 60%la 20 de ani, 46% la 25 de ani). Numeroasele studii care compară terapia chirurgicală cu terapia medicală efectuate în primele două decenii după apariția BAC indică beneficiile relative ale BAC față de terapia medicală. Supraviețuirea este mai mare la pacienții cu cel mai mare risc, definit prin severitatea anginei și/sau a ischemiei, numărul vaselor cu leziuni și prezența disfuncției VS [5]. O meta-analiză a 7 studii randomizate indică o supraviețuire
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
un avantaj de supraviețuire este demonstrabil pentru revascularizarea chirurgicală față de terapia medicală la pacienții cu leziune de trunchi coronar stâng, leziune trivasculară și disfuncție de VS. Acest avantaj nu a fost dovedit pentru pacienți cu leziune monovasculară [5]. Comparația între BAC și PCI cu stent ridică mai multe probleme. Studiile randomizate sunt utile numai dacă rezultatele sunt interpretate in contextul în care pacienții sunt admiși sau sunt eligibili în aceste trialuri. PCI este o alternativă rezonabilă la BAC și pentru mulți
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
5]. Comparația între BAC și PCI cu stent ridică mai multe probleme. Studiile randomizate sunt utile numai dacă rezultatele sunt interpretate in contextul în care pacienții sunt admiși sau sunt eligibili în aceste trialuri. PCI este o alternativă rezonabilă la BAC și pentru mulți pacienți este o abordare inițială preferată cu condiția ca pacientul să înțeleagă că poate avea loc o incidență mai mare de angină recurentă și necesitate de repetare a procedeului de revascularizare la leziuni multivasculare și funcție VS
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Stenturile farmacologic active au dovedit scăderea ratei restenozei în stent față de stenturile „bare-metal”, fără să demonstreze avantaje în ceea ce privește IM sau mortalitatea. Sunt disponibile date din studii nerandomizate, studii rezultate din baze de date. Pentru bolnavii cu leziune bivasculară mai severă, BAC a fost superior PCI ca supraviețuire, față de pacienții cu leziuni bivasculare mai puțin severe în care PCI a demonstrat un mic avantaj de supraviețuire (Baza de date Duke). În Baza de date New York, la leziuni multivasculare care au fost supuse
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în care PCI a demonstrat un mic avantaj de supraviețuire (Baza de date Duke). În Baza de date New York, la leziuni multivasculare care au fost supuse PCI, supraviețuirea a fost mai mare la 37 212 pacienți care au fost supuși BAC decât la cei 22 102 care au suferit implantare de stent (studiu nerandomizat). Avantajul supraviețuirii precoce la 3 ani post-procedură sugerează îmbunătățiri în anestezie, protecție miocardică și terapia intensivă care au depășit achizițiile în tehnologia percutană. PCI vizează leziunea locală
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
la cei 22 102 care au suferit implantare de stent (studiu nerandomizat). Avantajul supraviețuirii precoce la 3 ani post-procedură sugerează îmbunătățiri în anestezie, protecție miocardică și terapia intensivă care au depășit achizițiile în tehnologia percutană. PCI vizează leziunea locală, pe când BAC vizează atât leziunea locală cât și posibile leziuni viitoare pe vasul nativ [5]. Se poate afirma actualmente că revascularizarea chirurgicală clasică este o metodă eficientă și sigură. La bolnavi fără disfuncție miocardică mortalitatea operatorie trebuie să fie în jurul a 1
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
capacitate de efort, prezența anginei, aritmii, insuficiență cardiacă etc.). 2. Medicație coronarodilatatoare, beta-blocante, inhibitori de enzimă de conversie, medicație cardiotonică și diuretică, antiaritmice, conform necesităților. 3. Medicația antiplachetară (Aspirină, Clopidogrel) și anticoagulantă (Trombostop) cu menținerea INR 2-3. Durata anticoagulării după BAC trebuie stabilită individual. 4. Combaterea factorilor de risc (dislipidemie, fumat, hipertensiune arterială, supragreutate, mod de viață sedentar etc.). 5. Profilaxia infecțiilor și a endocarditei infecțioase (antibiotice) la infecții intercurente sau manopere diagnostice sau terapeutice invazive. 6. Monitorizarea periodică (la 3
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
d. leziuni bivasculare implicând artera descendentă anterioară cu funcție VS normală, simptome de ischemie și test de efort pozitiv. B. Ameliorează simptomele și dovezile obiective de ischemie miocardică. C. Reduce necesitatea terapiei farmacologice a ischemiei. Terapia medicală inițială (urmată de BAC dacă simptomele reclamă) este superioară sau egală cu operația electivă promptă pentru: - Supraviețuire în: a) Ieziune monovasculară; b) leziuni bivasculare (fără implicarea arterei descendente anterioare proximale); c) angina instabilă. - Ameliorarea capacității de efort. - Reducerea duratei spitalizării. - Prevenirea infarctului miocardic. - Ameliorarea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
la bolnavi selectionați, cu funcție ventriculară normală, de o echipă chirurgicală experimentată. 2. Mortalitatea perioperatorie crește odată cu disfuncția ventriculară, prezența asociațiilor morbide și lipsa de experiență chirurgicală. Eficiența și riscurile chirurgiei coronariene depind și de experiența instituției chirurgicale. 3. Eficiența BAC constă în creșterea longevității, scăderea simptomelor de angina și îmbunătățirea toleranței de efort. Angină pectorală dispare sau este redusă evident la 85 % din bolnavi după revascularizare completă. De obicei, aceasta este asociată cu permeabilitatea grefei și restabilirea fluxului sanguin. 4
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
an, incidența este apoi de 2% pe an în primii 5-7 ani și până la 5% pe an, după 7 ani. Permeabilitatea în timp este superioară pentru artera mamară internă (AMI) utilizată în chirurgia coronariană. În obstrucțiile de arteră descendentă anterioară, BAC cu AMI realizează o supraviețuire mai îndelungată (20 de ani) decât BAC cu venă (până la 10 ani). Rezultatele revascularizării totale arteriale, utilizând ambele artere mamare și eventual o arteră suplimentară (radială sau gastro-epiploică) mai ales în teritoriul coronar stâng, sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
și până la 5% pe an, după 7 ani. Permeabilitatea în timp este superioară pentru artera mamară internă (AMI) utilizată în chirurgia coronariană. În obstrucțiile de arteră descendentă anterioară, BAC cu AMI realizează o supraviețuire mai îndelungată (20 de ani) decât BAC cu venă (până la 10 ani). Rezultatele revascularizării totale arteriale, utilizând ambele artere mamare și eventual o arteră suplimentară (radială sau gastro-epiploică) mai ales în teritoriul coronar stâng, sunt în curs de evaluare tardivă și se speră într-o permeabilitate prelungită
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
6. Stenozele trunchiului coronar stâng au o semnificație diagnostică și prognostică aparte. Chirurgia coronariană a rămas cea mai indicată metodă în această patologie. Cardiologia intervențională prin PTCA și stent-uri DES face progrese în abordarea leziunilor de trunchi coronar stâng. Prin BAC s-a constatat o reducere a mortalității tardive la bolnavii cu leziuni trivasculare și funcție VS afectată. Nu există dovezi în favoarea chirurgiei coronariene privind reducerea mortalității în leziuni uni- sau bivasculare la bolnavi cu angină stabilă și funcție ventriculară normală
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
7. Elemente importante care afectează rezultatul operator sunt prezența factorilor de risc incluzând vârsta bolnavului și problemele medicale asociate (fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, bolile renale, leziuni arteriale periferice). Rezultatele tardive ale revascularizării chirurgicale depind de caracteristicile pacientului, conductul utilizat pentru BAC, combaterea factorilor de risc și profilaxia secundară. Cardiopatiile coronariene la care starea anatomică a vaselor și/sau starea miocardului nu asigură succesul revascularizării chirurgicale, pot beneficia de mijloace de asistare ventriculară temporară pentru tranziția spre un procedeu radical, transplantarea cardiacă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
care țin de pacient pot fi cuantificați preoperator. Disfuncția VS, în special fracția de ejecție < 50%, valorile AOR și VT sunt parametri importanți. Riscul chirurgical în sine ține de posibilitatea de reparare valvulară și este crescut dacă este necesar și BAC, reparare tricupsidiană sau proceduri adresate corecției fibrilației atriale. Reconstrucția valvulară este deteminantul major al evoluției favorabile și este metoda de corecție preferată pentru Im degenerativă (14,44). Tehnicile sunt mai benefice dacă valvele sunt redundante și nu retractate, calcificate. De
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
La ora actuală, anulo- plastia restrictivă utilizată pentru restabilirea geometriei inelului valvular se așteaptă să își crească performanța prin adaptarea tipului de inel în funcție de etiologia Im funcționale (14) . Totuși rezultatele rămân suboptimale. Trialul POINT arată însă că reconstrucția valvulară asociată BAC a fost însoțită de ameliorarea clasei NYHA, a fracției de ejecție și dimensiunilor VS, în paralel cu reducerea dimensiunii AS și a presiunii în artera pulmonară (91). Spre deosebire de Im degenerativă, în care chirurgia corectează Im, în etiologia ischemică este redusă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
pulmonară (91). Spre deosebire de Im degenerativă, în care chirurgia corectează Im, în etiologia ischemică este redusă doar severitatea, iar persistența Im reziduale se asociază cu risc crescut de mortalitate (44). Indicația de chirurgie este acceptată pentru pacienții care necesită conco -mitent BAC (indicație de clasă I C), dar pe termen lung nu este influențată supraviețuirea. Rămâne în discuție indicația de chirurgie la pacienții simptomatici care nu beneficiază de revascularizare, în timp ce Im ușoară nu se operează (44). Cel mai controversat grup îl reprezintă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
fi executată cu risc scăzut de mortalitate operatorie (aproximativ 5% la 30 de zile) și evoluție bună pe termen lung dacă pacientul este bine selecționat. Repararea este superioară înlocuirii valvulare în Im degenerativă (95). Autorii menționează însă necesitatea combinării cu BAC în 50% dintre cazuri și cu repararea concomitentă tricuspidiană la o treime dintre pacienți. Este de remarcat însă dublarea procentului de mortalitate la 3 luni (13%), ceea ce confirmă fragilitatea pacientului foarte vârstnic completată de asocierea bolii coronariene. De aceea, o
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91940_a_92435]
-
vârstnici insistă asupra beneficiilor terapiei de revascularizație coronariană atât în controlul simptoma- tologiei, îmbunătățirea statusului funcțional, a calității vieții, cât și în scăderea mortalității (14). Statisticile actuale arată că atât angioplastia coronariană transluminală- percutană (APTL), cât și bypass-ul aortocoronarian (BAC) sunt utilizate frecvent la vârstnici, aproximativ două treimi din totalul APTL fiind aplicate la subiecții peste 60 de ani și 11% la pacienții cu vârsta peste 80 de ani (158). Pacienții vârstnici prezintă adesea coronare calcificate, tortuoase și afectare pluricoro
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Iulia Cristina Roca, Doina Azoicăi () [Corola-publishinghouse/Science/91925_a_92420]
-
treimi din totalul APTL fiind aplicate la subiecții peste 60 de ani și 11% la pacienții cu vârsta peste 80 de ani (158). Pacienții vârstnici prezintă adesea coronare calcificate, tortuoase și afectare pluricoro - nariană, astfel că atât APTL, cât și BAC sunt considerate intervenții dificile, care pot genera complicații periprocedurale sau pot avea rezultate suboptimale. Cu toate acestea, succesul APTL este de 90% și în plus se constată îmbunătățirea calității vieții la pacientul vârstnic. Conform National Cardiovascular Disease Registry Cath PCI
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Iulia Cristina Roca, Doina Azoicăi () [Corola-publishinghouse/Science/91925_a_92420]
-
versus Medical therapy in Elderly patients (TIME) a inclus pacienți vârstnici (vârsta medie 80 de ani) cu angină pectorală, supuși randomizat tratamentului invaziv versus terapiei farmacologice; 74% dintre pacienții cu tratament invaziv au beneficiat de ravascularizație (73% APTL și 27% BAC). Rezultatele studiului au arătat o reducere a evenimentelor cardiovasculare majore, precum și o îmbunătățire a calității vieții în grupul cu terapie intervențională comparativ cu grupul control, beneficii care au persistat și la 4 ani de urmărire (159). Studiul COURAGE, care a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Iulia Cristina Roca, Doina Azoicăi () [Corola-publishinghouse/Science/91925_a_92420]
-
sângerare, infecții sau tulburări de ritm (14). Vârstnicii cu cel mai mare risc de complicații sunt cei cu comorbidități de tipul insuficienței renale, a DZ, sau consecințe ale intervențiilor chirurgicale complexe sau efectuate în urgență (14). Din cauza complicațiilor potențiale ale BAC la vârstnici, dar și a prevalenței înalte a bolii pluricoronariene și a leziunilor de left main, ghidul de prevenție secundară a bolilor cardiovasculare la vârstnici al AHA din 2013 ridică un semn de întrebare privind tehnica ce trebuie utilizată la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Florin Mitu, Iulia Cristina Roca, Doina Azoicăi () [Corola-publishinghouse/Science/91925_a_92420]