4,463 matches
-
întrucât adesea prezentarea este tardivă, cu simptome atipice, electrocardiograma (ECG) nu permite stabilirea cu precizie a diagnosticului, și există comordibități multiple. 21.3.2.2. Angioplastia percutană transluminală Angioplastia percutană transluminală (APTL) presupune introducerea unor catetere cu balonaș în dreptul stenozei coronariene și dilatarea vasului spre dimensiunile normale. Tehniciile și materialele utilizate în APTL au evoluat spectaculos în ultimele decenii, în competiție permanentă cu metodele chirurgicale. În anumite centre, APTL este evitată la pacienții vârstnici deoarece multiple trialuri clinice relevă rate crescute
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
au evoluat spectaculos în ultimele decenii, în competiție permanentă cu metodele chirurgicale. În anumite centre, APTL este evitată la pacienții vârstnici deoarece multiple trialuri clinice relevă rate crescute ale complicațiilor pe termen scurt, iar dificultățile tehnice majore sunt secundare afectării coronariene preponderent difuze, tortuozității arterelor coronare sau/și calcificărilor extensive. Din aceste considerente, în cazul pacienților vârstnici, înainte de luarea în considerare a APTL, trebuie atent cuantificați factorii specifici de risc (tabelul 21.4). Leziunile abordate prin APTL sunt din ce în ce mai complexe, metoda
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
Leziunile abordate prin APTL sunt din ce în ce mai complexe, metoda adresându-se stenozelor multiple, acute sau cronice sau leziunilor de trunchi, plasarea de stenturi de prevenire a restenozării precoce făcând din cardiologia intervențională o abordare tera peuticăde primă intenție în tratamentul bolilor coronariene. Indicațiile APTL includ pacienții cu stenoză proximală discretă sau cu risc operator crescut, infarcte STEMI/NSTEMI cu ischemie și sunt discutabile în cazul anginei cronice stabile sau ale afectării multivasculare deoarece metoda se adresează specific leziunilor focale. Deși abordul chirurgical
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
este licit, în majoritatea cazurilor cu afectare uni- sau bivasculară, se preferă APTL. În cazul afectării trivasculare, aplicarea scorului SYNTAX i a scorului de risc Mayo Clinic orientează abordarea terapeutică. Scorul Syntax constituie o metodă de evaluare angiografică a bolii coronariene (imaginat de prof. Patrick Serruys din Olanda) și reprezintă suma punctelor atribuite fiecărei leziuni identificate în arborele coronarian (caracterizat prin prezența de 16 segmente, conform clasificării AHA) ce determină stenoze peste 50% în artere cu diametru peste 1,5 mm
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
scorului SYNTAX i a scorului de risc Mayo Clinic orientează abordarea terapeutică. Scorul Syntax constituie o metodă de evaluare angiografică a bolii coronariene (imaginat de prof. Patrick Serruys din Olanda) și reprezintă suma punctelor atribuite fiecărei leziuni identificate în arborele coronarian (caracterizat prin prezența de 16 segmente, conform clasificării AHA) ce determină stenoze peste 50% în artere cu diametru peste 1,5 mm. Valoarea peste 34 constituie indicație de bypass-ul aortocoronarian, iar o valoare inferioară este electivă pentru APTL. Limitele
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
și ischemie severă și afectare multivasculară. BAC are eficiență crescută nu doar în termeni de rate de supraviețuire, ci și în angina pectorală, prin îmbunătățirea semnificativă a calității vieții și diminuarea simptomatologiei pe perioada menținerii patenței grefei. Metodele specifice chirurgiei coronariene variază de la BAC clasic pe cord oprit (on-pump coronary artery bypass graft) și circulație extracorporeală (CEC) efectuat prin sternotomie mediană, la tehnicile pe cord bătând (off-pump coronary artery bypass graft) în care abordul se face prin sternotomie mediană limitată sau
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
tehnicile pe cord bătând (off-pump coronary artery bypass graft) în care abordul se face prin sternotomie mediană limitată sau minitoracotomii, revascularizație transmio-cardică cu laser (transmiocardial revascularization), BAC efectuat pe cale endoscopică sau chirurgie robotică (7) (caseta 21.2). În cazul leziunilor coronariene complexe, multiple, cu fracție de ejecție redusă a ventriculului stâng (FEVS) din cauza cardiomiopatiei ischemice, infarctele miocardice repetate sau formare de anevrisme ventriculare, abordarea terapeutică este strict chirurgicală, posibilitățile de revascularizare intervențională fiind depășite. 21.3.3.1. BAC clasic Analiza
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
multiple, cu fracție de ejecție redusă a ventriculului stâng (FEVS) din cauza cardiomiopatiei ischemice, infarctele miocardice repetate sau formare de anevrisme ventriculare, abordarea terapeutică este strict chirurgicală, posibilitățile de revascularizare intervențională fiind depășite. 21.3.3.1. BAC clasic Analiza leziunilor coronariene și a contextului clinic general al pacientului permit stabilirea oportunității abordului chirurgical, elaborarea planului operator și alegerea tehnicii optime, intervenția practicându-se electiv sau în urgență. Indicațiile de BAC sunt stabilite de American College of Cardiology (ACC) și de American
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
Cardiology (ACC) și de American Heart Association (AHA) (8) (tabelul 21.5). Alte indicații de revascularizare chirurgicală presupun angina instabilă, angina precoce postinfarct, infarct acut cu șoc cardiogen, eșecul APTL, reintervenții pentru recurența simptomatologiei (rezervată cazurilor cu simptomatologie refractară), stenoze coronariene la pacienți care au indicație chirurgicală cardiacă pentru alte patologii (valvulopatii, miomectomie septală, defecte septale, anomalii congenitale ale arterelor coronariene, defecte septale). Prezența leziunilor coronariene crește semnificativ mortalitatea perioperatorie la pacienții ce necesită chirurgie valvulară concomitentă (caseta 21.3). Intervenția
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
angina precoce postinfarct, infarct acut cu șoc cardiogen, eșecul APTL, reintervenții pentru recurența simptomatologiei (rezervată cazurilor cu simptomatologie refractară), stenoze coronariene la pacienți care au indicație chirurgicală cardiacă pentru alte patologii (valvulopatii, miomectomie septală, defecte septale, anomalii congenitale ale arterelor coronariene, defecte septale). Prezența leziunilor coronariene crește semnificativ mortalitatea perioperatorie la pacienții ce necesită chirurgie valvulară concomitentă (caseta 21.3). Intervenția chirurgicală electivă sau în urgență presupune abord median prin sternotomie cu ajutorul CEC, folosind drept conduct AMI stângă, dreaptă, vena safenă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
cu șoc cardiogen, eșecul APTL, reintervenții pentru recurența simptomatologiei (rezervată cazurilor cu simptomatologie refractară), stenoze coronariene la pacienți care au indicație chirurgicală cardiacă pentru alte patologii (valvulopatii, miomectomie septală, defecte septale, anomalii congenitale ale arterelor coronariene, defecte septale). Prezența leziunilor coronariene crește semnificativ mortalitatea perioperatorie la pacienții ce necesită chirurgie valvulară concomitentă (caseta 21.3). Intervenția chirurgicală electivă sau în urgență presupune abord median prin sternotomie cu ajutorul CEC, folosind drept conduct AMI stângă, dreaptă, vena safenă sau AR, în funcție de particularitățile pacientului
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
sau abordare percutană, în laboratorul de cateterism. Eficiența metodei nu este cert demonstrată în trialurile de specialitate, deși există un număr limitat de studii care demonstrează ameliorarea clinică și a contractilității miocardice postinterven ionale (18). 21.3.3.5. Chirurgia coronariană endoscopică asistată de robot (TECABG) Cel mai spectaculos progres al tehnicii medicale a ultimilor ani îl constituie introducerea sistemului operator asistat de robot. Actualmente există două tipuri de roboți operatori: sistemul DaVinci și sistemul Zeus, cu care poate fi executată
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
în efectuarea de către „brațele robotului, care nu obosesc”, a timpilor operatori, prin transmisie de la sistemul central de comandă reprezentat de consola de control, la care chirurgul execută mișcările cu ajutorul unor manete, ținând cont de tridimensionalitatea câmpului operator. În chirurgia cardiacă coronariană, robotul operator recoltează și pregătește grefele și efectuează anastomozele pe cord oprit, cu ajutorul unor canule speciale HeartPort System, diferite de cele clasice, inserate percutan fără toracotomie (19). Avantajul major al robotului operator constă în evitarea sternotomiei prin practicarea de incizii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
clasice), prelungirea timpului operator și, nu în ultimul rând, curba de învățare a chirurgului. În timpul intervenției pot apărea hemoragii sau defecte de execuție a anastomozelor, ceea ce presupune convertirea imediată în chirurgie clasică, deschisă. Tratamentul chirurgical al complicațiilor mecanice ale bolii coronariene Complicațiile mecanice postinfarct miocardic care beneficiază de tratament chirurgical sunt defectul septal ventricular (DSV) prin necroza septului, ruptura miocardică cu tamponadă cardiacă, insuficiența mitrală acută prin ruptura de mușchi papilari sau cordaje, anevrismul de VS, cardiomiopatia dilatativă. Intervenția chirurgicală este
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
refacerea parietală geometrică, prin sutura liniară sau cu ajutorul unui patch (tehnica Dor), cu evoluție postoperatorie favorabilă (1) (figura 21.3). Aspect intraoperator al aceluiași anevrism. (colecția clinicii) Cardiomiopatia dilatativă terminală Cardiomiopatia dilatativă terminală reprezintă stadiul final evolutiv sever al bolii coronariene cu sau fără aplicarea de manevre terapeutice anterioare. VS se dilată secundar progresiei bolii coronariene difuze, avansate, după mai multe infarcte în antecedente, și determină insuficiență cardiacă globală, refractară la tratament. Hemodinamic, funcția contractilă a VS este mult diminuată, cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
favorabilă (1) (figura 21.3). Aspect intraoperator al aceluiași anevrism. (colecția clinicii) Cardiomiopatia dilatativă terminală Cardiomiopatia dilatativă terminală reprezintă stadiul final evolutiv sever al bolii coronariene cu sau fără aplicarea de manevre terapeutice anterioare. VS se dilată secundar progresiei bolii coronariene difuze, avansate, după mai multe infarcte în antecedente, și determină insuficiență cardiacă globală, refractară la tratament. Hemodinamic, funcția contractilă a VS este mult diminuată, cu FEVS de 10-15%, diametru și volume ventriculare crescute (15). Transplantul cardiac în insuficiența cardiacă terminală
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
ischemică Indicația de transplant cardiac se impune în IMA masiv prin ocluzia trunchiului ACS la pacienți tineri, a căror evoluție nefavorabilă nu poate fi controlată în condițiile unei terapii uzuale. A doua indicație de transplant cardiac o constituie evoluția bolii coronariene spre cardiomiopatie ischemică dilatativă terminală, refractară la mijloacele terapeutice standard. 21.3.5. Evoluție postoperatorie În absența unei conduite terapeutice standardizate în boala coronariană, evoluția este diferită în funcție de severitatea leziunilor, teritoriile afectate sau prezența factorilor de risc coronarieni (DZ, HTA
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
controlată în condițiile unei terapii uzuale. A doua indicație de transplant cardiac o constituie evoluția bolii coronariene spre cardiomiopatie ischemică dilatativă terminală, refractară la mijloacele terapeutice standard. 21.3.5. Evoluție postoperatorie În absența unei conduite terapeutice standardizate în boala coronariană, evoluția este diferită în funcție de severitatea leziunilor, teritoriile afectate sau prezența factorilor de risc coronarieni (DZ, HTA, fumat, alimentație necorespunzătoare). Lungi perioade asimptomatice pot fi întrerupte de crize anginoase sau IM cu prognostic fatal. Teritorii de miocard devascularizate secundar unor stenoze
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
evoluția bolii coronariene spre cardiomiopatie ischemică dilatativă terminală, refractară la mijloacele terapeutice standard. 21.3.5. Evoluție postoperatorie În absența unei conduite terapeutice standardizate în boala coronariană, evoluția este diferită în funcție de severitatea leziunilor, teritoriile afectate sau prezența factorilor de risc coronarieni (DZ, HTA, fumat, alimentație necorespunzătoare). Lungi perioade asimptomatice pot fi întrerupte de crize anginoase sau IM cu prognostic fatal. Teritorii de miocard devascularizate secundar unor stenoze proximale strânse pot fi definitiv compromise prin infarcte întinse, în condițiile tratamentului chirurgical adecvat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
de 1.012 cazuri. Distribuția grefelor multiple este redată în tabelul 21.8. Majoritatea grefelor au fost arteriale, AMI fiind utilizată în 1.039 cazuri (91%). În situațiile în care APTL nu este posibilă, dar starea pacientului este bună, chirurgia coronariană se justifică prin utilizarea grefelor arteriale, în special AMI, ceea ce poate îmbunătăți prognosticul imediat și pe termen lung la pacienții în etate. Din punctul nostru de vedere, cea mai eficientă grefă o constituie AMIS grefată la ADA, cu o rată
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
dar acesta poate fi redus prin utilizarea unei tehnici de scheletonizare. Trainingul și colaborarea echipei complexe (chirurg, anestezist, tehnician de pompă, terapie intensivă, cardiolog) sunt elementele definitorii ale performanței terapeutice. Cu toate acestea, datorită incidenței crescute a comorbidităților asociate bolilor coronariene la vârstnici, rata de mortalitate rămâne crescută comparativ cu cea înregistrată la pacienții tineri. Literatura de specialitate menționează că pacienții cu vârste de peste 80 de ani înregistrează o creștere de 3 ori a riscului de deces după BAC comparativ cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
funcțională și creștere a calității vieții. Progresele din domeniul protecției terapeutice miocardice, tehnicile chirurgiei minim invazive, alegerea grefelor și dezvoltarea mijloacelor tehnice peroperatorii ameliorează considerabil prognosticul actului chirurgical și fac ca vârsta limită maximală a pacienților care beneficiază de chirurgia coronariană să fie în continuă creștere.
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Grigore Tinică, Raluca-Ozana Chistol, Diana Anghel, Mihail Enache () [Corola-publishinghouse/Science/91938_a_92433]
-
preoperatorie poate include examinarea computer-tomografică (CT) fără administrare de substanță de contrast pentru evaluarea gradului de calcificare al aortei ascendente în vederea clampării. Cateterismul cardiac este indicat la toți pacienții propuși pentru intervenție chirurgicală care prezintă factori de risc pentru boala coronariană. În cazul decelării de stenoze coro - nariene semnificative (> 70%) acestea pot fi tratate prin angioplastie percutană transluminală (APTL) preoperator sau prin bypass coronarian (BAC) concomitent cu înlocuirea valvulară. Cateterismul cardiac oferă informații cu privire la fluxul transvalvular și funcția VS (ventri - culografia
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
cardiac este indicat la toți pacienții propuși pentru intervenție chirurgicală care prezintă factori de risc pentru boala coronariană. În cazul decelării de stenoze coro - nariene semnificative (> 70%) acestea pot fi tratate prin angioplastie percutană transluminală (APTL) preoperator sau prin bypass coronarian (BAC) concomitent cu înlocuirea valvulară. Cateterismul cardiac oferă informații cu privire la fluxul transvalvular și funcția VS (ventri - culografia) și se indică preoperator la toți pacienții peste 40 de ani. Intervenția chirurgicală nu se practică în primele 24 de ore după cateterismul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]
-
clasic prin sternotomie mediană și presupune canularea arterială a aortei ascendente, canularea venoasă prin canulă unică introdusă în atriul drept (AD), cardioprotecția în normotermie sau hipotermie moderată (30 0C) prin administrarea de cardioplegice în ostiile coronare și retrograd, prin sinusul coronarian. În toate cazurile se clampează direct aorta și se administrează antifibrinolitice. Se excizează valva aortică, se măsoară orificiul și se alege proteza (mecanică sau biologică) adecvată, care se suturează cu fire separate cu sau fără petec, sau cu fir „în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică () [Corola-publishinghouse/Science/91942_a_92437]