5,864 matches
-
de suprasarcina de volum consecutivă șuntării excesive a sângelui arterial în circulația venoasă, cu creșterea importantă a întoarcerii venoase. Concomitent, presarcina astfel constituită determină o creștere a muncii inimii, un debit cardiac crescut și sporirea consumului de oxigen la nivel miocardic. Creșterea debitului cardiac determină la rândul ei un flux sangvin augmentat la nivelul arterelor mari de conductanță, ceea ce contribuie la remodelarea vasculară, cu reducerea complianței arteriale vezi în acest sens capitolul III.3. Există raportări de cazuri în care instituirea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cele ce urmează consecințele obișnuite ale creării FAV: Ocluzia temporară (digitală) a fistulei arterio-venoase determină reducerea semnificativă a diametrului telediastolic concomitent cu o scădere semnificativă a debitului cardiac, a fracției de ejec]ie și a vitezei de scurtare a fibrelor miocardice [London et al., 1987]; de fapt, între gradul reducerii diametrelor cardiace și efectele hemodinamice ale ocluziei fistulei există o relație de directă proporționalitate. De asemenea, între diametrul telediastolic, anemie și efectul determinat de ocluzia fistulei (exprimat în termeni de modificare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
conversiei a angiotensinei (IECA) prezintă avantaje asupra BCC la pacienții dializați, având în vedere activarea sistemului renină-angiotensină, hipersimpaticotonia cronică, dar mai ales statusul microinflamator cronic al pacienților uremici, predispunând la proliferarea celulelor vasculare/cardiace și apoi la fibroză mediointimală și miocardică. Rolul antiproliferativ și antifibrotic al IECA a fost evidențiat în numeroase studii experimentale. Astfel, la șobolani hipertensivi, IECA au determinat regresia HVS, respectiv dezvoltarea acesteia, efect independent de cel hipotensor [Amann et al., 2000]. Tratamentul îndelungat timp de 8 luni
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
experimentale. Astfel, la șobolani hipertensivi, IECA au determinat regresia HVS, respectiv dezvoltarea acesteia, efect independent de cel hipotensor [Amann et al., 2000]. Tratamentul îndelungat timp de 8 luni, cu lisinopril la șobolanii spontan hipertensivi cu hipertrofie VS severă și fibroză miocardică importantă a dus la reversibilitatea completă a HVS, a fibrozei cardiace (cu îmbunătățirea semnificativă a complianței ventriculare), precum și la ameliorarea netă a funcției sistolice [Brilla et al., 1996]. Un efect cel puțin comparabil cu cel al IECA asupra masei VS
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
clasă de medicamente care interferează cu sistemul renină-angiotensină: blocanții receptorului AT1 al angiotensinei II sartanii [Tamura et al., 2000]. Varo et al. [2000] confirmă rolul sartanilor în regresia HVS la șobolani, evidențiind în plus un efect de inhibiție a fibrozei miocardice prin această clasă de medicamente, efect datorat stimulării activității unei colagenaze miocardice și inhibiției unui inhibitor tisular al metaloproteinazei, responsabil în parte de procesele fibrotice. În practică, terapia cu IECA întâmpină însă unele dificultăți la pacienții dializați: incidența semnificativă a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
angiotensinei II sartanii [Tamura et al., 2000]. Varo et al. [2000] confirmă rolul sartanilor în regresia HVS la șobolani, evidențiind în plus un efect de inhibiție a fibrozei miocardice prin această clasă de medicamente, efect datorat stimulării activității unei colagenaze miocardice și inhibiției unui inhibitor tisular al metaloproteinazei, responsabil în parte de procesele fibrotice. În practică, terapia cu IECA întâmpină însă unele dificultăți la pacienții dializați: incidența semnificativă a reacțiilor adverse, în primul rând a celor legate de lipsa de inactivare
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
în zilele fără dializă, timp de 2 ani, în timp ce un grup similar, fără tratament antihipertensiv, a servit drept lot de control. Inhibitorul enzimei de conversie a redus masa VS la 8 dintre cei 10 subiecți, la trei dintre aceștia masa miocardică determinată ecocardiografic chiar normalizându-se. în același timp, masa VS a rămas neschimbată la grupul de control. TA sistolică și diastolică în grupul tratat nu a fost semnificativ diferită față de grupul de control pe tot parcursul studiului (138/78 versus
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cu normalizarea valorilor hemoglobinei ar trebui să prevină instalarea sau progresia HVS și/sau dilatării, enunțându-se chiar ipoteza privind regresia anomaliilor structurale cardiace în urma corectării anemiei cu eritropoieitină umană recombinată genetic (EPO). EPO determină scăderea frecvenței cardiace, reducerea contractilității miocardice și deci scăderea debitului cardiac, cu alte cuvinte, contracarează mecanismele maladaptative cardiovasculare ce însoțesc anemia renală. Supoziția a fost demonstrată în numeroase studii [Portoles et al., 1997; Fellner et al., 1993; Loew et al., 1989], acestea fiind însă retrospective, de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
comorbidități cardiovasculare importante/mai severe vezi ghidul DOQI; la această categorie nu se țintește normalizarea hematocritului. în concluzie, este inutilă (tardivă) și potențial primejdioasă intervenția de normalizare a anemiei o dată dilatarea cardiacă prezentă și complicațiile redutabile survenite: insuficiența cardiacă, ischemia miocardică. Eritropoietina umană recombinată genetic (EPO) determină corectarea eficientă a anemiei renale, un factor determinant al hipertrofiei ventriculare stângi încă din stadiile predialitice ale insuficienței renale cronice. Inițierea terapei cu EPO trebuie, ca urmare, inițiată în fazele precoce ale IRC, o dată cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
la care s-au utilizat cantități progresiv crescute (de la 1 la 4 litri de lichid de dializă peritoneală). Modificări semnificative ale funcției sistolice a ventriculului stâng, ca urmare a creșterii presiunii intraabdominale, s-au înregistrat doar la pacienții cu hipertrofie miocardică și acestea au devenit semnificative statistic doar începând cu schimburile de 3 litri, neuzuale în practica obișnuită. Reducerea funcției sistolice (cuantificată în principal prin viteza de scurtare a fibrelor circumferențiale) a fost paralelă cu cantitatea de lichid instilată, fiind prezentă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și HTA (în ciuda unui tratament antihipertensiv agresiv în medie, două clase de hipotensoare necesare/ pacient) și, respectiv, debitul cardiac (ca măsură a statusului hiperdinamic). Progresia HVS a fost constatată și de către Eisenberg et al. [1987], care au evidențiat creșterea masei miocardice pe o perioadă de 18 luni, în ciuda faptului că tensiunea arterială a fost menținută în limite normale pe tot parcursul acestui interval. DPCA și funcția ventriculară Impactul dializei peritoneale asupra disfuncției ventriculare diastolice este controversat. O influență benefică a DPCA
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
transplantați (circa 25%), rămânând importante anomalii funcționale ventriculare (disfuncție diastolică) și arteriale, în ciuda funcției renale stabile, a corecției anemiei și a controlului HTA. Absența corecției HVS la pacienții cu istoric de tratament dialitic îndelungat poate fi pus pe seama fibrozei interstițiale miocardice difuze, un proces care se accentuează cu persistența mai îndelungată a uremiei și care este, firește, ireversibil [Mall et al., 1990]. Acest proces fibrotic ar putea explica și persistența non-complianței ventriculare și arteriale post-TR, în ciuda ameliorării structurale ventriculare și arteriale
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
în vederea minimizării impactului asupra organelor țintă ale tensiunii arteriale și, în consecință, reducerea morbi-mortalită]ii cardiovasculare la această categorie de pacienți. Inhibitorii enzimei de conversie. Angiotensina II (Ang II) reprezintă un factor de creștere și de reglare a dezvoltării celulelor miocardice [Sadoshima et al., 2000; Brilla et al., 1994]. Enzima de conversie este o proteină-cheie în sinteza de angiotensină II și este astfel implicată în sinteza proteinelor cardiace [Lindpaintner et al., 1991]. Ca urmare, inhibiția farmacologică a enzimei de conversie reduce
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
432 de pacienți din centrele de dializă din provincia canadiană Newfoundland, urmăriți de la inițierea dializei până la deces sau efectuarea unui transplant renal [Parfrey et al., 1996]. 32% dintre pacienți (N = 95) prezentaseră un istoric de angină pectorală sau de infarct miocardic la inițierea dializei. Timpul mediu până la apariția insuficienței cardiace a fost de 24 de luni la cei cu cardiopatie ischemică la inițierea hemodializei, față de 55 de luni la cei fără boală ischemică coronariană la debutul terapiei de substituție (p < 0
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
LA PACIENTUL RENAL masei ventriculului stâng a fost de 174 - 7 g/m2 la pacienții care au dezvoltat boala ischemică de novo în comparație cu 155 - 3 g/m2 (p < 0,001) la cei care nu au prezentat ischemie, subliniind rolul hipertrofiei miocardice în geneza ischemiei miocardice simptomatice. în plus, hipertrofia concentrică a ventriculului stâng (VS), dilatația VS și disfuncția sistolică au reprezentat factori de risc independenți pentru boala ischemică de novo [Parfrey et al., 1996]. Concluzia acestui studiu de mare valoare informativă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ventriculului stâng a fost de 174 - 7 g/m2 la pacienții care au dezvoltat boala ischemică de novo în comparație cu 155 - 3 g/m2 (p < 0,001) la cei care nu au prezentat ischemie, subliniind rolul hipertrofiei miocardice în geneza ischemiei miocardice simptomatice. în plus, hipertrofia concentrică a ventriculului stâng (VS), dilatația VS și disfuncția sistolică au reprezentat factori de risc independenți pentru boala ischemică de novo [Parfrey et al., 1996]. Concluzia acestui studiu de mare valoare informativă a fost că boala
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Amann [2003]. Această boală a vaselor mici coronariene a fost descrisă inițial la hipertensivi, jucând un rol important în prejudicierea rezervei vasodilatatorii cardiace. La pacientul uremic, lungimea capilarelor, respectiv creșterea în lungime a acestora nu fac față hipertrofiei celulelor musculare miocardice. Din cauza acestui asincronism capilar/cardiomiocit, distanța de difuziune a oxigenului de la lumenul capilar până la interiorul cardiomiocitului este crescută. Această situație va expune celula musculară miocardică unor episoade de hipoxie de fiecare dată când aportul de oxigen la cord va fi
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
uremic, lungimea capilarelor, respectiv creșterea în lungime a acestora nu fac față hipertrofiei celulelor musculare miocardice. Din cauza acestui asincronism capilar/cardiomiocit, distanța de difuziune a oxigenului de la lumenul capilar până la interiorul cardiomiocitului este crescută. Această situație va expune celula musculară miocardică unor episoade de hipoxie de fiecare dată când aportul de oxigen la cord va fi redus dincolo de un prag critic în raport cu necesarul de oxigen. De asemenea, peretele arteriolelor intramiocardice (deci segmentul postcoronarian al vascularizației arteriale cardiace) este îngroșat atât prin
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
al., 1997]. în sfârșit, trebuie amintit că impactul altor anomalii morfologice prezente la pacientul uremic nu poate fi cuantificat. Menționăm în acest sens că depunerile cardiace și renale de amiloid coexistă deseori la pacientul uremic [Saffitz et al., 1983]. Afectarea miocardică în situația rară și puțin cunoscută a calcifilaxiei (arteriolopatie uremică calcifică și necrotică, cu necroză tisulară) a fost descrisă anecdotic [Coates et al., 1998]. Simptomatologia coronariană la pacientul uremic Durerea anginoasă reprezintă un simptom foarte frecvent la pacientul dializat. în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
sus [Tornig et al., 1996]; disfuncția endotelială vasomotorie [Van Guldener et al., 1997] vezi subcapitolul III.1; disautonomia cardiacă; dezechilibrul dintre oferta de oxigen și necesitățile miocardului, ca o consecință a: hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) vezi subcapitolul V.1; fibrozei miocardice importante [Amann et al., 1994]; utilizării defectuoase a oxigenului la nivel celular din cauza acțiunii toxinelor uremice asupra metabolismului cardiomiocitelor [Raine et al., 1993]. în plus, este foarte probabil ca reducerea marcată a distensibilității aortice frecvent observată la pacienții dializați să
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
pacienților uremici, prezența concomitentă a anemiei, a disfuncției sistolice și diastolice a VS, a încărcării volemice și acidozei metabolice reduc substanțial specificitatea acestui simptom. Aritmiile, în special în cursul episoadelor hipotensive intradialitice, pot fi de asemenea o consecință a ischemiei miocardice [Wizemann, 1996]. Modificări electrocardiografice la pacientul uremic Electrocardiograma de repaus este frecvent patologică la pacienții dializați, prezentând modificări minore ale intervalului PR și QRS și modificări nespecifice de fază terminală, explicabile prin faptul că în timpul ședințelor de hemodializă au loc
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
și magnezemiei. Hemodializa în sine modifică amplitudinea complexelor QRS din cauza reducerii volumului extracelular [Ojanen et al., 1999]. Prevalența mare a HVS la pacienții uremici modifică de asemenea aspectul ECG-ul de repaus, ca și pe cel de efort. în infarctul miocardic acut, modificările ECG la pacientul uremic nu diferă de cele clasice, bine cunoscute la subiecții non-renali. Monitorizarea ECG Holter ambulatorie este mai puțin studiată la pacienții dializați. Două trial-uri oferă date despre cohorte mari de pacienți cu modificări asimptomatice
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
maximă predictibilă [Wizemann et al., 1988]. în studiul lui Koch et al. [1997], subdenivelarea ST tranzitorii decelate pe electrocardiograma de efort a prezentat o sensibilitate de doar 52% pentru diagnosticul pozitiv de boală a arterelor coronariene. Markeri biochimici ai ischemiei miocardice Măsurătorile seriate ale creatin-fosfokinazei (CPK), a izoenzimei MB a CPK și a izoenzimelor lactat-dehidrogenzei (LDH) sunt utile în diagnosticul infarctului miocardic acut la pacienții renali, însă valorile superioare ale normalului la această categorie de pacienți reprezintă încă subiect de controversă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
a prezentat o sensibilitate de doar 52% pentru diagnosticul pozitiv de boală a arterelor coronariene. Markeri biochimici ai ischemiei miocardice Măsurătorile seriate ale creatin-fosfokinazei (CPK), a izoenzimei MB a CPK și a izoenzimelor lactat-dehidrogenzei (LDH) sunt utile în diagnosticul infarctului miocardic acut la pacienții renali, însă valorile superioare ale normalului la această categorie de pacienți reprezintă încă subiect de controversă, aparent fiind caracterizate printr-o specificitate redusă [George și Singh, 1999]. Astfel, nivelurile serice ale CPK totale sunt crescute persistent la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
de creștere a CPK la pacienții dializați sunt reprezentate de injecțiile intramusculare (androgeni, vitamina B12 etc.). Izoenzima CPK-MB reprezintă sub 5% din totalul CPK la populația generală. La pacienții dializați, au fost raportate niveluri crescute la 3-30%, în absența ischemiei miocardice, probabil reflectând hipertrofia miocardică. Acest fenomen se poate datora unui efect fals pozitiv asociat cu măsurarea cromatografică a CPK-MB. Cu alte metode (electroforetice, RIA sau adsorbția pe suport de sticlă), niveluri crescute ale CPK-MB se înregistrează la mai puțin de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]