2,714 matches
-
transesofagiană poate vizualiza întreaga aortă toracică fiind, în prezent, utilizată și pentru detectarea disecției aortice, dar, pe de altă parte, datorită caracterului ei semiinvaziv, este depășită de CT și MRA [10, 18, 19, 24, 27]. DISECȚIA DE AORTĂ Disecția de aortă se definește ca un clivaj longitudinal al peretelui aortei la nivelul tunicii medii, produs prin apariția bruscă a unei leziuni în intima aortică. Orificiul creat deschide calea unei coloane de sânge care, ulterior, separă intima de adventice pe diferite lungimi
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
utilizată și pentru detectarea disecției aortice, dar, pe de altă parte, datorită caracterului ei semiinvaziv, este depășită de CT și MRA [10, 18, 19, 24, 27]. DISECȚIA DE AORTĂ Disecția de aortă se definește ca un clivaj longitudinal al peretelui aortei la nivelul tunicii medii, produs prin apariția bruscă a unei leziuni în intima aortică. Orificiul creat deschide calea unei coloane de sânge care, ulterior, separă intima de adventice pe diferite lungimi. CLASIFICARE Cele mai utile sunt următoarele trei tipuri de
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
sunt următoarele trei tipuri de clasificări care definesc localizarea și extensia afectării aortice: DeBakey, Stanford și respectiv descriptivă. ETIOPATOGENIE Afecțiunea survine cel mai frecvent între 40-70 de ani, cu o predominență netă la bărbați. Factorul predispozant major al disecției de aortă îl reprezintă degenerescența sau necroza chistică mediană, care este frecvent o caracteristică intrinsecă a câtorva defecte ereditare ale țesutului conjunctiv (în special sindromul Marfan și Ehlers-Danlos), ea survenind de asemenea în caz de stenoză de istm aortic, bicuspidie aortică și
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
reprezintă degenerescența sau necroza chistică mediană, care este frecvent o caracteristică intrinsecă a câtorva defecte ereditare ale țesutului conjunctiv (în special sindromul Marfan și Ehlers-Danlos), ea survenind de asemenea în caz de stenoză de istm aortic, bicuspidie aortică și hipoplazia aortei. Nu este clar de ce există o relație între graviditate și disecția aortică deoarece aproape jumătate din cazurile de disecție aortică care afectează femeile cu vârsta sub 40 de ani apar în graviditate, în trimestrul al III-lea al sarcinii sau
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
al III-lea al sarcinii sau ocazional în perioada postpartum precoce. În această ultimă posibilitate sunt implicați o serie de factori cum ar fi creșterea volumului sanguin, a debitului cardiac și a presiunii sanguine [12, 18, 26]. Traumatismul direct al aortei poate să cauzeze, de asemenea, disecția aortică; traume iatrogene (cateterizări arteriale, inserție de balon intraaortic, chirurgie cardiacă, înlocuiri de valvă mitrală etc.) sunt recunoscute ca și cauze rare de disecție aortică [10]. SIMPTOMATOLOGIE Caracterul polimorf al simptomelor și semnelor este
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
este prezentă la pacienții cu disecție distală, insuficiența aortică este, în general, preexistentă disecției; intensitatea suflului variază în funcție de valorile tensiunii arteriale. Mecanismele insuficienței aortice în disecțiile proximale care apar până la 2/3 din bolnavi sunt secundare următoarelor mecanisme: dilatarea inelului aortei prin disecție până la rădăcina aortei, comprimarea uneia dintre valvulele aortice printr-un hematom asimetric, sau prin lezarea directă a unei valvule. Anomaliile pulsului sunt întâlnite la nivelul întregului arbore arterial la 30% din pacienții cu disecție proximală, și doar la
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
disecție distală, insuficiența aortică este, în general, preexistentă disecției; intensitatea suflului variază în funcție de valorile tensiunii arteriale. Mecanismele insuficienței aortice în disecțiile proximale care apar până la 2/3 din bolnavi sunt secundare următoarelor mecanisme: dilatarea inelului aortei prin disecție până la rădăcina aortei, comprimarea uneia dintre valvulele aortice printr-un hematom asimetric, sau prin lezarea directă a unei valvule. Anomaliile pulsului sunt întâlnite la nivelul întregului arbore arterial la 30% din pacienții cu disecție proximală, și doar la 15% din cei cu disecție
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
este un factor predictiv de risc crescut pentru apariția de evenimente adverse. Pulsul asimetric, ischemia viscerală rezultă din extensia faldului („flap-ului”) de disecție într-o ramură arterială cu comprimarea lumenului „adevărat” de către lumenul „fals”. Anomaliile de puls din disecția de aortă pot fi tranzitorii prin decompresia secundară a falsului lumen de reintrarea distală sau prin deplasarea faldului de disecție. Semnele neurologice apar în până la 20% din disecțiile de aortă și acompaniază mai frecvent disecțiile proximale. Ele apar prin reducerea sau abolirea
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
comprimarea lumenului „adevărat” de către lumenul „fals”. Anomaliile de puls din disecția de aortă pot fi tranzitorii prin decompresia secundară a falsului lumen de reintrarea distală sau prin deplasarea faldului de disecție. Semnele neurologice apar în până la 20% din disecțiile de aortă și acompaniază mai frecvent disecțiile proximale. Ele apar prin reducerea sau abolirea debitului sanguin în carotide sau artere vertebrale prin compresie dată de hematomul disecant sau datorată unei tromboze arteriale secundare. În 1-2% din cazuri, un fald de disecție proximal
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
simptomatologia primară a disecției poate fi mascată de cea a accidentului coronarian acut, pacientul putând avea o evoluție extrem de complicată; totodată, introducerea unui tratament fibrinolotic în condițiile unui infarct miocardic secundar disecției aortice poate fi fatală. Extensia disecției aortice spre aorta abdominală determină alte complicații: ischemie renală sau infarct renal franc, hipertensiune severă, insuficiență renală acută, ischemie mezenterică, ischemie acută periferică, colecții pleurale frecvent în partea stângă. Colapsul sau șocul hemoragic pot fi elementele de debut ale unei disecții de aortă
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
aorta abdominală determină alte complicații: ischemie renală sau infarct renal franc, hipertensiune severă, insuficiență renală acută, ischemie mezenterică, ischemie acută periferică, colecții pleurale frecvent în partea stângă. Colapsul sau șocul hemoragic pot fi elementele de debut ale unei disecții de aortă prin perforare în arborele bronșic (hemoptizie), esofag (hematemeză), pleură (hemotorax) sau sacul pericardic (tamponadă cardiacă) [7, 8, 10, 12, 13, 18, 24, 26]. EXAMINĂRI PARACLINICE Când se suspicionează o disecție aortică, anamneza, examenul obiectiv, electrocardiografic și radiologic simplu toracic sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
HVS secundare HTA vechi; uneori semne de IM inferior prin afectarea arterei coronare drepte [10, 16]. Examenul radiologic toracic Este sugestiv în 80-90% al cazurilor de radiografie toracică din incidență postero-anterioară când apar: bombarea marginii drepte a mediastinului secundară dilatației aortei ascendente, disecția distală fiind însoțită de dilatația butonului aortic și aortei descendente. Radiografiile efectuate la intervale variabile de timp care pun în evidență mărirea umbrei aortice și lărgirea progresivă a mediastinului sunt sugestive pentru disecție [10, 26]. Aceste investigații trebuie
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
arterei coronare drepte [10, 16]. Examenul radiologic toracic Este sugestiv în 80-90% al cazurilor de radiografie toracică din incidență postero-anterioară când apar: bombarea marginii drepte a mediastinului secundară dilatației aortei ascendente, disecția distală fiind însoțită de dilatația butonului aortic și aortei descendente. Radiografiile efectuate la intervale variabile de timp care pun în evidență mărirea umbrei aortice și lărgirea progresivă a mediastinului sunt sugestive pentru disecție [10, 26]. Aceste investigații trebuie completate obligatoriu cu una sau mai multe din următoarele tehnici imagistice
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
contrast; 3. rezonanța magnetică nucleară (RMN); 4. aortografia; 5. coronarografia;fiecare dintre aceste tehnici având avantaje și dezavantaje certe, cu precizarea că este fundamental: -să se confirme sau să se infirme diagnosticul; -să se pună în evidență dacă disecția implică aorta ascendentă sau este limitată la arc sau aortă descendentă; -să identifice aspectele anatomice ale disecției: extensia, locul de intrare și reintrare, prezența trombozei în lumenul fals, afectarea vaselor colaterale, prezența și severitatea insuficienței aortice, prezența sau absența tamponadei cardiace, implicarea
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
5. coronarografia;fiecare dintre aceste tehnici având avantaje și dezavantaje certe, cu precizarea că este fundamental: -să se confirme sau să se infirme diagnosticul; -să se pună în evidență dacă disecția implică aorta ascendentă sau este limitată la arc sau aortă descendentă; -să identifice aspectele anatomice ale disecției: extensia, locul de intrare și reintrare, prezența trombozei în lumenul fals, afectarea vaselor colaterale, prezența și severitatea insuficienței aortice, prezența sau absența tamponadei cardiace, implicarea ostium-ului coronarian. 1. Ecocardiografia transtoracică completată cu cea
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
implicarea ostium-ului coronarian. 1. Ecocardiografia transtoracică completată cu cea transesofagiană reprezintă una din metodele cele mai utilizate în diagnosticul sindromului de disecție aortică. Semnul ecocardiografic de elecție în disecția aortică este considerat a fi prezența unui fald intimal ondulant în interiorul aortei care separă lumenul adevărat de lumenul fals. Ecocardiografia transtoracică are o senzitivitate destul de redusă, imaginile fiind afectate frecvent de obezitate, emfizem, spații intercostale diminuate sau ventilație mecanică. Ecografia transesofagiană efectuată la patul pacientului este mult mai fezabilă decât cea transtoracică
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
orificiului de intrare etc [19]. 2. Tomografia computerizată amplificată cu contrast evidențiază disecția aortică prin prezența a două lumene distincte, fiecare vizibil și a faldului de disecție. CT spiral, care, în prezent trebuie folosită de rutină, permite reconstrucția tridimensională a aortei și ramurilor sale. Față de angiografia clasică, are ca avantaj faptul că este neinvazivă dar are ca dezavantaje majore imposibilitatea vizualizării sediului orificiului de intrare, a insuficienței aortice, precum și cele secundare legate de substanța de contrast [29]. 3. Rezonanța magnetică nucleară
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
contraindicată la pacienți cu stimulatoare cardiace sau cardiovertere defibrilatoare implantabile și în caz de prezență de clipsuri vasculare; are aplicații limitate în cuantificarea insuficienței aortice [31]. 4. Aortografia retrogradă a fost considerată mult timp standardul de aur în disecția de aortă, prin semnele angiografice directe (evidențierea celor două lumene, a faldului de disecție) sau indirecte, sugestive (deformarea lumenului aortic, grosimea peretelui aortic, anomaliile vaselor colaterale, insuficiența aortică). 5. Coronarografia reprezintă o tehnică imagistică folosită în condițiile în care disecția afectează aorta
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
aortă, prin semnele angiografice directe (evidențierea celor două lumene, a faldului de disecție) sau indirecte, sugestive (deformarea lumenului aortic, grosimea peretelui aortic, anomaliile vaselor colaterale, insuficiența aortică). 5. Coronarografia reprezintă o tehnică imagistică folosită în condițiile în care disecția afectează aorta ascendentă și ostiumul coronarian, dar și în condițiile în care este necesară cunoașterea afectării aterosclerotice coronariene [10, 18, 24, 40]. I. SEMIOLOGIA AFECȚIUNILOR ARTERIALE Bolile arterelor periferice constituie un capitol important de patologie cardiovasculară, datorită incidenței lor ridicate și problemelor
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
tratament. Afectarea arterelor periferice se produce în peste 90% din cazuri în cadrul aterosclerozei sistemice, care poate realiza un tablou de ischemie arterială acută sau cronică. Nu se includ în acest capitol semiologic anumite afectări ale unor segmente arteriale bine determinate (aorta ascendentă, crosa aortei, arterele carotide cu ramurile lor, aorta toracică, aorta abdominală până la nivelul emergenței arterelor renale, precum și arterele viscerale mari) care prezintă o semiologie aparte [1, 2, 11, 12, 17, 20, 24, 37]. Arteriopatia periferică obliterantă nu cuprinde doar
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
periferice se produce în peste 90% din cazuri în cadrul aterosclerozei sistemice, care poate realiza un tablou de ischemie arterială acută sau cronică. Nu se includ în acest capitol semiologic anumite afectări ale unor segmente arteriale bine determinate (aorta ascendentă, crosa aortei, arterele carotide cu ramurile lor, aorta toracică, aorta abdominală până la nivelul emergenței arterelor renale, precum și arterele viscerale mari) care prezintă o semiologie aparte [1, 2, 11, 12, 17, 20, 24, 37]. Arteriopatia periferică obliterantă nu cuprinde doar afecțiunile de natură
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
din cazuri în cadrul aterosclerozei sistemice, care poate realiza un tablou de ischemie arterială acută sau cronică. Nu se includ în acest capitol semiologic anumite afectări ale unor segmente arteriale bine determinate (aorta ascendentă, crosa aortei, arterele carotide cu ramurile lor, aorta toracică, aorta abdominală până la nivelul emergenței arterelor renale, precum și arterele viscerale mari) care prezintă o semiologie aparte [1, 2, 11, 12, 17, 20, 24, 37]. Arteriopatia periferică obliterantă nu cuprinde doar afecțiunile de natură aterosclerotică ci și alte afecțiuni cum
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
în cadrul aterosclerozei sistemice, care poate realiza un tablou de ischemie arterială acută sau cronică. Nu se includ în acest capitol semiologic anumite afectări ale unor segmente arteriale bine determinate (aorta ascendentă, crosa aortei, arterele carotide cu ramurile lor, aorta toracică, aorta abdominală până la nivelul emergenței arterelor renale, precum și arterele viscerale mari) care prezintă o semiologie aparte [1, 2, 11, 12, 17, 20, 24, 37]. Arteriopatia periferică obliterantă nu cuprinde doar afecțiunile de natură aterosclerotică ci și alte afecțiuni cum ar fi
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
întâlnite în ischemii severe, asociate frecvent cu neuropatii ischemice; -colorație cianotică, marmorată la expunere la frig sau permanentă, localizată pe membrele inferioare asociată cu tegumente reci, hiperhidroză întâlnită în livedo reticularis secundare unor boli (periarterită nodoasă, LES, crioglobulinemie, anevrism al aortei abdominale cu embolii colesterolice) sau idiopatice mai ales la femei tinere. Pentru punerea în evidență a modificărilor intermitente în colorația tegumentelor s-au imaginat și pus în practică câteva probe de postură: 1. semnul ischemiei de ridicare Buerger pentru extremitățile
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
migrante sunt semne care atrag atenția asupra debutului unei posibile trombangeite obliterante mai ales la un bărbat tânăr și fumător. k. Pulsațiile arteriale: -dilatația congenitală sau câștigată a arterei pulmonare: pulsații în spațiul II-III intercostal stâng parasternal; -dilatarea sau anevrismul aortei ascendente: pulsații vizibile la nivelul furculiței sternale, spațiile intercostale II-III-IV dreapta. În anevrismele gigante tumoarea devine vizibilă sub tegumentele lucioase, roșie-violacee și care prezintă venectazii; -sindrom Marfan: pulsații liftante pe marginea dreaptă a sternului spațiile II-III-IV; -în insuficiența aortică dansul
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]