4,340 matches
-
risc vor fi detaliați în subcapitolele următoare. Tabelul III sintetizează principalii factori contributorii la apariția HVS. În concluzie, prevalența HVS este ridicată încă din stadiile incipiente ale IRC, existând un paralelism între creșterea prevalenței HVS și reducerea funcției renale. Această prevalență este maximă la pacienții dializați. Prezența HVS la inițierea dializei constituie un factor de prognostic negativ atât pentru morbiditatea, cât și pentru mortalitatea cardiovasculară. Asocierea la HVS a altor anomalii ecocardiografice (dilatație ventriculară, disfuncție sistolică) amplifică enorm morbi-mortalitatea pacienților dializați
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
generală [LØvy et al., 1988], cât și la pacienții uremici [Harnett et al., 1994; Covic et al., 1998, 2000]. în cursul ultimului deceniu, utilizarea unor medicamente antihipertensive moderne, eficiente și cu reacții adverse reduse a dus la o scădere a prevalenței HTA necontrolate și la un declin concomitent al frecvenței HVS și al mortalității cardiovasculare în populația generală [Mosterd et al., 1989]. Prin contrast, la populația dializată, rata mortalității cardiovasculare rămâne deosebit de ridicată [USRDS Rocco et al., 2002; ERA-EDTA Registry Vanrenterghem
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
concomitent al frecvenței HVS și al mortalității cardiovasculare în populația generală [Mosterd et al., 1989]. Prin contrast, la populația dializată, rata mortalității cardiovasculare rămâne deosebit de ridicată [USRDS Rocco et al., 2002; ERA-EDTA Registry Vanrenterghem et al., 1996], în condițiile unei prevalențe de asemenea foarte ridicate a hipertensiunii arteriale și a HVS [Mailloux et al., 1998; Harnett et al., 1988]. Aceasta se explică pe de o parte prin dificultățile reale în managementul hipertensiunii arteriale (știută fiind patogeneza multifactorială a acesteia la pacientul
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
et al., 2000]. Trebuie subliniat încă o dată rolul de prognostic negativ al HTA necontrolate și al hipertrofiei ventriculare stângi la bolnavii uremici [De Lima et al., 2001] vezi subcapitolul Epidemiologia hipertrofiei ventriculare stângi. Într-un studiu cross-sectional inițiat în vederea identificării prevalenței reale a HVS și a determinanților acesteia, au fost analizați ecocardiografic, clinic și biochimic 189 de pacienți cu insuficiență renală cronică terminală, non-diabetici și fără cardiomiopatie dilatativă: pentru întregul lot, cel mai bun predictor al dezvoltării HVS a fost vârsta
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
et al., 1988]. Există autori care nu regăsesc relația HTA-HVS [Ikram et al., 1983; Miach et al., 1981; Bernardi et al., 1985; London et al., 1989]. în același sens, Hutting et al. [1988] și Covic et al. [1996] evidențiază o prevalență importantă a HVS la populațiile dialitice eminamente normotensive (HVS 62%, HTA 5%, respectiv 77,5% 7%). În sfârșit, merită menționate datele obținute experimental la șobolanul uremic (dezvoltarea și progresia HVS în pofida controlului HTA prin medicație Rambausek et al., 1993). Explicațiile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
s-au normalizat în cursul ședințelor de hemodializă, au crescut din nou, fie la scurt timp după hemodializă (grupul C), fie la distanță după ședința de hemodializă (grupul B); în fine, grupul D, cu valori tensionale persistente în perimetrul hipertensiv. Prevalența HVS a fost diferită între aceste grupuri: masa VS a fost mai redusă la grupurile A și B față de grupurile C și D (cu valori normotensive imediat postdialitic, dar cu revenire rapidă la valori hipertensive, respectiv cu valori constant 277AFECTAREA
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
tensional eficient din punctul de vedere al prevenției/ regresiei HVS, TA sistolică imediat anterior ședintei de hemodializă trebuie să fie sub 148 mm Hg. În prezent, diagnosticul și terapia hipertensiunii arteriale la pacienții renali sunt nesatisfăcătoare, explicând în mare parte prevalența ridicată a HVS la acești pacienți. Determinanți ai hipertrofiei ventriculare stângi: hipervolemia cronică Dacă asocierea dintre hipertrofia ventriculară stângă și hipertensiunea arterială (HTA) la pacienții renali a fost studiată pe larg, relația dintre hipervolemia cronică a pacientului uremic (un determinant
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cu HVS, în acord cu date anterioare care au sugerat rolul hipoalbuminemiei ca factor de risc major pentru HVS [Foley et al., 1995]. Rămâne de stabilit dacă relația dintre hipoalbuminemie și HVS este una de natură cauzală sau doar asociativă. Prevalența ridicată a HVS la pacienții cu DPCA este confirmată și de alte studii [Takeda et al., 1998]. Faller și Lameire [1994] au evidențiat, într-o cohortă de pacienți peritoneali, că după doi ani de tratament dialitic numărul medicamentelor antihipertensive a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
adecvat. într-un studiu de tip cross-over, Velasquez et al. [1997] au demonstrat că valorile tensionale sunt mai bine controlate în cursul terapiei hemodialitice decât în cazul dializei peritoneale. Recent, o investigație largă, cuprinzând 504 pacienți peritoneali, a arătat o prevalență de 88% a hipertensiunii arteriale la acești subiecți. Controlul agresiv al statusului volemic duce nu numai la normalizarea TA la majoritatea pacienților hemodializați (vezi capitolul IV), ci și, conform unor studii pe serii mici de pacienți, la regresia HVS. Astfel
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
poate duce la regresia HVS. Determinanți ai hipertrofiei ventriculare stângi: anemia renală Rolul major al anemiei în geneza anomaliilor structurale cardiace din uremie a fost inițial sugerat de constatarea paralelismului dintre gradul afectării renale, cel al severității anemiei și al prevalenței anomaliilor structurale cardiace [Levin et al., 1996, 1999; Greaves et al., 1994]. Pentru o discuție mai amplă a rolului anemiei renale în geneza hipertrofiei ventriculare stângi, vezi capitolul II. Trecând de la aceste constatări epidemiologice, populaționale, a fost ulterior evidențiată, în
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
mediu 36,3 ml/min), urmăriți pe o perioadă de 12 luni, a fost evidențiată apariția/progresia HVS doar la 25% dintre pacienți (definită printr-o creștere peste 20 g/m2 sau peste 20% față de start a masei ventriculului stâng). Prevalența HVS a fost invers proporțională cu funcția renală, corelându-se strâns cu prezența unor factori modificabili: hipertensiunea arterială sistolică și gradul anemiei renale. Autorii au demonstrat că o scădere cu 0,5 g/dl a Hb reprezintă un factor independent de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
enzima de conversie a angiotensinei. În concluzie, hipertensiunea arterială (HTA), un determinant major al hipertrofiei ventriculare stângi (HVS) la pacientul uremic, este inadecvat diagnosticată și controlată terapeutic la o proporție importantă a pacienților uremici. Aceasta explică în mare parte atât prevalența deosebit de ridicată a HVS în populația dializată, cât și morbi-mortalitatea cardiovasculară impresionantă a acesteia. Tratamentul agresiv al HTA la pacienții dializați este obligatoriu. Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) și, se pare, în mai mică măsură, blocantele canalelor de calciu pot
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
practică, nefrologul se confruntă adeseori cu un control deosebit de dificil al hipertensiunii arteriale, al stării de hiperhidratare cronică și, în unele cazuri, al anemiei renale la pacienții dializați. Toți acești factori sunt determinanți majori ai HVS, explicând în mare măsură prevalența foarte ridicată a anomaliilor morfofuncționale cardiace și, cel puțin în parte, morbi-mortalitatea cardiovasculară foarte ridicată la această categorie de pacienți. Ca urmare, hemodializa convențională (3 x 4 ore/ săptămână) este rareori adecvată ca procedură terapeutică în ceea ce privește prevenția/stoparea/regresia cardiomiopatiei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
este confirmată de un studiu propriu [Covic et al., 1999], în care am arătat că, la pacienții cu vechime mare în dializă (peste 10 ani), în ciuda controlului adecvat al tensiunii arteriale (confirmat prin monitorizarea ambulatorie a TA) prin dializă prelungită, prevalența HVS determinate electrocardiografic, respectiv ecocardiografic a fost mare: 64,8 și 77,5%. Dializa frecventă, zilnică (de 6 ori pe săptămână, câte 2 ore) asigură o eficiență superioară a epurării majorității substanțelor de retenție azotată în comparație cu hemodializa convențională. De asemenea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cardiacă congestivă. Dializa peritoneală versus hemodializa Masa VS pare mai redusă la pacienții cu DPCA în comparație cu cei hemodializați. Astfel, Canziani et al. [1995], comparând pacienți peritoneali și hemodializați similari, inclusiv în ceea ce privește durata terapiei de substituție a funcției renale, constată o prevalență net superioară a HVS la hemodializați 93%, față de numai 52% în cazul celor tratați prin dializă peritoneală; diferența în prevalența HTA a fost comparabilă redusă la jumătate la pacienții peritoneali. De asemenea, atât nivelurile TA sistolice, cât și cele diastolice
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
et al. [1995], comparând pacienți peritoneali și hemodializați similari, inclusiv în ceea ce privește durata terapiei de substituție a funcției renale, constată o prevalență net superioară a HVS la hemodializați 93%, față de numai 52% în cazul celor tratați prin dializă peritoneală; diferența în prevalența HTA a fost comparabilă redusă la jumătate la pacienții peritoneali. De asemenea, atât nivelurile TA sistolice, cât și cele diastolice au fost net mai ridicate la hemodializați. Ceilalți parametri de volum și de funcție sistolică la peritoneali au fost similari
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
tratați prin dializă peritoneală o reducere a volumului cavității ventriculare stângi cu 5 ml/m2 în primul an de terapie. De asemenea, incidența insuficienței cardiace de novo este semnificativ mai redusă la subiecții cu dializă peritoneală comparativ cu cei hemodializați. Prevalența insuficienței cardiace la pacien]ii peritoneali în SUA este de aproximativ 40% (comparativ cu peste 50% la hemodializați). Ulterior însă, după primul an, anomaliile structurale observate la pacienții tratați prin dializă peritoneală devin mult mai puternic exprimate. Astfel, o investigație
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
devin mult mai puternic exprimate. Astfel, o investigație cross-sectional recentă a cuprins subiecți cu DPCA cu vechime în dializă în general de peste un an și diureză restantă minimă/absentă și, respectiv, pacienți hemodializați cu diureză absentă [Enia et al., 2001]. Prevalența și severitatea HTA și a HVS au fost net mai mari la pacienții cu dializă peritoneală, în ciuda vechimii mai reduse în dializă (36 de luni, față de 72 de luni pentru hemodializați). Aceasta se datorează aparent unui control mai dificil al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
independenți ai masei VS. Trebuie însă remarcat, în această comunicare, faptul că pacienții peritoneali erau semnificativ mai în vârstă decât cei hemodializați (59 față de 55 de ani). Hipertrofia ventriculară stângă și diureza reziduală Care este explicația pentru această disparitate în prevalența și severitatea HVS dintre pacienții peritoneali și cei hemodializați? Factorii etiologici recunoscuți ai HVS la uremici (anemia, hipoalbuminemia, presiunea pulsului) nu pot explica în totalitate profilul favorabil controversat, de altfel al cardiomiopatiei uremice la peritoneali în comparație cu hemodializații cronic. Un studiu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
mai redusă! Beneficiul a fost și mai mare în cazul unui clearance rezidual mai mare de 3 ml/min! Importanța diurezei reziduale este subliniată și de investigația deja citată a lui Enia et al. [2001], în care s-a constatat prevalența ridicată a HVS la pacienții cu DPCA cu diureză restantă minimă/absentă și la care s-a evidențiat de asemenea un grad de hiperhidratare extracelulară important. Reversibilitatea HVS la pacienții cu dializă peritoneală Care este efectul pe termen îndelungat al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
redus doar cu 10%, fără modificări ale rezistenței periferice. Aceste efecte, prezente la 6 luni de la inițierea studiului, au dispărut la un an de terapie cu EPO, când se înregistrau valori similare celor bazale. în ambele modalități de tratament, în ciuda prevalenței ridicate a HTA, masa VS s-a menținut stabilă pe toată perioada studiului. În concluzie, profilul favorabil al dializei peritoneale în comparație cu hemodializa, prin prisma modificărilor structurale și funcționale cardiace, este subiect de controversă. Aparent, din această perspectivă, DPCA este superioară
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
transplantați renal, se constată un profil clinic, electric și structural net favorabil pacienților transplantați renali. în ansamblu, pacienții TR prezintă, în evoluție, o îmbunătățire a statusului cardiovascular atribuită corectării anemiei renale și a stării de hiperhidratare [Montague et al., 1982]. Prevalența comparativă a HVS într-o investigație cross-sectional a fost de 65% la HD, de 90% la DPCA și de doar 40% la cei TR. Singurul predictor independent al HVS la pacienții TR a fost HTA (definită ca număr de medicamente
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
determinate clinic, cât și TA diastolice măsurate clinic sau prin monitorizare automată. De asemenea, este important de notat că HVS s-a asociat semnificativ cu atenuarea ritmului nictemeral fiziologic al tensiunii arteriale (statusul de non-dipper vezi capitolul IV) și că prevalența HVS a fost mai importantă la pacienții tratați cu ciclosporină A cu efect vasopresor bine cunoscut față de cei care nu aveau în schema imunosupresivă acest medicament. Utilizarea monitorizării ambulatorii a tensiunii arteriale la pacienții transplantați renal etichetați drept normotensivi la
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
al., 1998). Efectul inhibitorilor enzimei de conversie (IECA) la pacienții TR a fost însă mai puțin studiat. Un genotip tip inserție-deleție (ID) al genei care sintetizează enzima de conversie a fost asociat cu un risc cardiovascular crescut, incluzând și o prevalență mai ridicată a HVS. Genotipul deleție-deleție (DD) se asociază cu o prevalență mai ridicată a hipertrofiei ventriculare stângi atât în populația hipertensivă non-renală, cât și în cea uremică și transplantată renal [Hernandez et al., 1997], chiar și cu riscul cardiovascular
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
fost însă mai puțin studiat. Un genotip tip inserție-deleție (ID) al genei care sintetizează enzima de conversie a fost asociat cu un risc cardiovascular crescut, incluzând și o prevalență mai ridicată a HVS. Genotipul deleție-deleție (DD) se asociază cu o prevalență mai ridicată a hipertrofiei ventriculare stângi atât în populația hipertensivă non-renală, cât și în cea uremică și transplantată renal [Hernandez et al., 1997], chiar și cu riscul cardiovascular cel mai accentuat. Ca urmare, efectul benefic al IECA poate fi influențat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]