118,130 matches
-
împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. Cod formular specific: L01XE21 Anexa nr. 3 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI REGORAFENIBUM - Carcinom hepatocelular - monoterapie SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : 000000 Nume şi prenume pacient : ............................... CNP
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
Sorafenib Oprirea definitivă a tratamentului cu Sorafenib din cauza toxicităţii legată de Sorafenib Afectare cardiacă (în opinia medicului curant) Insuficienţă hepatică scor Child-Pugh B sau C UUUUUUUUUUUUUUUUUU 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI Menţinerea consimţământului şi a complianţei la tratament a pacientului Statusul bolii la data evaluării: Remisiune completă Remisiune parţială Boală staţionară Beneficiu clinic Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă Probele biologice
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
sau lipsa beneficiului clinic) Efecte secundare (toxice) nerecuperate Decizia medicului Dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul Notă: întreruperea tratamentului sau modificările de doză sunt la latitudinea medicului curant, conform protocolului terapeutic. Subsemnatul, dr. , răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: DD DD DDDD Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: DD DD DDDD Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. Cod formular specific: L01XE39-MS Anexa nr. 4 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC PENTRU DCI: MIDOSTAURINUM - Mastocitoză
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. Cod formular specific: L01XE39-MS Anexa nr. 4 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC PENTRU DCI: MIDOSTAURINUM - Mastocitoză sistemică - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
organe extracutanate ce exprimă aberant CD25 şi/sau CD2* Cantitate totală de triptază din ser > 2O ng/ml persistentă (fără aplicabilitate la pacienţii cu o boală hematologică mieloidă asociată). 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Criterii de severitate în mastocitoze, clasificate ca semne "B" şi "C". Semne "B": Apreciază nivelul crescut de încărcătură cu mastocite şi expansiunea neoplazică în linii multiple hematopoietice fără evidenţierea leziunilor de organ: biopsie de măduvă osoasă cu > 3O% infiltrare de
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
terapiei în condiţii de siguranţă. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Lipsa de răspuns la tratament (vezi criteriile de răspuns IWG-MRT-ECNM din protocolul terapeutic) Apariţia unor toxicităţi inacceptabile/intoleranţă Decizia medicului Decizia pacientului. Subsemnatul, dr. ............................................................, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
Subsemnatul, dr. ............................................................, răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. Cod formular specific: L01EK03 Anexa nr. 5 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TIVOZANIBUM - carcinom renal
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. Cod formular specific: L01EK03 Anexa nr. 5 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TIVOZANIBUM - carcinom renal - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID : FO
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
a complianţei la tratament a pacientului Starea clinică a pacientului permite administrarea terapiei în condiţii de siguranţă Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Eşecul tratamentului (pacienţii cu progresie radiologică/deteriorare clinică) Efecte secundare (toxice) nerecuperate Decizia medicului Dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul. Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Eşecul tratamentului (pacienţii cu progresie radiologică/deteriorare clinică) Efecte secundare (toxice) nerecuperate Decizia medicului Dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul. Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. Cod formular specific: L01XE54 Anexa nr. 6 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI GILTERITINIB - leucemie acută
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. Cod formular specific: L01XE54 Anexa nr. 6 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI GILTERITINIB - leucemie acută mieloidă - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP / CID
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Eşecul tratamentului (lipsa beneficiului clinic) Efecte secundare (toxicităţi inacceptabile) Decizia medicului Dorinţa pacientului de a întrerupe tratamentul. Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific: L01XC37 Anexa nr. 7
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific: L01XC37 Anexa nr. 7 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI POLATUZUMAB VEDOTIN - limfom difuz cu celulă mare B
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific: L01XC37 Anexa nr. 7 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI POLATUZUMAB VEDOTIN - limfom difuz cu celulă mare B - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
în condiţii de siguranţă Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii de siguranţă. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Progresia bolii sub tratament sau pierderea beneficiului clinic Toxicitate inacceptabilă Decizia pacientului. Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific: B02AB02 Anexa nr. 8
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific: B02AB02 Anexa nr. 8 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI INHIBITOR DE ALFA 1 PROTEINAZĂ UMANĂ (Respreeza) - emfizem
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului Cod formular specific: B02AB02 Anexa nr. 8 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI INHIBITOR DE ALFA 1 PROTEINAZĂ UMANĂ (Respreeza) - emfizem pulmonar - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
excipienţi (Clorură de sodiu, Fosfat de sodiu monohidrat , Manitol) Pacienţi cu deficit de IgA cu anticorpi cunoscuţi împotriva IgA, datorită riscului de hipersensibilitate severă şi reacţii anafilactice. 1 Se încercuiesc criteriile care corespund situaţiei clinico-biologice a pacientului la momentul completării formularului CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Decizia pacientului de a întrerupe tratamentul contrar indicaţiei medicale. Decizia medicului de întrerupere a tratamentului în cazul intoleranţei la tratament sau a lipsei complianţei. Refuzul pacientului de a efectua investigaţiile necesare monitorizării bolii (vezi paragraful
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
medicale. Decizia medicului de întrerupere a tratamentului în cazul intoleranţei la tratament sau a lipsei complianţei. Refuzul pacientului de a efectua investigaţiile necesare monitorizării bolii (vezi paragraful monitorizare din protocolul terapeutic). Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. Cod formular specific: L04AA25-SHUa Anexa nr. 9 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ECULIZUMAB - sindrom hemolitic
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]
-
împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. Cod formular specific: L04AA25-SHUa Anexa nr. 9 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ECULIZUMAB - sindrom hemolitic uremic atipic - SECŢIUNEA I - DATE GENERALE Unitatea medicală : ................................... CAS / nr. contract: ....../....... Cod parafă medic : Nume şi prenume pacient : ............................... CNP
ANEXE din 8 martie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/252655]