5,864 matches
-
40,5%. în modelul statistic regresiv, riscul de mortalitate cardiacă și generală cauzată de IMA a fost cu 51% (p = 0,0003) și 45% mai redus (p < 0,0001) în perioada 1990-1996 față de 1977-1984. Supraviețuirea pe termen îndelungat după infarct miocardic acut a pacienților transplantați renal s-a îmbunătățit considerabil în era terapiei moderne. Pacienții uremici cu diabet zaharat prezintă, cum este de așteptat, prognosticul cel mai rău. Prevenția secundară a cardiopatiei ischemice Multiplele măsuri de prevenție secundară sunt în mod
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
antiagregantă sau nu și 70.000 de pacienți la care s-au comparat diferite terapii antiagregante. în ansamblu, terapia antiagregantă a redus cu circa 25% riscul de evenimente cardiovasculare majore (inclusiv decesul) la subiecții cu risc cardiovascular mare. Incidența infarcturilor miocardice non-fatale s-a redus cu o treime, a AVC non-fatale cu circa 25%, iar mortalitatea cardiovasculară cu circa 18%. Clopidogrelul și ticlopidina au prezentat un beneficiu adițional de circa 10-12% în comparație cu aspirina. Administrarea adițională de dipiridamol la aspirină nu a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
cardiovasculară cu circa 18%. Clopidogrelul și ticlopidina au prezentat un beneficiu adițional de circa 10-12% în comparație cu aspirina. Administrarea adițională de dipiridamol la aspirină nu a produs beneficii suplimentare în comparație cu administrarea aspirinei în monoterapie. în toate categoriile de risc crescut (infarct miocardic în antecedente, infarct miocardic acut în curs, angină stabilă și instabilă, boală ischemică periferică, antecedente de AVC sau de accident cerebral ischemic tranzitoriu, fibrilație atrială), beneficiul absolut al administrării de antiagregante a depășit riscul sângerărilor majore. O altă metaanaliză [Sanmuganathan
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Clopidogrelul și ticlopidina au prezentat un beneficiu adițional de circa 10-12% în comparație cu aspirina. Administrarea adițională de dipiridamol la aspirină nu a produs beneficii suplimentare în comparație cu administrarea aspirinei în monoterapie. în toate categoriile de risc crescut (infarct miocardic în antecedente, infarct miocardic acut în curs, angină stabilă și instabilă, boală ischemică periferică, antecedente de AVC sau de accident cerebral ischemic tranzitoriu, fibrilație atrială), beneficiul absolut al administrării de antiagregante a depășit riscul sângerărilor majore. O altă metaanaliză [Sanmuganathan et al., 2001] a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
administrării de antiagregante a depășit riscul sângerărilor majore. O altă metaanaliză [Sanmuganathan et al., 2001] a patru trial-uri controlate a arătat că utilizarea aspirinei în prevenția primară a redus evenimentele cardiovasculare majore în ansamblu cu 15%, iar rata infarcturilor miocardice acute cu 30%. Administrarea de aspirină este lipsită de riscuri majore și foarte indicată la o rată a evenimentelor CDV majore de ‡ 1,5%/an, lipsită de riscuri, dar de o valoare limitată la un risc coronarian de 1%/an
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
angiografică au o supraviețuire la doi ani de mai puțin de 50%. Din cauza faptului că majoritatea acestor pacienți sunt asimptomatici, managementul lor este controversat. Investigatorii s-au întrebat dacă procedurile de revascularizare coronariană ar reduce incidența anginei instabile, a infarctului miocardic acut și a morții de etiologie cardiacă. Au fost evaluate angiografic 151 de cazuri consecutive de DZID candidate la TR. 31 de pacienți prezentau stenoze peste 75% ale uneia sau mai multor artere coronariene, durerile toracice fiind atipice sau absente
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
la pacienții renali în comparație cu cei non-renali a fost atribuită în mare măsură HVS, prevalentă la subiecții renali atât în stadiile predialitice, cât și în stadiul terminal al IRC [Messerli et al., 1984]. Aceasta ar fi cauzată de anomaliile în microcirculația miocardică consecutivă HVS. Se produce astfel limitarea rezervei coronariene, deoarece creșterea patului microvascular coronarian nu se sincronizează cu creșterea masei ventriculare, rezultând ischemie coronariană chiar în condiții de artere coronare permeabile, neafectate de ateroscleroză. Mai mult, numeroase studii anatomo-patologice au evidențiat
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
limitarea rezervei coronariene, deoarece creșterea patului microvascular coronarian nu se sincronizează cu creșterea masei ventriculare, rezultând ischemie coronariană chiar în condiții de artere coronare permeabile, neafectate de ateroscleroză. Mai mult, numeroase studii anatomo-patologice au evidențiat o reducere a densității capilarelor miocardice și o augmentare a procesului de fibroză intramiocardică la pacienții cu uremie cronică, aceste procese putând contribui semnificativ la riscul aritmogen [Mall et al., 1990; Amann et al., 1998]. Având în vedere istoria naturală a HVS și a cardiopatiei ischemice
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
puternică între lungimea și dispersia Q-Tc și a TA, respectiv indexul masei ventriculului stâng. Pacienții cu HVS prezintă Q-Tc prelungit, respectiv dispersie mai mare a Q-Tc în comparație cu subiecții cu masă ventriculară normală. Aceasta sugerează încă o dată rolul aritmogenic al hipertrofiei miocardice. într-un studiu observațional, Saadeh et al. [1999] au evaluat posibilul rol patogenic al dispersiei Q-Tc asupra aritmiilor la subiecți cu hipertensiune arterială netratați. Incidența aritmiilor ventriculare maligne a fost de 43% la această categorie de pacienți. Dispersia Q-Tc s-
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
crescute în arborele arterial reprezintă un factor de risc bine caracterizat pentru aritmii ventriculare complexe [McLenahen et al., 1987]. Stimularea hemodinamică (stresul mecanic) determină eliberarea autocrină a angiotensinei II la nivelul cardiomiocitelor, aceasta reprezentând un trigger pentru hipertrofia și fibroza miocardice, factori de risc recunoscuți pentru aritmiile ventriculare [Kawano et al., 2000]. într-o investigație de mare putere statistică, De Lima et al. [1995] au arătat că și la pacienții hemodializați doar TA sistolică și vârsta se corelează independent cu aritmiile
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
hemodializați doar TA sistolică și vârsta se corelează independent cu aritmiile 349AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL ventriculare complexe. în acest studiu, pacienții hemodializați cu aritmii prezentau și o prevalență mult mai crescută a HVS (vezi mai sus) și a ischemiei miocardice decelabile clinic decât uremicii cronici fără aritmii, sugerând rolul cardiomiopatiei hipertensive în geneza aritmiilor. Anemia renală. O dată cu dezvoltarea anemiei cronice se produc modificări cardiovasculare structurale și funcționale severe. Aceste modificări au rol adaptativ, fiind menite să mențină oferta de oxigen
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
coronariene cauzată de anemie. Dacă la acest profil clinic se adaugă HVS, se produce o reducere și mai importantă a capacității vasodilatatorii maxime și a rezervei coronariene. Rezerva coronariană redusă reprezintă un factor important de risc pentru aritmii maligne, infarct miocardic acut și fibroză cardiacă (având ca o ultimă consecință insuficiența cardiacă). într-un alt studiu canadian [Foley et al., 1996] a fost examinată relația dintre nivelurile hemoglobinei serice la inițierea dializei și modificările ecocardiografice la pacienții dializați. Datele acestei investigații
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
un risc mai crecut de a dezvolta HVS și aritmii ventriculare maligne și/sau deces precoce de cauză cardiovasculară. Boala aterosclerotică coronariană și disfuncția cardiacă. La pacienții non-renali, Buxton et al. [1999] au arătat că pacienții care suferiseră un infarct miocardic acut recent prezentau un risc de moarte subită sau de deces prin aritmii ventriculare de 25-32% la 5 ani, variabilitatea acestor date depinzând de calitatea tratamentului antiaritmogen. La pacienții hemodializați, un review clinic [De Lemos et al., 1996] constată că
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
sau de deces prin aritmii ventriculare de 25-32% la 5 ani, variabilitatea acestor date depinzând de calitatea tratamentului antiaritmogen. La pacienții hemodializați, un review clinic [De Lemos et al., 1996] constată că 15% din mortalitatea cardiovasculară era cauzată de infarctul miocardic acut. Riscul de deces prin aritmii în această analiză se corela cu fracția de ejecție ventriculară redusă și cu prezența tahicardiei ventriculare nesusținute (sub 30 de secunde) la monitorizarea ECG. Relativ recent, Bos et al. [2000] au evaluat efectele cardiace
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ECG. Relativ recent, Bos et al. [2000] au evaluat efectele cardiace și hemodinamice ale ședinței de hemodializă. Deși la sfârșitul ședinței s-a observat o ușoară îmbunătățire (cu 9%) a balanței dintre ofertă și necesarul de oxigen, riscul de ischemie miocardică în cursul dializei a rămas ridicat. Aceasta se poate explica ușor prin prevalența foarte ridicată a HVS și a bolii aterosclerotice coronariene la subiecții cu uremie cronică. Neuropatia autonomă. în populația non-renală, variabilitatea redusă a frecvenței cardiace, un marker al
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
ridicată a HVS și a bolii aterosclerotice coronariene la subiecții cu uremie cronică. Neuropatia autonomă. în populația non-renală, variabilitatea redusă a frecvenței cardiace, un marker al disfuncției autonome, se asociază cu un risc crescut de aritmii fatale în perioada postinfarct miocardic. Foarte frecventă în populația cu uremie cronică, neuropatia autonomă, exprimată prin răspunsuri presoare și ale frecvenței cardiace anormale la diverse teste de stimulare, s-a dovedit a corela semnificativ cu prezența anomaliilor electrocardiografice [Jassal et al., 1997]. Parathormonul (PTH), veritabilă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
o depleție marcată a depozitelor intracelulare cu concentrații serice normale ale potasiului. Depleția kaliemică poate fi deosebit de periculoasă la pacienții aflați în tratament cronic cu digoxin. Hipervolemia este un alt contributoriu la anomaliile electrofiziologice constatate la subiecții hemodializați. Alungirea fibrelor miocardice consecutiv hipervolemiei induce importante modificări electrofiziologice în ceea ce privește conducerea impulsului electric și perioada refractară. Morales et al. [1998] au raportat o incidență mai crescută a anomaliilor SA-ECG la subiecții cu un volum telediastolic al ventriculului stâng (VS) crescut. Reducerea volumului intravascular
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
parte de factori precum tonusul nervos autonom și de anomaliile ventriculare structurale și funcționale discutate mai sus [Gruppo Emodialise Patologia Cardiovascolare, 1992]. Automaticitatea cardiacă. Depolarizarea normală a celulelor cardiace presupune un influx rapid de ioni pozitivi (Na+ și Ca2+). Repolarizarea miocardică, pe de altă parte, se produce când efluxul de ioni pozitivi (potasiu) depășește influxul în curs de reducere de sodiu și calciu. în funcție de tipul de canal ionic malfuncțional poate rezulta un eflux inadecvat de potasiu sau un influx excesiv de sodiu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
depășește influxul în curs de reducere de sodiu și calciu. în funcție de tipul de canal ionic malfuncțional poate rezulta un eflux inadecvat de potasiu sau un influx excesiv de sodiu. Surplusul intracelular de cationi care rezultă în urma acestei malfuncții va întârzia repolarizarea miocardică. Alungirea duratei repolarizării va determina la rândul său întârzierea inactivării canalelor de calciu și influx tardiv de calciu ce contribuie la postdepolarizarea precoce (PDP). Unele regiuni ale ventriculului, în special cele subendocardice profunde, au tendința cea mai exprimată de a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
simpatice în condițiile disfuncției ventriculare. Mecanismele de reintrare. Reintrarea a fost identificată ca principalul mecanism de producere a majorității tahicardiilor ventriculare decelate clinic, inclusiv a celor asociate cu boala ischemică coronariană. Numeroase studii au arătat modificări morfopatologice de tipul fibrozei miocardice, atât pe modele experimentale, cât și la pacienți cu uremie cronică; procesele fibrotice intramiocardice predispun la aritmii ventriculare prin reintrare [Breithardt et al., 1989; Amann et al., 1994]. Propagarea neregulată și fragmentarea forțelor electrice la limita dintre țesutul miocardic viabil
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
fibrozei miocardice, atât pe modele experimentale, cât și la pacienți cu uremie cronică; procesele fibrotice intramiocardice predispun la aritmii ventriculare prin reintrare [Breithardt et al., 1989; Amann et al., 1994]. Propagarea neregulată și fragmentarea forțelor electrice la limita dintre țesutul miocardic viabil și cel fibrozat sunt probabil răspunzătoare de dezvoltarea tahicardiei ventriculare susținute prin mecanism de reintrare [Roithinger et al., 1992]. Evaluarea intervalului Q-T și a dispersiei intervalului Q-T Intervalul Q-T reprezintă o măsură a duratei proceselor de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
Autorii au demonstrat că atât intervalele Q-T, cât și Q-Tc și Q-Tcd sunt mai prelungite la subiecții hemodializați în comparație cu subiecții sănătoși. Acești parametri cresc în perioada imediat postdialitică la niveluri comparabile cu cele constatate la pacienții non-renali cu infarct miocardic acut. Dispersia Q-Tc anterioară ședinței de hemodializă este profund influențată de prezența cardiopatiei ischemice și/sau a hipertensiunii arteriale. Autorii conchid că pacienții hemodializați, în special cei cu ateroscleroză coronariană sau HTA, prezintă un risc crescut de aritmii ventriculare potențial
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
stresul mecanic asupra peretelui ventricular și de hipertrofia miocardiocitelor (pentru o discuție aprofundată, vezi review-ul lui Meier et al., 2001). La nivel microscopic, dincolo de hipertrofia miocardiocitelor, HVS se caracterizează prin creșterea cantității de colagen din cadrul matricei interstițiale. Hipertrofia celulelor musculare miocardice determină o alungire a duratei potențialelor de acțiune, iar fibroza interstițială determină reducerea amplitudinii potențialelor de acțiune sau chiar tăcere electrică [Weber et al., 1993]. Aceste mecanisme sunt responsabile în ultimă instanță de variabilitatea crescută a repolarizării ventriculare, iar neomogenitatea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
sunt responsabile în ultimă instanță de variabilitatea crescută a repolarizării ventriculare, iar neomogenitatea 355AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL acestor fenomene poate determina circuite de reintrare și declanșarea aritmiilor ventriculare. La fel ca în cazul pacienților non-renali cu insuficiență cardiacă, fibroza miocardică (la pacientul uremic favorizată și de hiperparatiroidism), dar și calcificările miocardice pot influența omogenitatea procesului de repolarizare; aceasta poate explica dispersia crescută a Q-T la subiecții hemodializați [Ritz et al., 1990]. Determinarea potențialelor electrice tardive prin signal-averaged ECG (SAECG
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]
-
iar neomogenitatea 355AFECTAREA CARDIACĂ LA PACIENTUL RENAL acestor fenomene poate determina circuite de reintrare și declanșarea aritmiilor ventriculare. La fel ca în cazul pacienților non-renali cu insuficiență cardiacă, fibroza miocardică (la pacientul uremic favorizată și de hiperparatiroidism), dar și calcificările miocardice pot influența omogenitatea procesului de repolarizare; aceasta poate explica dispersia crescută a Q-T la subiecții hemodializați [Ritz et al., 1990]. Determinarea potențialelor electrice tardive prin signal-averaged ECG (SAECG) Determinarea potențialelor electrice tardive (PET) prin SAECG reprezintă o altă tehnică
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, P. Gusbeth-Tatomir, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91913_a_92408]