159,276 matches
-
administrativ-teritorială/ zonă urbană, trimestrul....... Anexa 1-h Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................. .................................... Localitate................... Medic de familie.................... Județ........................ (nume, prenume) CNP medic de familie................ DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA .......... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Anexa 1-i Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................. .................................... Localitate................... Medic de familie.................... Județ........................ (nume, prenume) CNP medic de familie................ DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
LUNA ............ ANUL .......... DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" ȘI ACORDATE ÎN PLATA "PER CAPITA" 4. Activități de suport b) bilete de trimitere f) prescripții medicale RESPECTIV: A. Servicii medicale curative a) efectuate la cabinet b) efectuate la domiciliu Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Anexa 1-j Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................. .................................... Localitate................... Medic de familie.................... Județ........................ (nume, prenume) CNP medic de familie................ BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
de specialitate/competență/ Județul ............................ atestat........................ (nume prenume) CNP medic de specialitate ......... 1.1 Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic *Font 8* LUNA .......... 8. │Proceduri diagnostice simple: Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ��........................................... *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 și 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 ; **) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
col. C4 rândul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1 Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, ....................................... 2.1. Desfășurător lunar al consulta iilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA .......... TOTAL │ X │ │ └────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ........................ *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
profesional Grad profesional medic ................. medic ................ CNP medic/dentist ..... CNP medic/dentist .... DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI LUNA ............ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ........................ Anexa 2-j *Font 9* Casa de asigurări de sănătate ...... Reprezentant legal .............................. Furnizorul de servicii medicale .... Medic de medicină Medic de medicină Localitatea .................. dentară/dentist........ dentară/dentist ...... Județul ...................... (nume
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
de bază efectuate în baze de tratament *Font 8* Luna ........ C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............. *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de reabilitare medicală acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.12 din Anexa 10 la Ordinul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 1.4. DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE REABILITARE MEDICALĂ, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE *Font 7* LUNA ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .......................... Anexa 2-m Casa de asigurări de sănătate ............................. Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale .................................... ............................... Medic cu competență/atestat de studii complementare ............... Localitatea ................... CNP medic de specialitate Județul ....................... ......................... 1.1
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de reabilitare medicală *Font 9* Luna.......... C6/Total General col. C4) │ │ - └──────────────────────────────────────────────────┴─────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............. Anexa 2-n Casa de asigurări de sănătate .......... Furnizorul de servicii medicale .......... Localitatea .......... Județul .......... 1. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură și
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
de familie/medicilor din ambulatoriu. ---------- Titlul pct. 1 din anexa 2-n a fost modificat de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 988 din 19 octombrie 2015 , publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 805 din 29 octombrie 2015. LUNA ........ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale �� .................... Anexa 3-a CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.............. 1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. 1.2.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA.......... TOTAL Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............................................... *1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. Total col. C2 + total col. C3 *2) Conform anexei 23 A
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. Anexa 3-d Județul ............................................... Localitatea ........................................... Furnizor de servicii medicale ......................... 1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA.......... TOTAL SPITAL Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...................................... *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
C2 ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 388/186/2015 ; Suma rămasă de plată pentru luna │ Suma rămasă de plată pentru luna │ │curentă = suma realizată (col. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului NOTĂ: Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...................................... NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
la Ordinul. nr. 388/186/2015 ; Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...................................... NOTĂ: Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 . ────────── C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL ┌───────────────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┐ │ Denumire │Nr. servicii în regim│ Tarif pe Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 388/186/2015 . **) Se completează cu numărul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
nr. 23 la Ordinul nr. 388/186/2015 , din care se scade suma (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ NOTĂ: Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
ÎN TRIMESTRUL .... ANUL ....... *Font * Anexa 4-a Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ............ ............................. Localitatea ................................ Județul .................................... DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE * Font 8* Luna/trim. ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal ................................ Anexa 4-b Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ............ ............................. Localitatea ................................ Județul .................................... DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APĂ EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE * Font 9
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
datelor Reprezentant legal ................................ Anexa 4-b Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ............ ............................. Localitatea ................................ Județul .................................... DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APĂ EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE * Font 9* Luna/trim. ....... Total sumă Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal ................................ Anexa 4-c Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ............ ............................. Localitatea ................................ Județul .................................... 1.1 DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTAȚIILOR DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE * Font 7
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
Ordinul nr. 388/186/2015 . 1.2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE/ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAȚII DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚILE MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE * Font 8* Luna/trim. ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal ................................ Anexa 5-a Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu ................. Localitatea ............... Județul ................... DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu ................. Localitatea ............... Județul ................... DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU * Font 7* LUNA ....... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... Anexa 6-a Casa de asigurări de sănătate............................. Furnizorul de servicii medicale........................... Localitatea............................................... Județul .................................................. 1.1 DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE REABILITARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE *Font 9* LUNA/TRIM ..... *) Se
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
afecțiuni cronice:│ │Lista afecțiunilor cronice pentru care se├──────────┬───────┬──────┬──────────┤ │organizează evidență distinctă la nivelul Rămași în A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL 2. DIABET ZAHARAT TIP II B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE 2. DIABET ZAHARAT TIP II TOTAL Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................. Validat de casa de asigurări de sănătate ......................................... Data ...................... Anexa 7-b Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale ............................. Localitate ............. Județ .................. Reprezentantul legal al furnizorului ................... Medic de specialitate din ambulatoriu ... (nume
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
EVIDENȚA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU 1. HTA 2. DIABET ZAHARAT TIP II B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, CARE SE PREZINTĂ CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE 2. DIABET ZAHARAT TIP II TOTAL Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................. Validat de casa de asigurări de sănătate ......................................... Data ...................... Anexa 8-a Societatea farmaceutică ........................... Farmacia ................ adresa ................. Nr. contract ........... încheiat cu CAS ......... Nr. ......... data ................. 1.1. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ......... Societatea farmaceutică .......................... Farmacia .......... adresa ............... Nr. contract .............. încheiat cu CAS ............... Nr. ................ Data ....... 1.2. Extras borderou centralizator rețete prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]
-
nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ......... Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ...................... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. .......... data ................ 1.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru luna ......... anul ...... * Prescripțiile medicale vor
EUR-Lex () [Corola-website/Law/265937_a_267266]