15,936 matches
-
medicale spitalicești. Județul ......................................... Localitatea ..................................... Furnizor de servicii medicale ................... 1.3.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL ...... * Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................... Anexa 3-g CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................ RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI ...... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ......./LUNA ........./ TRIMESTRUL ..... ANUL ..... * Font 9* ┌──────────────────────────────────────────��───────────────────┬──────────────────────┐ │ Date de identificare al
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
nr. 23 la Ordinul nr. 763/377/2016 . ────────── C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL ┌──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────┐ │ Denumire caz │Nr. cazuri în regim│Tarif pe serviciu Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... Anexa 3-i Județul ......................................... Localitatea ..................................... Furnizor de servicii medicale ................... 1.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA ........ ANUL ......... *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 763/377/2016 . **) Se completează cu numărul de cazuri în regim
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. ────────── C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL ┌──────────────┬───────────────────────────┬────────────┬─────────┐ │ Denumire │ Nr. cazuri în regim de │ Tarif pe Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................... Anexa 3-j CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................ RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ........./ LUNA ........./ TRIMESTRUL .......... ANUL ........... * Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐ │ Date de
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
Anexa 4-a Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ............................. ............................. Localitatea ................. Județul ..................... DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE * Font 7* Luna/trim ................ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal ................................. Anexa 4-b Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ............................. ............................. Localitatea ................. Județul ..................... DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE * Font 9* Luna/trim ................ Contractate Răspundem
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
Anexa 4-b Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ............................. ............................. Localitatea ................. Județul ..................... DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE * Font 9* Luna/trim ................ Contractate Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal ................................. Anexa 4-c Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ..... ............................. Localitatea ......................... Județul ............................. 1.1 DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTAȚIILOR DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim ........... ANUL ............. * Font 7* TOTAL
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
763/377/2016 ────────── 1.2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAȚII DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚILE MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim ........ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal Anexa 5-a *Font 7* Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu ....... Localitatea ....................... �� Județul ........................... DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu ....... Localitatea ....................... �� Județul ........................... DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE LUNA ............ ANUL ................. Denumirea Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................. Anexa 5-b *Font 7* Casa de asigurări de s��nătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la ............................. domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu ......... Localitatea ................................... Județul ............................... DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
s��nătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la ............................. domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu ......... Localitatea ................................... Județul ............................... DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU LUNA ...... Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... Anexa 6-a Casa de asigurări de sănătate .............. Furnizorul de servicii medicale ............ Localitatea ............................... Județul .................................. 1.1 DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ȘI BALNEOLOGIE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
ZAHARAT TIP II TOTAL Anexa 8-a Societatea Farmaceutică ................ Farmacia ................, adresa ............ Nr. contract ........... încheiat cu CAS ........... Nr. ........... Data ......... 1.1. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna ....... anul ............ care însoțește factura seria ..... nr. ..... /data ...... * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ............. *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
anterioară. Societatea Farmaceutică ...................... Farmacia ......................, adresa ................. Nr. contract .............. încheiat cu CAS ................... Nr. .................... Data ........... 1.2. Extras borderou centralizator rețete prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru luna ......... anul ......... * Font 7* Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ............. *) Se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Societatea Farmaceutică ........... Farmacia ........, adresa ......... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. .......... Data ................ 1.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru luna .......... anul .......... * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ............. Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
adresa .................. Nr. contract ......... încheiat cu CAS...... Nr. ......... Data ........ 1.4. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna ........... anul ........ * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ............. *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Societatea Farmaceutică ............. Farmacia ........, adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ........ Nr. ....... Data ........... 1.5. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna .......... anul .......... * Font 7* Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ............. Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
anterioară. Societatea Farmaceutică ................... Farmacia .......... adresa ................ Nr. Contract ......... CAS ................ Nr. ............ data ..................... 1.6. Extras borderou centralizator DCI-uri notate cu (**)1 potrivit anexei la Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, pentru luna ........ anul .......... * Font 7* Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............. Anexa 8-b Societatea Farmaceutică .................. Farmacia ......., adresa ................. Nr. Contract .......... CAS .............. Nr. ......... Data ....................... Borderou centralizator pensionari 0-700 lei pentru luna ......... anul ........., care însoțește factura seria ..... nr. ...../data ........ * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
7* Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............. Anexa 8-b Societatea Farmaceutică .................. Farmacia ......., adresa ................. Nr. Contract .......... CAS .............. Nr. ......... Data ....................... Borderou centralizator pensionari 0-700 lei pentru luna ......... anul ........., care însoțește factura seria ..... nr. ...../data ........ * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .............. Anexa 8-c Societatea Farmaceutică ......................................... Farmacia ........................, adresa ....................... Nr. Contract ..................... încheiat cu CAS .............. Nr. .............................. Data ......................... I. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ........ anul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
Farmacia .............. Anexa 8-c Societatea Farmaceutică ......................................... Farmacia ........................, adresa ....................... Nr. Contract ..................... încheiat cu CAS .............. Nr. .............................. Data ......................... I. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ........ anul......., care însoțește factura seria ....... nr. ....../data .......... * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ............. *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
medicamentele eliberate în luna anterioară. Societatea Farmaceutică .............................. Farmacia ...................., adresa ................ Nr. Contract ......... încheiat cu CAS ............... Nr. .............. Data .............................. I.1. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ......... anul ......... * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ............. Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
Data ........................ I.2. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ......... anul ......... * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ............. *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
în luna anterioară. Societatea Farmaceutică............. Farmacia ......... adresa .......... Nr. Contract ......... încheiat cu CAS ..... Nr. ....... Data ....... I.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ...... anul ....... * Font 7* Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ....... Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Societatea Farmaceutică............. Farmacia ......... adresa .......... Nr. Contract ......... încheiat cu CAS ..... Nr. ....... Data ....... II. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ....... anul ...... * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ....... *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
medicamentele eliberate în luna anterioară. Societatea Farmaceutică............. Farmacia ........., adresa .......... Nr. Contract ......... încheiat cu CAS ..... Nr. ....... Data ....... II.1. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ..... anul ........ * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia ....... Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
Data ....... II.2. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ....... anul ........ * Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura reprezentantului legal al S.C. Farmacia .......
EUR-Lex () [Corola-website/Law/279954_a_281283]
-
Guvernului nr. 720/2008 , cu modificările și completările ulterioare, pentru fiecare PNS. Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS-uri în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal ......................" "ANEXA 6.2 la normele tehnice Societatea Comercială ........................... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. ....... Data ........................ Extras borderou centralizator teste de automonitorizare în tratamentul ambulatoriu pentru luna ............ anul .......... Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos
EUR-Lex () [Corola-website/Law/280138_a_281467]
-
în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară. În extrasul de borderou se evidențiază distinct testele de automonitorizare din rețetele eliberate pentru: titularii de card european, titularii de formulare europene, acorduri/înțelegeri/convenții/protocoale interna��ionale. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal ................." 12. Anexa nr. 7 la Normele tehnice se modifică și va avea următorul cuprins: "ANEXA 7 la normele tehnice Unitatea sanitară .............................. Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. ....... Data ........................ Borderou centralizator PNS .......... medicamente eliberate în
EUR-Lex () [Corola-website/Law/280138_a_281467]