5,864 matches
-
bolilor cardiovasculare, acest lucru nu este deloc evident pentru pacienții cu diabet, și mai ales la sexul feminin, unde tendința este crescătoare (49). Studiul efectuat de Haffner, publicat în 1998, arată că mortalitatea pacienților cu diabet zaharat și fără infarct miocardic se situează la același nivel cu cea a pacienților nediabetici care au avut un infarct miocardic (circa 15-16 %), iar în cazul pacienților cu diabet zaharat și infarct miocardic, aceasta crește la niveluri de 2-3 ori mai mari (până la 46%) (fig
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
sexul feminin, unde tendința este crescătoare (49). Studiul efectuat de Haffner, publicat în 1998, arată că mortalitatea pacienților cu diabet zaharat și fără infarct miocardic se situează la același nivel cu cea a pacienților nediabetici care au avut un infarct miocardic (circa 15-16 %), iar în cazul pacienților cu diabet zaharat și infarct miocardic, aceasta crește la niveluri de 2-3 ori mai mari (până la 46%) (fig. 2). În studiul Multiple Risk Factor Intervention Trial, Stamler arăta în rezultatele publicate în 1993 că
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
în 1998, arată că mortalitatea pacienților cu diabet zaharat și fără infarct miocardic se situează la același nivel cu cea a pacienților nediabetici care au avut un infarct miocardic (circa 15-16 %), iar în cazul pacienților cu diabet zaharat și infarct miocardic, aceasta crește la niveluri de 2-3 ori mai mari (până la 46%) (fig. 2). În studiul Multiple Risk Factor Intervention Trial, Stamler arăta în rezultatele publicate în 1993 că mortalitatea pacienților care acumulează mai mulți factori de risc crește cu atât
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
creștere este mai accentuată (fig. 3). 1. 3. Cardiomiopatia diabetică Denumirea de cardiomiopatie diabetică a fost propusă de internistul danez Lundback în 1954 și atribuia inițial susceptibilitatea crescută a diabeticilor de a dezvolta boala ischemică cardiacă unei forme de afectare miocardică specifică diabetului. Se știe însă că cea mai frecventă cauza de deces la pacienții diabetici este boala cardiacă ischemică și nu cardiomiopatia, dar insuficiența cardiacă - manifestare finală a alterării funcției contractile miocardice, este mai frecventă la pacienții coronarieni diabetici decât
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
dezvolta boala ischemică cardiacă unei forme de afectare miocardică specifică diabetului. Se știe însă că cea mai frecventă cauza de deces la pacienții diabetici este boala cardiacă ischemică și nu cardiomiopatia, dar insuficiența cardiacă - manifestare finală a alterării funcției contractile miocardice, este mai frecventă la pacienții coronarieni diabetici decât la cei nediabetici. În plus, din punct de vedere al extinderii leziunilor miocardice în cursul infarctului miocardic, se pare că mărimea zonei de infarct nu este mai mare la diabetici decât la
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
la pacienții diabetici este boala cardiacă ischemică și nu cardiomiopatia, dar insuficiența cardiacă - manifestare finală a alterării funcției contractile miocardice, este mai frecventă la pacienții coronarieni diabetici decât la cei nediabetici. În plus, din punct de vedere al extinderii leziunilor miocardice în cursul infarctului miocardic, se pare că mărimea zonei de infarct nu este mai mare la diabetici decât la nediabetici, ca să explice în acest fel incidența crescută a insuficienței cardiace, alți factori trebuind să dețină responsabilitatea acestor diferențe. Conceptul de
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
boala cardiacă ischemică și nu cardiomiopatia, dar insuficiența cardiacă - manifestare finală a alterării funcției contractile miocardice, este mai frecventă la pacienții coronarieni diabetici decât la cei nediabetici. În plus, din punct de vedere al extinderii leziunilor miocardice în cursul infarctului miocardic, se pare că mărimea zonei de infarct nu este mai mare la diabetici decât la nediabetici, ca să explice în acest fel incidența crescută a insuficienței cardiace, alți factori trebuind să dețină responsabilitatea acestor diferențe. Conceptul de cardiomiopatie diabetică, denumită de
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
explice în acest fel incidența crescută a insuficienței cardiace, alți factori trebuind să dețină responsabilitatea acestor diferențe. Conceptul de cardiomiopatie diabetică, denumită de Comitetul de Experți al O.M.S. boală diabetică a mușchiului cardiac („diabetic heart muscle disease”), cuprinde afectarea miocardică difuză, în lipsa leziunilor coronariene și microangiopatiei. Unii autori includ în această noțiune și leziunile microangiopatice cardiace, care fac parte din afectarea de tip microangiopatic generalizată din DZ (retinopatie, nefropatie, neuropatie). Cele mai evidente modificări morfopatologice la nivelul cordului diabetic sunt
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
sau vârstnic. Evaluarea funcției diastolice este ușor de efectuat ecocardiografic Doppler și prin ventriculografie radioizotopică și poate explica prezența fenomenelor de insuficiență cardiacă la persoane cu funcție sistolică normală. Existența unei disfuncții diastolice pare să fie cea mai specifică afectare miocardică în diabet, dar este și un semn precoce de ischemie sau expresia existenței disfuncției diastolice, independentă de afectarea coronariană(72). În această problemă se impun clarificări prin studiile viitoare. Fluxul sangvin miocardic. Disfuncția endotelială documentată atât în T1DM cât și
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
diastolice pare să fie cea mai specifică afectare miocardică în diabet, dar este și un semn precoce de ischemie sau expresia existenței disfuncției diastolice, independentă de afectarea coronariană(72). În această problemă se impun clarificări prin studiile viitoare. Fluxul sangvin miocardic. Disfuncția endotelială documentată atât în T1DM cât și în T2DM contribuie la alterarea adaptării fluxului coronarian la nevoile de moment. Pacienții diabetici au o rezervă coronariană redusă comparativ cu nediabeticii, chiar în condițiile absenței bolii coronariene. În plus, hiperglicemia acută
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
cardiace la diabetici, este evident că există și factori necoronarieni, care sunt responsabili de severitatea bolii. Astfel, modificările induse la nivelul cordului de mediul diabetic pot fi determinanți ai severității anginei pectorale sau a extensiei leziunii și necrozei din infarctul miocardic acut. Una dintre cele mai importante modificări metabolice este comutarea metabolismului energetic. Cordul utilizează în mod normal glucoză și acizi grași într-o proporție echilibrată. La pacienții cu diabet apare o creștere importantă a oxidării acizilor grași, în dauna metabolismului
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
diabet în metabolismul glucozei. Transportul de glucoză în miocardiocit este modificat, atât la subiecții umani, cât și în studiile pe animale (55). Aceasta s-ar putea datora unei scăderi în concentrația intracelulară de GLUT4, proteina transportoare a glucozei în celula miocardică. Ca urmare, rata glicolizei în cordul diabetic scade, prin scăderea ofertei de substrat. Intracelular se acumulează cantități crescute de glucoză 6-fosfat și apare și o scădere a activității enzimei fosfofructokinaza (PFK). Rolul PFK este acela de a determina fosforilarea fructozei
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
diabetul zaharat dezechilibrat se poate ajunge la situația în care oxidarea acizilor grași să devină sursa aproape exclusivă a producției energetice, astfel încât glicoliza este redusă la minimum. Una dintre consecințele cele mai defavorabile este consumul crescut de oxigen al celulei miocardice și acumularea produșilor metabolici ai beta-oxidării acizilor grași. Modificări ale metabolismului acizilor grași în diabetul zaharat. Așa cum s-a arătat anterior, în cordul diabetic există o creștere a ponderii folosirii acizilor grași ca sursă energetică în condițiile diabetului dezechilibrat. Exceptând
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
și a beta-oxidării acizilor grași, marea majoritate a ATP fiind furnizată temporar de glicoliză. Rezervele intracelulare de glicogen sunt mobilizate pentru a furniza glucoza necesară. Dacă ischemia este mai severă sau se prelungește, glicoliza rămâne singura sursă de ATP, rezervele miocardice de glicogen se epuizează și se generează în anaerobioză un exces de protoni care se acumulează în citosol conducând la acidoză intracelulară. În urma schimburilor ionice menite a tampona acidoza, crește cantitatea de calciu intracelular până la supraîncărcarea cu calciu având ca
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
obișnuite. Reperfuzia este însoțită de o scădere a activității malonil-coenzimei A care este factorul determinant al activării oxidării acizilor grași în reperfuzie. La pacienții cu diabet, nivelurile serice de acizi grași liberi pot fi crescute chiar în absența unui infarct miocardic acut. Acestea pot influența per se apariția de aritmii, alterări ale funcției contractile precum și modificări structurale ale membranei celulare sau organitelor. Chiar în absența diabetului s-a demonstrat că nivelurile crescute de acizi grași pot favoriza apariția de leziuni miocardice
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
miocardic acut. Acestea pot influența per se apariția de aritmii, alterări ale funcției contractile precum și modificări structurale ale membranei celulare sau organitelor. Chiar în absența diabetului s-a demonstrat că nivelurile crescute de acizi grași pot favoriza apariția de leziuni miocardice ischemice, prin mecanisme legate de efectul lor de inhibare a utilizării glucozei, atât în timpul ischemiei cât și în reperfuzie. În concluzie, disfuncția metabolică este întreținută și de mediul metabolic din DZ: hiperglicemia pe de o parte, iar pe de altă
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
acizi grași inhibă atât transportul cât și metabolismul normal al glucozei, scăzând glicoliza și promovând sinteza de glicogen ce se depune intramiocitar. În acest sens intervenția terapeutică prin administrare de insulină și glucoză are rolul de a stabiliza electric celula miocardică și de a favoriza recuperarea contractilității normale a miocardului perilezional. 1.5. Disfuncția autonomă cardiacă Neuropatia autonomă cardiacă este rezultatul visceralizării diabetului complicat. Prin neuropatie diabetică vegetativă cardiacă se înțelege ansamblul tulburărilor cardiace apărute în diabetul zaharat ca urmare a
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
de vedere fiziopatologic, de mare importanță este scăderea tonusului parasimpatic vagal, care lasă o predominență simpatică, manifestată printr-o frecvență cardiacă crescută. Tahicardia presupune un consum de oxigen crescut dar și scurtarea duratei diastolei, reducând în acest fel fluxul sangvin miocardic. Dezechilibrul celor două componente vegetative, simpatică și parasimpatică, mergând până la denervare cardiacă, predispune și la apariția unor aritmii maligne cu risc de moarte subită. La baza anomaliei de tonus vegetativ simpatic stau numeroși factori cu rol patogenic: metabolici, vasculari, hemoreologici
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
rol patogenic: metabolici, vasculari, hemoreologici, deși patogeneza nu este complet explicată. Heterogenitatea atât a modului de manifestare cât și a mecanismelor implicate a devenit mai evidentă odată cu apariția unor mijloace de analiză mai fină la nivel profund, așa cum este scintigrafia miocardică cu meta-iodobenzil-guanidină, care detectează semicantitativ inervarea cardiacă adrenergică și evidențiază o disfuncție simpatică incipientă, prin defecte regionale de inervație, având o sensibilitate de 90%. Diagnosticul neuropatiei autonome cardiace se bazează pe simptome și semne clinice, pe de o parte și
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
semne clinice, pe de o parte și pe diferite metode de explorare noninvazive pe de altă parte. Inițial apar forme subclinice - detectabile prin investigații neurofiziologice - sau forme clinice minime diagnosticate prin determinarea variabilității ritmului cardiac, cuantificarea sensibilității baroreceptorilor și scintigrama miocardică cu meta-iodobenzil-guanidină. Formele clinice relevante ale neuropatiei autonome cardiace se diagnostichează prin prezența a cel puțin două dintre următoarele criterii: tahicardia de repaus, lipsa variabilității bătaie cu bătaie în cursul testelor posturale, indexul Valsalva, indexul ortostatic și hipotensiunea ortostatică (2
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
nivelurile insulinemiei plasmatice și cu insulinorezistența (2). Nivelurile plasmatice de PAI-1 prezintă o variație circadiană la subiecții normali, cu niveluri crescute în orele târzii ale dimineții (43). Se crede că aceasta ar putea să implice o incidență crescută a infarctului miocardic acut, accidentelor vasculare cerebrale sau morții subite în aceeași parte a zilei (43). Această variație circadiană ar putea fi alterată la diabetici(16), care ar prezenta infarcte acute de miocard mai ales în orele după amiezii (43, 59), corespunzând cu
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
fundului de ochi. Explorarea funcției cardiace se face pornind de la metodele simple și considerate clasice, cum ar fi radiografia toracică și ECG de repaus, până la cele mai complexe și mai moderne, ecografia cardiacă de repaus sau stress, ca și scintigrafia miocardică sau monitorizarea Holter, metode care aduc informații suplimentare imposibil de obținut prin metodele mai simple folosite aproape exclusiv în trecut. Funcția renală trebuie explorată mai întâi prin determinarea raportului microlbumină/creatinină din urina spontană, asociat cu nivelurile serice ale creatininei
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
stadiile prediabetice, în care doar nivelurile glicemice postprandiale sunt crescute. Există numeroase studii care au demonstrat relevanța hiperglicemiei postprandiale pentru apariția precoce a aterosclerozei. Astfel, în studiul Honolulu Heart Study (49), s-a observat creșterea mortalității și a incidenței infarctului miocardic paralel cu creșterea nivelurilor glicemice înregistrate la o oră după încărcarea cu glucoză. Studiul Whitehall a demonstrat o asociere neliniară între incidența bolii coronariene și nivelurile glicemice înregistrate la 2 ore în cursul unui test de toleranță orală la glucoză
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
exemplu date insuficiente despre statusul de fumător sau nefumător, complianța scăzută sau insuficient controlată a pacienților. Studiul DIGAMI a investigat rezultatele utilizării perfuziei de glucoză și insulină la 620 pacienți diabetici (din care 83% cu DZ tip 2) cu infarct miocardic acut. La un an de la eveniment, mortalitatea se situa la 18,6% la grupul perfuzat, față de 29 % la grupul de control (41). Reducerea mortalității a fost mai netă în grupul pacienților perfuzați care avuseseră un profil de risc mai scăzut
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]
-
28 Kg/m2. Dintre pacienți, 83 % erau caucazieni, iar 59 % erau de sex masculin. Studiul a arătat că pentru pacienții supraponderali tratați cu metformin s-a înregistrat o scădere cu 36% a mortalității generale și cu 39 % a apariției infarctului miocardic acut. Paradoxal, pentru pacienții care au fost inițial randomizați pentru tratament cu sulfonilureice intensiv și ulterior trecuți, ca urmare a controlului metabolic insuficient, prin randomizare pe metformin a rezultat o mortalitate generală semnificativ mai crescută decât cea înregistrată la pacienții
Tratat de diabet Paulescu by Ovidiu Brădescu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92264_a_92759]