6,456 matches
-
intraglomerulară și, ca urmare, cresc proteinuria. O serie de mari eseuri randomizate la pacienți cu nefropatii cronice au arătat că BCC-DH, în comparație cu agenții care inhibă SRAA (IECA, ARA II și beta-blocantele), determină creșterea semnificativă a proteinuriei și a ratei de progresie a IRC. Totuși, BCC-DH pot fi utilizate, în cvadruplă terapie, alături de IECA + diuretice + ARA II, pentru controlul TA. Restricția proteică S-a demonstrat că reducerea ingestiei de proteine de la nivelul obișnuit (1-1,5 g/kg/zi) la circa 0,7
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
fi verificată prin dozarea natriurezei (de exemplu, 100 mmol Na în urina din 24 ore = 6 g NaCl consumate în ziua respectivă). Restricția aportului de lichide. Consumul excesiv de lichide nu este benefic și chiar poate crește proteinuria și rata de progresie a IRC. Blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice (BCC-NDH), verapamilul și diltiazemul, au efecte antiproteinurice și, posibil, nefroprotectoare. Se recomandă folosirea preparatelor cu eliberare prelungită. Asocierea BCC-DH + BCC-NDH are o bună eficacitate antihipertensivă și poate fi folosită în cadrul unor regimuri pluri-medicamentoase
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
are beneficii cardiovasculare certe (probabil, fără prag inferior). Combinația IECA + statină potențează efectul antiproteinuric. Diureticele antialdosteronice, spironolactona și eplerenona, în combinație cu IECA, reduc suplimentar proteinuria, dar cresc și riscul de hiperkaliemie severă. Oprirea fumatului ar putea scădea proteinuria și progresia bolii renale. Scăderea în greutate la pacienții obezi ar putea fi benefică, știind că obezitatea se asociază cu proteinurie și glomeruloscleroză focală și segmentară. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt, de regulă, de evitat la pacienții cu boală renală cronică și HTA
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
zi), cu hiperlipidemie; • HTA; • insuficiența renală la debutul bolii; • leziunile tubulare, interstițiale, vasculare și/sau GSFS asociate; • excreția urinară crescută de β2-microglobulină și de IgG. (Stadiul histologic al GEM nu influențează prognosticul.) Persistența proteinuriei este un factor de risc pentru progresia ulterioară a nefropatiei. D. Cattran a elaborat un model de regresie logistică pentru predicția riscului de progresie în GEM primitivă (Kidney Int, 1997): X = 1,26 + (0,3 × PP) - (0,3 × ΔCcr) - (0,05 × Ccri) • PP = nivelul proteinuriei persistente (g
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
excreția urinară crescută de β2-microglobulină și de IgG. (Stadiul histologic al GEM nu influențează prognosticul.) Persistența proteinuriei este un factor de risc pentru progresia ulterioară a nefropatiei. D. Cattran a elaborat un model de regresie logistică pentru predicția riscului de progresie în GEM primitivă (Kidney Int, 1997): X = 1,26 + (0,3 × PP) - (0,3 × ΔCcr) - (0,05 × Ccri) • PP = nivelul proteinuriei persistente (g/24 h); valoarea utilizată este cea mai mică obsevată în decurs de 6 luni; • ΔCcr = variația clearance-ului
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
6 luni; • ΔCcr = variația clearance-ului creatininei în decursul perioadei de observație a proteinuriei (6 luni), în ml/min/lună; • Ccri = clearance-ul inițial al creatininei (la începutul perioadei de observație), în ml/min. Se folosește X pentru a calcula probabilitatea de progresie (R), astfel: EMBED Equation.DSMT4 Supraviețuirea pacienților cu GEM este comparabilă cu cea a indivizilor normali de aceeași vârstă, dar calitatea vieții este, totuși, mai redusă, din cauza simptomelor și a complicațiilor bolii. Tratament. Dat fiind că un număr considerabil de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și a complicațiilor bolii. Tratament. Dat fiind că un număr considerabil de pacienți cu GEM primitivă evoluează spontan spre remisiune, decizia administrării sau nu a unei terapii imunosupresoare trebuie să țină seama de stratificarea pacienților în funcție de gradul de risc de progresie către IRC în următorii 5 ani, astfel: Pacienții cu risc redus se definesc prin funcție renală normală și proteinurie ≤ 4 g/24 h menținute de-a lungul a 6 luni de observație. Acești pacienți au un prognostic excelent și nu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
prin deteriorarea progresivă a funcției renale și/sau proteinuriei > 8 g/24 h, în decursul a 6 luni de urmărire. Acest grup reprezintă doar 10-15 % din totalul pacienților cu GEM idiopatică. La astfel de cazuri, ciclosporina poate reduce rata de progresie a IRC. Alternativ, se pot folosi ciclofosfamida + steroizi (ca mai sus). Figura 1. Alte tratamente Micofenolatul de mofetil, inhibitor al sintezei purinelor, a fost studiat pe loturi mici de pacienți, poate reduce proteinuria la aproape jumătate din cazuri. Spre deosebire de ciclosporină
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
poate fi prezentă chiar la data depistării DZ 2!). 3. Controlul glicemic. Nivelul HbA1c se corelează direct cu incidența proteinuriei la pacienții cu DZ. Numeroase studii experimentale și clinice au demonstrat că un control glicemic bun reduce incidența și rata progresiei ND. 4. Hipertensiunea arterială. în timp ce pacienții cu DZ 1 dezvoltă HTA după apariția ND, aproape jumătate dintre pacienții cu DZ 2 sunt hipertensivi la data diagnosticării diabetului. Prezența HTA, atât sistolice, cât și diastolice, crește semnificativ riscul apariției proteinuriei și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
1 dezvoltă HTA după apariția ND, aproape jumătate dintre pacienții cu DZ 2 sunt hipertensivi la data diagnosticării diabetului. Prezența HTA, atât sistolice, cât și diastolice, crește semnificativ riscul apariției proteinuriei și viteza deteriorării funcției renale. 6. Dislipidemia. Hipercolesterolemia accelerează progresia ND. 5.3. Patogeneză 1. Factori genetici gena enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) - genotipul DD se asociază cu o activitate plasmatică crescută a ECA, cu un risc crescut de apariție a ND, cu o progresie mai rapidă a ND
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
6. Dislipidemia. Hipercolesterolemia accelerează progresia ND. 5.3. Patogeneză 1. Factori genetici gena enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) - genotipul DD se asociază cu o activitate plasmatică crescută a ECA, cu un risc crescut de apariție a ND, cu o progresie mai rapidă a ND, precum și cu un efect renoprotector mai redus al IECA; gena apoE - pacienții cu DZ 2 și alele e3 și e4 au un risc dublu de a face ND față de cei cu alela e2; gena transportorului de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Este sintetizat, în principal, de celulele endoteliale. Induce vasoconstricție atât pe arteriola aferentă, cât și pe cea eferentă, în mod egal; ca urmare, scade FPG, fără a modifica presiunea intraglomerulară. Unele studii pe animale au arătat că endotelina contribuie la progresia bolii renale, prin efectul său mitogenic. Prostaglandinele (PG) sunt substanțe vasoactive, sintetizate din acidul arahidonic, sub acțiunea COX. PG au efecte vasodilatatoare (prostaciclina) sau vasoconstrictoare (Tx). Tromboxanul ar putea fi implicat în patogeneza ND, prin efectele sale pro-trombotice și mitogene
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
riscul de mortalitate cardiovasculară. De aceea, depistarea MA la un pacient diabetic indică necesitatea efectuării de investigații atente în sfera cardiovasculară și a intervenției agresive asupra tuturor factorilor de risc (glicemie, LDL-colesterol, HTA, fumat etc.). 5.7. Prevenirea apariției și progresiei ND 1. Controlul glicemic strict: HbA1c-țintă < 7 %, cu condiția să nu survină hipoglicemii. 2. Oprirea fumatului. Oprirea fumatului, singură, poate scădea riscul de progresie al ND cu 30 %, ceea ce înseamnă că această măsură este mai eficientă decât orice intervenție farmacologică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
agresive asupra tuturor factorilor de risc (glicemie, LDL-colesterol, HTA, fumat etc.). 5.7. Prevenirea apariției și progresiei ND 1. Controlul glicemic strict: HbA1c-țintă < 7 %, cu condiția să nu survină hipoglicemii. 2. Oprirea fumatului. Oprirea fumatului, singură, poate scădea riscul de progresie al ND cu 30 %, ceea ce înseamnă că această măsură este mai eficientă decât orice intervenție farmacologică. 3. Controlul HTA, cu atingerea și menținerea celui mai scăzut nivel posibil al TA, printr-un tratament care să includă un inhibitor al enzimei
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
antagonist al receptorului angiotensinei 2 (ARA 2). TA-țintă este < 130/80 mm Hg sau < 125/75 mm Hg, dacă există proteinurie > 1 g/zi. Toate studiile în DZ 1 și în DZ 2 arată că riscul de apariție și de progresie a ND este cu atât mai mic cu cât TA este mai redusă. 4. Scădere ponderală (la obezi), activitate fizică regulată, moderată, aerobică. 5. Dietă moderat hiposodată (< 6 g/zi) și hipoproteică (0,8 - 1 g/kg/zi). Când se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
supraviețuire a pacienților până la 50 % la 5 ani. în prezent, asocierea corticosteroizilor cu ciclofosfamida PO (propusă și dezvoltată de National Institute of Health din SUA) a devenit terapia standard pentru tratamentul GW și al PAM, permițând, conform ultimelor studii, controlul progresiei bolii în circa 90 % dintre cazuri și o rată de supraviețuire la 5 ani a pacienților de 70-90 %. Pe de altă parte, acest tratament agresiv, în general, administrat timp de mai multe luni sau ani de zile, expune pacienții la
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
ateroscleroza și fibrodisplazia arterelor renale. Cele două forme apar în contexte total diferite, deosebindu-se prin potențialul evolutiv și prin răspunsul la tratament. a) Stenoza ateromatoasă este localizată îndeosebi în porțiunea proximală a arterei sau la nivelul ostiumului, fiind secundară progresiei plăcii ateromatoase a peretelui arterial. Prevalența SAAR se corelează cu prezența altor factori de risc cardio-vascular (precum sexul masculin, fumatul, HTA, dislipidemiile și diabetul zaharat) și a altor localizări ale bolii ateromatoase. b) Stenoza prin displazie fibro-musculară se datorează unei
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
sau de revascularizare. 10.5.1. Tratamentul medicamentos Pacienții cu SAAR și NI necesită, de cele mai multe ori, medicație antihipertensivă și cardioprotectoare multiplă. Multe dintre medicamentele utilizate pentru profilaxia accidentelor vasculare cerebrale sau coronariene sunt probabil benefice și în planul prevenirii progresiei bolii renale. Medicamentele antihipertensive cele mai indicate sunt inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron și diureticele. Introducerea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA), alături de alte medicamente antihipertensive, a făcut posibil controlul satisfăcător al HTA la 80-95% dintre pacienții cu SAAR. Deși
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
la majoritatea pacienților funcția renală se stabilizează sau chiar se ameliorează după 2 luni de tratament). Totuși, după inițierea sau creșterea posologiei IECA la pacienții cu NI/SAAR, supravegherea creatininemiei și a kaliemiei este obligatorie. Cu toate că rolul IECA în prevenirea progresiei insuficienței renale este încă incert, beneficiul acestei clase de medicamente asupra reducerii mortalității cardiovasculare la pacienții cu NI a fost clar demonstrat. în plus față de administrarea IECA, sunt de regulă necesare multiple antihipertensive în doze mari pentru a obține controlul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
potențează acțiunea IECA, însă în anumite condiții (SAAR severă bilaterală asociată cu deshidratare), poate contribui la precipitarea IRA. Având în vedere efectele cert favorabile ale inhibitorilor HMG-CoA reductazei (statine) asupra bolii coronariene, ca și unele rezultate bune raportate în prevenirea progresiei bolilor renale cronice, se presupune că acești agenți ar putea fi utili și la pacienții cu SAAR/ NI, deși acest fapt nu a fost încă formal demonstrat. Utilizarea medicației antiagregante plachetare este considerată obligatorie în SAAR și nefropatia ischemică, deși
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cronice, se presupune că acești agenți ar putea fi utili și la pacienții cu SAAR/ NI, deși acest fapt nu a fost încă formal demonstrat. Utilizarea medicației antiagregante plachetare este considerată obligatorie în SAAR și nefropatia ischemică, deși efectul asupra progresiei bolii cronice de rinichi nu a fost demonstrat cu certitudine. 10.5.2. Tratamentul de revascularizare renală 10.5.2.1. Indicațiile revascularizației renale în SAAR/ NI în general, revascularizația renală este indicată în prezența unei SAAR severe (peste 50
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Indicațiile revascularizației renale în SAAR/ NI în general, revascularizația renală este indicată în prezența unei SAAR severe (peste 50%), hemodinamic semnificative (cu gradient translezional de presiune sistolică > 15%), asociate cu: HTA dificil de controlat prin medicație, refractară, accelerată sau malignă; Progresia stenozei sau a insuficienței renale sub tratament medicamentos; Episoade recurente de edem pulmonar acut sau angină instabilă. 10.5.2.2. Criterii predictive pentru succesul sau eșecul revascularizației Succesul revascularizației este definit, de regulă, ca reducerea creatininemiei cu > 20% față de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
se ameliorează la cel mult jumătate dintre pacienți. Se pare că beneficiul angioplastiei este maxim la pacienții cu deteriorarea bruscă, recentă, a funcției renale. De asemenea, s-a arătat că angioplastia precoce, la cazurile fără insuficiență renală, poate preveni atât progresia NI, cât și riscul evenimentelor și mortalității cardiovasculare. Totuși, studiile controlate nu au demonstrat nici un avantaj semnificativ al angioplastiei renale în comparație cu tratamentul medicamentos, asupra prezervării funcției renale. b. Revascularizația chirurgicală Procedeele chirurgicale cuprind: endarterectomia, pontajul aorto-renal și pontajul extra-anatomic (din
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în nefropatiile interstițiale există afectare predominantă a țesutului interstițial și a tubilor subiacenți. Ținând cont de faptul că interstițiul reprezintă 15 % și tubii renali 65 % din volumul renal, se poate aprecia importanța nefropatiilor interstițiale printre suferințele renale cu risc de progresie spre insuficiență renală cronică. Caracteristicile afectării renale interstițiale, care permit de altfel și diagnosticul diferențial cu glomerulonefritele, sunt: absența proteinuriei semnificative și a hipoproteinemiei; absența HTA severe; absența edemelor; prezența piuriei sterile și a cilindrilor leucocitari; poliurie, nicturie; alte disfuncții
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
eritropoetină în insuficiența renală); profil psihologic particular - nervozitate, depresie, labilitate psihică. Nefropatia la analgezice este deseori asociată sindromului la analgezice. Frecvența este de 2-6 ori mai mare la femei. Afectarea renală se exprimă prin: • necroza papilară; • nefropatie interstițială cronică cu progresie insidioasă spre insuficiență renală; • uneori se asociază cancere de uroepiteliu. Forma clasică a nefropatiei la analgezice este lent progresivă. Incidența nefropatiei la analgezice ca o cauză de IRCT (determinată la începutul anilor 1990) este: • 1 % - SUA; • 3 % - Europa; • 9 % - Australia
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]