3,744 matches
-
mitrale (regurgitare mitrală) - incoordonarea mușchilor papilari. 5. Remodelarea ventriculului stâng/atriului stâng Comună la pacienții cu insuficiență cardiacă este și creșterea întârzierii atrioventriculare, ce limitează contribuția atrială (care reprezintă în astfel de cazuri circa 30% din debitul bătaie) la umplerea ventriculară, favorizează regurgitarea mitrală diastolică și reduce timpul de umplere ventriculară [3,4]. Devine astfel clar de ce prezența unui QRS larg are efecte dezastruoase pe o inimă insuficientă (fig. 20.5). Deși apropiat și interrelaționat, dissincronismul electric nu este identic cu
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
atriului stâng Comună la pacienții cu insuficiență cardiacă este și creșterea întârzierii atrioventriculare, ce limitează contribuția atrială (care reprezintă în astfel de cazuri circa 30% din debitul bătaie) la umplerea ventriculară, favorizează regurgitarea mitrală diastolică și reduce timpul de umplere ventriculară [3,4]. Devine astfel clar de ce prezența unui QRS larg are efecte dezastruoase pe o inimă insuficientă (fig. 20.5). Deși apropiat și interrelaționat, dissincronismul electric nu este identic cu cel mecanic. Disisincronismul electric poate fi ușor demonstrat printr-un
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
stâng. Termenul de „aproximează” este cel mai corect, întrucât la nivelul unui cord fără tulburări de conducere tiparul natural al depolarizării este totuși mai uniform decât cel furnizat de resincronizare. Acest lucru explică de ce instituirea resincronizării la pacienți fără dissincronism ventricular poate fi urmată nu de ameliorare, ci chiar de deprecierea eficacității cardiace [6]. Mecanismele prin care CRT ameliorează funcția ventriculară și statusul clinic al pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă sunt complexe [3-5]: - modificări hemodinamice acute, care au drept urmare creșterea eficacității
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
depolarizării este totuși mai uniform decât cel furnizat de resincronizare. Acest lucru explică de ce instituirea resincronizării la pacienți fără dissincronism ventricular poate fi urmată nu de ameliorare, ci chiar de deprecierea eficacității cardiace [6]. Mecanismele prin care CRT ameliorează funcția ventriculară și statusul clinic al pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă sunt complexe [3-5]: - modificări hemodinamice acute, care au drept urmare creșterea eficacității ventriculului stâng, - ameliorarea/dispariția dissincronismului intraventricular, - ameliorarea/dispariția dissincronismului interventricular, - ameliorarea dissincronismului „intraparietal”, - remodelarea favorabilă a ventriculului stâng, - reducerea regurgitării
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
ci și cea a ventriculului stâng, ultima de o amploarea similară cu cea întâlnită în cazul prezenței blocului de ram stâng propriu-zis [6]. Reducerea dissincronismului mecanic intraventricular este însă mult mai importantă, deoarece astfel se obține ameliorarea globală a funcției ventriculare stângi. În plus, date recente iau în discuție și așa-numitul „dissincronism intraparietal” (contracție dissincronă în septul interventricular sau peretele lateral) ca factor contributiv la alterarea performanței cardiace [4,6]. Trialurile actuale au demonstrat modificări în parametrii ecocardiografici ce denotă
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
cardiace [4,6]. Trialurile actuale au demonstrat modificări în parametrii ecocardiografici ce denotă remodelarea favorabilă a ventriculului stâng, incluzând reducerea dimensiunilor end-sistolice și end-diastolice ale acestuia. Modificărilor de durată de acest fel li se adaugă și modificări acute ale eficienței ventriculare stângi. La nivel ventricular global, efectul CRT se instalează imediat. Parametrii hemodinamici ca rata maximă a creșterii presionale (dP/dt max) sau presiunea pulsului se ameliorează în momentul intrării în acțiune a resincronizării [3-5,7] (fig. 20.6). Remarcabil, de
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
actuale au demonstrat modificări în parametrii ecocardiografici ce denotă remodelarea favorabilă a ventriculului stâng, incluzând reducerea dimensiunilor end-sistolice și end-diastolice ale acestuia. Modificărilor de durată de acest fel li se adaugă și modificări acute ale eficienței ventriculare stângi. La nivel ventricular global, efectul CRT se instalează imediat. Parametrii hemodinamici ca rata maximă a creșterii presionale (dP/dt max) sau presiunea pulsului se ameliorează în momentul intrării în acțiune a resincronizării [3-5,7] (fig. 20.6). Remarcabil, de asemenea, este faptul că
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
imediat. Parametrii hemodinamici ca rata maximă a creșterii presionale (dP/dt max) sau presiunea pulsului se ameliorează în momentul intrării în acțiune a resincronizării [3-5,7] (fig. 20.6). Remarcabil, de asemenea, este faptul că reducerea dimensiunilor end-sistolice și end-diastolice ventriculare după cel puțin 3 luni de CRT este însoțită, în cazul opririi resincronizării, de păstrarea valorilor volumetrice reduse în pofida reducerii eficienței ventriculare, demonstrate prin scăderea dP/dtmax [3,7] (fig. 20.7). Acest lucru demonstrează un adevărat efect de remodelare
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
a resincronizării [3-5,7] (fig. 20.6). Remarcabil, de asemenea, este faptul că reducerea dimensiunilor end-sistolice și end-diastolice ventriculare după cel puțin 3 luni de CRT este însoțită, în cazul opririi resincronizării, de păstrarea valorilor volumetrice reduse în pofida reducerii eficienței ventriculare, demonstrate prin scăderea dP/dtmax [3,7] (fig. 20.7). Acest lucru demonstrează un adevărat efect de remodelare favorabilă ventriculară. Abținerea în continuare de la CRT are drept urmare în timp creșterea din nou a dimensiunilor ventriculare. REDUCEREA REGURGITĂRII MITRALE Este frecvent
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
cel puțin 3 luni de CRT este însoțită, în cazul opririi resincronizării, de păstrarea valorilor volumetrice reduse în pofida reducerii eficienței ventriculare, demonstrate prin scăderea dP/dtmax [3,7] (fig. 20.7). Acest lucru demonstrează un adevărat efect de remodelare favorabilă ventriculară. Abținerea în continuare de la CRT are drept urmare în timp creșterea din nou a dimensiunilor ventriculare. REDUCEREA REGURGITĂRII MITRALE Este frecvent observată după CRT, dar este important de diferențiat regurgitarea mitrală funcțională de cea datorată modificărilor structurale ale valvei mitrale, întrucât
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
volumetrice reduse în pofida reducerii eficienței ventriculare, demonstrate prin scăderea dP/dtmax [3,7] (fig. 20.7). Acest lucru demonstrează un adevărat efect de remodelare favorabilă ventriculară. Abținerea în continuare de la CRT are drept urmare în timp creșterea din nou a dimensiunilor ventriculare. REDUCEREA REGURGITĂRII MITRALE Este frecvent observată după CRT, dar este important de diferențiat regurgitarea mitrală funcțională de cea datorată modificărilor structurale ale valvei mitrale, întrucât acestea din urmă nu vor fi ameliorate de resincronizare, ci de o eventuală corecție chirurgicală
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
resincronizare, ci de o eventuală corecție chirurgicală. Adesea însă dilatarea anulară prezentă în aceste cazuri face greu de diferențiat cele două forme. Reducerea regurgitării mitrale funcționale este un proces care se desfășoara atât acut cât și în cursul remodelării favorabile ventriculare [3-5,7] (fig. 20.8, după [8]). Cordul dissincron dezvoltă lent creșterea presională intraventriculară (adică are dP/dt max redus), așa încât orificiul efectiv al mitralei este larg și regurgitarea mare. Întrucât însă CRT crește dP/dt max cu până la 25
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
CRT ar putea preveni evoluția de la fibrilația atrială paroxistică la cea cronică [3, 4, 7]. MOARTEA SUBITĂ Moartea subită a pacienților cu insuficiență cardiacă este corelată cu dimensiunile ventriculului stâng, iar CRT reduce dimensiunile end-diastolice ale acestuia, ca și masa ventriculară. În prezent, datele referitoare la reducerea prin CRT a incidenței aritmiilor ventriculare sunt încă incomplete. Diminuarea stresului parietal și a dimensiunilor ventriculare, modificarea tiparelor de conducere a impulsului intramiocardic, transformările metaloproteinazelor și ale matricei extracelulare, influențarea funcțiilor proteinelor joncționale, modificarea
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
3, 4, 7]. MOARTEA SUBITĂ Moartea subită a pacienților cu insuficiență cardiacă este corelată cu dimensiunile ventriculului stâng, iar CRT reduce dimensiunile end-diastolice ale acestuia, ca și masa ventriculară. În prezent, datele referitoare la reducerea prin CRT a incidenței aritmiilor ventriculare sunt încă incomplete. Diminuarea stresului parietal și a dimensiunilor ventriculare, modificarea tiparelor de conducere a impulsului intramiocardic, transformările metaloproteinazelor și ale matricei extracelulare, influențarea funcțiilor proteinelor joncționale, modificarea funcțiilor canalelor ionice, reducerea factorilor simpatici și neurohormonali activi în procesul insuficienței
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
insuficiență cardiacă este corelată cu dimensiunile ventriculului stâng, iar CRT reduce dimensiunile end-diastolice ale acestuia, ca și masa ventriculară. În prezent, datele referitoare la reducerea prin CRT a incidenței aritmiilor ventriculare sunt încă incomplete. Diminuarea stresului parietal și a dimensiunilor ventriculare, modificarea tiparelor de conducere a impulsului intramiocardic, transformările metaloproteinazelor și ale matricei extracelulare, influențarea funcțiilor proteinelor joncționale, modificarea funcțiilor canalelor ionice, reducerea factorilor simpatici și neurohormonali activi în procesul insuficienței cardiace ar putea sugera, cel puțin teoretic, influențarea în mod
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
conducere a impulsului intramiocardic, transformările metaloproteinazelor și ale matricei extracelulare, influențarea funcțiilor proteinelor joncționale, modificarea funcțiilor canalelor ionice, reducerea factorilor simpatici și neurohormonali activi în procesul insuficienței cardiace ar putea sugera, cel puțin teoretic, influențarea în mod favorabil a aritmiilor ventriculare [4]. Deosebit de interesante apar aspectele mecano-energetice ale CRT. Agenții farmacologici utilizați pentru creșterea performanței cardiace la pacienții cu insuficiență cardiacă cresc însă și mortalitatea acestora. Una dintre ipoteze a fost legată de faptul că acești agenți sporesc performanța ventriculară cu
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
aritmiilor ventriculare [4]. Deosebit de interesante apar aspectele mecano-energetice ale CRT. Agenții farmacologici utilizați pentru creșterea performanței cardiace la pacienții cu insuficiență cardiacă cresc însă și mortalitatea acestora. Una dintre ipoteze a fost legată de faptul că acești agenți sporesc performanța ventriculară cu prețul unui cost metabolic crescut, ceea ce ar duce la epuizare miocardică. Când s-a observat că CRT poate crește acut funcția sistolică - chiar cu 25-40% - s-a pus aceeași problemă a eventualului consum energetic. Dar în mod cu totul
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
redusă); în plus aceste corduri au adesea un metabolism energetic compromis. Ameliorarea eficienței contractile prin CRT nu se datorează eventualelor modificări ale funcției contractile miocitare, ci este rezultatul unei acțiuni la nivelul cavităților cardiace: recoordonarea normală a contractilității diverselor regiuni ventriculare (sept interventricular - perete lateral, de principiu). Pentru moment cel puțin, nici o altă terapie utilizată în insuficiența cardiacă nu se adresează direct ameliorării eficienței mecanice cardiace. În timp ce drogurile inotrope cresc consumul miocardic de oxigen în paralel cu creșterea contractilității, vasodilatatoarele scad
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
care contribuie la efectele benefice de durată ale acesteia. Ameliorarea funcției de pompă reduce activarea neuroumorală, rezultând creșterea variabilității ratei cardiace și reducerea nivelului plasmatic de hormon natriuretic; ameliorarea contractilității și eficienței pompei cardiace atrage după sine reducerea destinderii parietale ventriculare, explicând astfel reducerea dimensiunilor enddiastolice și endsistolice ventriculare de-a lungul timpului (remodelare inversă). În mod interesant, CRT reduce hipertrofia ventriculară cu precădere la nivelul zonei parietale tardiv activate. Această observație poate fi importantă întrucât, după apariția blocului de ram
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
acesteia. Ameliorarea funcției de pompă reduce activarea neuroumorală, rezultând creșterea variabilității ratei cardiace și reducerea nivelului plasmatic de hormon natriuretic; ameliorarea contractilității și eficienței pompei cardiace atrage după sine reducerea destinderii parietale ventriculare, explicând astfel reducerea dimensiunilor enddiastolice și endsistolice ventriculare de-a lungul timpului (remodelare inversă). În mod interesant, CRT reduce hipertrofia ventriculară cu precădere la nivelul zonei parietale tardiv activate. Această observație poate fi importantă întrucât, după apariția blocului de ram stâng dezvoltarea hipertrofiei asimetrice este asociată cu modificări
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
și reducerea nivelului plasmatic de hormon natriuretic; ameliorarea contractilității și eficienței pompei cardiace atrage după sine reducerea destinderii parietale ventriculare, explicând astfel reducerea dimensiunilor enddiastolice și endsistolice ventriculare de-a lungul timpului (remodelare inversă). În mod interesant, CRT reduce hipertrofia ventriculară cu precădere la nivelul zonei parietale tardiv activate. Această observație poate fi importantă întrucât, după apariția blocului de ram stâng dezvoltarea hipertrofiei asimetrice este asociată cu modificări moleculare, mai ales la nivelul peretelui ventricular cel mai hipertrofiat (adică zona laterală
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
În mod interesant, CRT reduce hipertrofia ventriculară cu precădere la nivelul zonei parietale tardiv activate. Această observație poate fi importantă întrucât, după apariția blocului de ram stâng dezvoltarea hipertrofiei asimetrice este asociată cu modificări moleculare, mai ales la nivelul peretelui ventricular cel mai hipertrofiat (adică zona laterală și posterioară), fenomen similar cu ceea ce se întîmplă la pacienții supuși stimulării cardiace permanente în formula clasică a apexului de ventricul drept (situație în care se „generează”de fapt un echivalent de bloc de
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
electrofiziologie dedicate, dacă abordul pe calea superioară se dovedește dificil. Poziția optimă a sondei de ventricul drept nu este încă definită, fiind relaționată și cu poziția celei de ventricul stâng (un alt motiv pentru care s-ar putea prefera stimularea ventriculară stângă inițială). Mai mult decât atât, există cazuri în care dimensiunile exagerate ale ventriculului drept și disfuncția sistolică marcată a acestuia să necesite stimulare dreaptă în două locuri separate. Alături de plasarea sondei în mod clasic în apexul ventriculului drept (manevră
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
varianta utilizată frecvent în prezent, de plasarea a unei sonde cu fixare activă în zona mijlocie a septului interventricular, zonă care exclude problemele hemodinamice ale stimulării apicale și oferă în plus și corectarea întârzierii contracției septale observată în cazul stimulării ventriculare stângi [8]. Dacă se pune problema unui sistem cu defibrilator inclus, atunci sonda de ventricul drept, care are și rol activ în defibrilare, trebuie plasată în conformitate cu obținerea pragului optim de defibrilare și aceasta se întâmplă uzual la apexul ventriculului drept
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]
-
sonda de ventricul drept, care are și rol activ în defibrilare, trebuie plasată în conformitate cu obținerea pragului optim de defibrilare și aceasta se întâmplă uzual la apexul ventriculului drept. Există chiar varianta ca sonda de defibrilare să fie plasată în apexul ventricular drept, dar să se mai asocieze o sondă de stimulare-detecție cu fixare activă în zona mijlocie a septului interventricular: în timp ce sonda de defibrilare apexiană ar asigura exclusiv un prag ideal de defibrilare, cea mid-septală ar fi utilizată la stimularea hemodinamic
Tratat de chirurgie vol. VII by SORIN MICU () [Corola-publishinghouse/Science/92082_a_92577]