5,795 matches
-
uni- sau bilaterală, la care se pot adăuga o arteră radială, o arteră gastroepiploică stângă și rareori o arteră epigastrică inferioară. Se prepară artera mamară internă stângă (AMIs) „skeletizată” sau ca pedicol și se recoltează artera mamară internă dreaptă ca grefă liberă, detașată și secționată de pe peretele toracic. Arterele mamare trebuie să aibă dimensiuni adecvate, 2-4 mm diametru, fără spasm. Se anastomozează AMIs stângă la ADA și se implantează AMId dreaptă proximal în AMIs sub formă de „Y”. Principiile revascularizării totale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Distal, AMId se anastomozează la ramurile stângi ale arterei circumflexe. Întreg sistemul coronar stâng este astfel revascularizat printr-un inel arterial. Pentru un BAC pe ACD se utilizează artera radială sau gastro-epiploică, dacă AMid nu oferă suficientă lungime pentru o grefă suplimentară. Variantele tehnice posibile sunt montaje arteriale în „Y” sau „T”, artere in situ sau grefe libere, scheletonizate sau pedicol, anastomoze unice sau secvențiale, latero-laterale sau termino-laterale. BAC total arterial în „Y” pe sistemul coronar stâng ar avea un singur
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
revascularizat printr-un inel arterial. Pentru un BAC pe ACD se utilizează artera radială sau gastro-epiploică, dacă AMid nu oferă suficientă lungime pentru o grefă suplimentară. Variantele tehnice posibile sunt montaje arteriale în „Y” sau „T”, artere in situ sau grefe libere, scheletonizate sau pedicol, anastomoze unice sau secvențiale, latero-laterale sau termino-laterale. BAC total arterial în „Y” pe sistemul coronar stâng ar avea un singur risc - dependență exclusivă de debitul sursei unice AMIs, neavând dimensiunile trunchiului coronar stâng. Soluția problemei este
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
scheletonizate sau pedicol, anastomoze unice sau secvențiale, latero-laterale sau termino-laterale. BAC total arterial în „Y” pe sistemul coronar stâng ar avea un singur risc - dependență exclusivă de debitul sursei unice AMIs, neavând dimensiunile trunchiului coronar stâng. Soluția problemei este implantarea grefei libere de AMId în ao. asc. în loc de implantarea acesteia în AMIs. Conductele sau grefele utilizate în BAC sunt supuse unui proces de remodelare vasculară. În arterele și venele supuse modificărilor cronice de flux sanguin are loc procesul de remodelare. Acesta
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Y” pe sistemul coronar stâng ar avea un singur risc - dependență exclusivă de debitul sursei unice AMIs, neavând dimensiunile trunchiului coronar stâng. Soluția problemei este implantarea grefei libere de AMId în ao. asc. în loc de implantarea acesteia în AMIs. Conductele sau grefele utilizate în BAC sunt supuse unui proces de remodelare vasculară. În arterele și venele supuse modificărilor cronice de flux sanguin are loc procesul de remodelare. Acesta a fost definit de Barnes [31] ca un proces de activitate integrată implicând endoteliu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
implicând endoteliu, celule musculare netede, fibroblaști și matrice extracelulară, care recepționează semnale din mediu vascular, inter- și intracelular pentru a efectua modificări în structura vasculară. Fiziologia și biologia conductelor utilizate în BAC este importantă pentru permeabilitate de durată a acestor grefe în noul sediu anatomic. În fiziologie fluxul sanguin creează 2 vectori în vasele de sânge, unul perpendicular acționat de tensiunea arterială, altul paralel cu peretele vascular - forță de fricțiune, „shear stress”-ul care acționează pe suprafața endotelială. Caracterul pulsatil al
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
la scăderea de flux intima se îngroașă scăzând diametrul lumenului. Au loc modificări de compoziție și organizare în peretele arterial - colagen, elastină, enzime. Remodelarea arterei mamare interne (AMI) O primă observație este creșterea AMI la copii cu BAC, dovadă de grefă viabilă (Kitamura S.). Corelarea cu gradul de stenoză al vasului nativ - a inidicat un diametrul AMI mic la vasele cu stenoză de 50%. A fost observat clinic și experimental că AMI își modifică diametrul la necesitățile de debit. Remodelarea a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
corporală (dacă s-a utilizat hipotermia de diverse grade), cordul își reia activitatea nefiind încă în sarcină. Este perioada de by-pass parțial a CEC în care cordul își reface capacitatea de contracție. În același timp sunt efectuate anastomozele proximale ale grefelor instalate deja prin anastomozele periferice la arterele coronare distal de leziunile ateromatoase. După verificarea hemostazei la anastomoze, cordul se reintroduce în sarcină prin umplerea cavităților cardiace. În această etapă poate fi necesar suport inotropic în funcție de starea de contractilitate a miocardului
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
stabilitatea hemodinamică se suprimă CEC și canulele. Se neutralizează heparina cu protamină, se desăvârșește hemostaza în pericard și mediastin și se asigură drenajul pericardic, medistinal și pleural dacă este necesar. Înainte de închiderea toracelui se măsoară și înregistrează debitele sanguine prin grefe cu una din metodele menționate verificând eficiența acestora. După închiderea sternotomiei, pacientul cu parametrii vitali monitorizați invaziv este transferat în terapia intensivă cardiacă unde se urmărește evoluția postoperatorie în continuare. Medicația perioperatorie - Aspirina și agenții antilipidici sunt singurele medicații dovedite
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sternotomiei, pacientul cu parametrii vitali monitorizați invaziv este transferat în terapia intensivă cardiacă unde se urmărește evoluția postoperatorie în continuare. Medicația perioperatorie - Aspirina și agenții antilipidici sunt singurele medicații dovedite a fi utile post-BAC, reduc progresia aterosclerozei și incidența ocluziei grefelor (studii randomizate cu cel puțin 100 de pacenți urmăriți cel puțin 1 an post BAC). - Aspirina 325 mg / zi poate fi mai eficientă decît 150 mg / zi (dovezi insuficiente). -Aspirina utilizată în 48 de ore de la BAC este asociată cu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a 1% în servicii de chirurgie cardiacă cu volum mare de activitate. Într-o meta-analiză de studii randomizate, pacienții care au fost supuși chirurgiei coronare fără CEC („off-pump”), au avut un coeficient de revascularizare mai scăzut și o permeabilitate a grefelor mai scăzută decât pacienții supuși chirurgiei coronare convenționale [20]. Este actualmente stabilit că tehnica off-pump este asociată cu o frecvență scăzută a FA postoperator, necesarul de produse de sânge, necesarul de inotropice, numărul infecțiilor respiratorii, a timpului de ventilație mecanică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de produse de sânge, necesarul de inotropice, numărul infecțiilor respiratorii, a timpului de ventilație mecanică, a duratei de internare în terapia intensivă și în spital și probabil nivelul enzimelor miocardice. În contrast, indicele de revascularizare și permeabilitatea în timp a grefelor sunt mai scăzute. Bolnavii trebuie extensiv informați despre aceste date înainte de operație, trebuind să-și exprime acordul pentru această tehnică off-pump [21-23]. Celelalte variante de chirurgie coronariană menționate anterior (revascularizare off-pump, fără CEC, căi de acces reduse, „minitoracotomii”, chirurgia coronară
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
experiența instituției chirurgicale. 3. Eficiența BAC constă în creșterea longevității, scăderea simptomelor de angina și îmbunătățirea toleranței de efort. Angină pectorală dispare sau este redusă evident la 85 % din bolnavi după revascularizare completă. De obicei, aceasta este asociată cu permeabilitatea grefei și restabilirea fluxului sanguin. 4. Venele safene autologe au reprezentat principalul conduct utilizat în chirurgia coronariană. Studiul permeabilității în timp a venelor autologe a arătat obstruarea acestora în 10-20 % din cazuri în primul an, incidența este apoi de 2% pe
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
aderențelor pleuro-pericardice. Este un zgomot telediastolic, inconstant, vibrant, care variază cu poziția, respirația. Examenul radiologic La examenul radiologic se poate constata un contur cardiac șters, uneori dantelat [10]. E. ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ Endocardita infecțioasă este o boală infecțioasă gravă, în care grefe septice localizate pe endoteliul valvular sau pe alte structuri cardiace normale sau patologice produc vegetații, și care determină deteriorări structurale și funcționale locale și emboliii sistemice [20, 37, 49]. Infecția țesutului valvular, a endoteliului cardiovascular, de către o varietate de agenți
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
alături de diagnosticarea tardivă a acestor infecții reprezintă cauzele cele mai frecvente ale eșecului terapeutic. Intervențiile chirurgicale repetate, uneori zilnic, trebuie făcute până când procesul infecțios local pare a fi oprit. După ce sepsisul este controlat, acoperirea plăgilor este de regulă obținută prin grefă cutanată. 2. Terapia antibiotică utilizează diverse asociații antibiotice din care nu lipsesc cele îndreptate împotriva anaerobilor. Antibioticoterapia, aleasă conform indicațiilor bacterioscopice, trabuie să folosească mijloace extrem de energice (megadoze de Penicilină G, Lincomicină, Metronidazol, etc.) în special în infecțiile clostridiene unde
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
boli cardiovasculare avansate, amputații majore, retinopatie avansată (cecitate). Complicațiile chirurgicale specifice sunt bine cunoscute după transplantarea organului vascularizat. Pot apare: Pancreatită acută posttransplant, având drept cauze posibile lezarea pancreasului în timpul manevrelor de recoltare sau de conservare, obstrucția ductală și rejetul grefei. Tromboza vasculară, apare la peste 20% din cazuri, mai frecvent după transplantul segmentar, probabil datorită unui flux vascular scăzut prin arteră și calibrului mare al venei splenice de drenaj, și este răspunzătoare de pierderea a 5-10% dintre grefe (14). Încercările
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
și rejetul grefei. Tromboza vasculară, apare la peste 20% din cazuri, mai frecvent după transplantul segmentar, probabil datorită unui flux vascular scăzut prin arteră și calibrului mare al venei splenice de drenaj, și este răspunzătoare de pierderea a 5-10% dintre grefe (14). Încercările de a preveni această complicație includ crearea unei fistule arterio-venoase distale în timpul transplantului și bineînțeles, tratament anticoagulant postoperator de lungă durată. Hemoragii peritransplant. Sepsis local, frecvent mai ales după drenajul enteric, prin fistulizarea sau dezunirea anastoomozei ducto-enterice, sau
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
unei fistule arterio-venoase distale în timpul transplantului și bineînțeles, tratament anticoagulant postoperator de lungă durată. Hemoragii peritransplant. Sepsis local, frecvent mai ales după drenajul enteric, prin fistulizarea sau dezunirea anastoomozei ducto-enterice, sau prin necrozarea unor mici zone de țesut transplantat. Rejetul grefei, impune terapie cu Anticorpi monoclonali cu OKT-3. În ultimii ani, îmbunătățirile tehnice în realizarea anastomozelor și a drenajului secreției exocrine au determinat o creștere semnificativă a ratei de supraviețuire a pacienților și a grefelor, ajungând la o insulino- independență de
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
mici zone de țesut transplantat. Rejetul grefei, impune terapie cu Anticorpi monoclonali cu OKT-3. În ultimii ani, îmbunătățirile tehnice în realizarea anastomozelor și a drenajului secreției exocrine au determinat o creștere semnificativă a ratei de supraviețuire a pacienților și a grefelor, ajungând la o insulino- independență de 70-80% la 1 an (10). Rata de supraviețuire a pacienților transplantați variază în funcție de tehnica utilizată, ajungând la 68-80% (în unele centre chiar 95%) (10) la 1 an pentru transplantul sincron rinichi-pancreas, și scăzând pentru
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
rinichi-pancreas, și scăzând pentru transplantul pancreatic singular sau efectuat la distanță după cel renal. Nu s-au constat diferențe semnificative în ceea ce privește supraviețuirea după transplantarea întregului organ sau numai a unui segment din pancreas. În schimb, studiile efectuate arată faptul că grefa drenată în vezica urinară ar avea o funcționalitate mai bună la 1 an postoperator față de cea anastomozată la intestin, avantajul fiind dat de posibilitatea monitorizării mult mai exacte a amilazei urinare. Grefa funcțională elimină necesitatea terapiei cu Insulină exogenă, dar
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
pancreas. În schimb, studiile efectuate arată faptul că grefa drenată în vezica urinară ar avea o funcționalitate mai bună la 1 an postoperator față de cea anastomozată la intestin, avantajul fiind dat de posibilitatea monitorizării mult mai exacte a amilazei urinare. Grefa funcțională elimină necesitatea terapiei cu Insulină exogenă, dar în schimb impune un tratament cu imunosupresoare, utilizându-se cvadrupla terapie cu Prednison, Azatioprină, Ciclosporină și anticorpi policlonali anti limfocite T. Odată cu viitoarele descoperiri așteptate în domeniul terapiei imunosupresoare, precum și prin îmbunătățirea
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
Transplantarea izolată a insulelor pancreatice este mai puțin hazardată, dar necesită o tehnică superioară de izolare, purificare și implantare a celulelor Langerhans. Primul transplant de celule pancreatice izolate la modele animale a fost realizată cu succes în 1972 (14). Teoretic, grefa de insule pancreatice este atractivă deoarece, pe de o parte, se evită introducerea țesutului exocrin antigenic, iar pe de altă parte permite recoltarea de celule pentru mai mulți acceptori de la un singur donor. Cu toate astea pînă in 1999 rezultatele
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
de o parte, se evită introducerea țesutului exocrin antigenic, iar pe de altă parte permite recoltarea de celule pentru mai mulți acceptori de la un singur donor. Cu toate astea pînă in 1999 rezultatele obținute au fost descurajante, practic niciuna dintre grefe neobținând insulinoindependența așteptată. În 2000, un grup de cercetători din Edmonton, Canada, au aratat pe o serie de 9 transplanturi succesive de insule pancreatice, că pentru obținerea unor rezultate favorabile sunt necesare mai multe condiții: - Obținerea insulelor de la mai mulți
Tratat de diabet Paulescu by Eduard Catrina, Iulian Brezean, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92219_a_92714]
-
peritoneală hemodializă este biunivocă: pacienții tratați prin DPCA pot fi trecuți în HD și reciproc; schimbarea tipului de dializă poate fi temporară sau definitivă. Transplantul renal poate fi practicat cu succes la pacienții cu dializă peritoneală, reușita acestuia și supraviețuirea grefei fiind similare față de cazurile tratate inițial prin HD. În concluzie, dializa peritoneală reprezintă o opțiune certă în protezarea funcției renale la pacienții cu ADPKD, însoțindu-se de o rată comparabilă a complicațiilor și neimpunând condiții sau cerințe speciale. Deși eficiența
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
problemă tehnică majoră (10% din pacienți necesită nefrectomie pentru crearea de spațiu); chiștii au tendința la involuție după TR. Care este rata de supraviețuire individuală și cea a grefonului? După TR, pacienții cu ADPKD prezintă aceeași supraviețuire individuală și a grefei ca și subiecții non-ADPKD (Fitzpatrick, 1990; Florijn, 1994; Goffin, 1995; Hadimeri, 1997). Rata de supraviețuire la 5 ani este: individual 81%, a grefonului 62%. Prevalența episoadelor de rejet și particularitățile acestora sunt similare cu populația non-ADPKD. Din 114 cazuri consecutive
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]