3,585 matches
-
pulmonare principale accentuate dinspre hili, precum și semne de hipertensiune pulmonară venoasă - accentuarea imaginii vasculare pulmonare cu convergență spre hili; linii limfatice Kerley pot fi prezente; scăderea transparenței retrosternale în cazul HVD. Ecocardiografia este metoda de elecție în evaluarea bolnavilor cu stenoză mitrală. Vizualizează excelent valva mitrală și extinderea leziunilor anatomice (reducerea mobilității, îngroșări, fibroză, focare de calcificare), dimensiunile cavităților stângi în sistolă și diastolă, contractilitatea și performanța VS, aria orificiului mitral (metode: 2D planimetric sau „pressure half time”) precum și gradientul transmitral
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
acestuia a diminuat având în vedere datele oferite de ecocardiografie neinvaziv, dar își menține importanța în evaluarea leziunilor concomitente ale vaselor coronare, a hipertensiuniii pulmonare, și a leziunilor asociate. EVOLUȚIE Între episodul de reumatism poliarticular acut și apariția simptomelor de stenoză mitrală poate exista un interval variabil, care se poate extinde pe 20-40 de ani, iar de la apariția simptomelor la incapacitate, intervalul poate fi de până la 10 ani. La bolnavii asimptomatici durata de viață a fost apreciată ca bună până la 10
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
până la 10 ani. La bolnavii minim simptomatici, 80 % au o durată de viață de 10 ani. Când simptomele devin limitante, procentul scade la 10-15 %. În prezența hipertensiunii pulmonare severe supraviețuirea medie scade la sub 3 ani. Cauzele de mortalitate la stenoza mitrală netratată sunt insuficiență cardiacă 60-70 %, embolism sistemic 20-30 %, embolism pulmonar 10 % și infecție 1-5 %. Evoluția poate fi foarte variabilă cu deteriorare bruscă precipitată de complicațiile de mai sus. Bolnavii simptomatici netratați au un prognostic nefavorabil [2]. TRATAMENT Terapia medicală
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
ales cele evolutive, pot avea rezultate mai puțin durabile. În cazul neconcordanței datelor ecografice cu leziunile constatate intraoperator și simptomatologia bolnavului, procedeul proiectat preoperator poate fi convertit în înlocuire valvulară mitrală (fig. 12.2, 12.3). Acest procedeu asigură eliminarea stenozei și dispariția simptomelor. Un studiu relativ recent (Euro Heart Survey, 2003) afirmă că în practica curentă în Europa, chirurgia valvei mitrale constă mai ales în înlocuire valvulară, iar comisurotomia pe cord-deschis este rareori efectuată ([6] cit. de [2]). PRINCIPIILE CHIRURGIEI
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
operația electivă pentru IM moderată (ROA 0,20 - 0,29 cm2) sau chiar moderat severă (ROA 0,30 - 0,39 cm2) pare mai puțin justitificată [8]. Procedeele chirurgicale de reconstrucție a valvei mitrale insuficiente diferă oarecum de cele reconstructive pentru stenoza mitrală. În principal este vorba despre: - rezecția porțiunii de valvulă posterioară prolabată (P1,P2,P3), insuficientă, în exces (fig.12.8), - resuturarea marginilor restante după rezecție între ele și la inelul valvular posterior (fig. 12.9, 12.10), - inserția cu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
și presiune telediastolică); - Suflu protodiastolic de regurgitare, suflant, dulce aspirativ, descrescendo la marginea stângă a sternului, spațiul II-III, cu iradiere spre inferior; - Uruitură diastolică la vârf (suflu Austin Flint) - volumul regurgitant determină o reducere relativă a orificiuli mitral simulând o stenoză. Semnele periferice de circulație hiperdinamică indică severitatea bolii : - dans arterial - pulsații hiperdinamice ale arterelor, - puls „celer et altus”, amplitudine mare, durată mică, - puls Quincke (paloare alternând cu eritem la presiune ușoară asupra patului unghial, exagerarea pulsațiilor capilare), - semnul Musset - mișcări
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
tardiv [5]. Mortalitatea operatorie [5] în diverse studii este apreciată după cum urmează: Factorii favorizanți pentru insuficiență cardiacă sau deces post-operator sunt vârsta, clasa NYHA, FE (fracția de ejecție) de repaus <50% și ESD a VS > 55 mm [5]. STENOZA AORTICĂ Stenoza aortică (SA) valvulară constă în îngroșarea și fibrozarea valvulelor aortice și / sau sudarea comisurilor valvulare cu restricție de flux, încărcare de presiune a VS și hipertrofie de VS (HVS). Orificiul aortic normal este apreciat la 2,5-4 cm2 [1,5
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
VS și hipertrofie de VS (HVS). Orificiul aortic normal este apreciat la 2,5-4 cm2 [1,5]. ETIOLOGIA Diferă geografic: reumatică (Lumea a 3-a, țări în curs de dezvoltare, Europa de Est), degenerativă (în țările vestice), congenitală sau bacteriană (endocardită). Familial - stenoză aortică supra-valvulară și / sau subvalvulară, sindrom Noonan. INCIDENȚA/PREVALENȚA [2-4] 2,5 % (SUA, Europa), crește cu vârsta (8-13 %); etiologia reumatică 10-15 % [6]. LEZIUNI Fibroză valvulară, deformare valvule, calcificare în valvule și inelul aortic, sudarea comisurilor, diminuarea progresivă a orificiului aortic
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
sau subvalvulară, sindrom Noonan. INCIDENȚA/PREVALENȚA [2-4] 2,5 % (SUA, Europa), crește cu vârsta (8-13 %); etiologia reumatică 10-15 % [6]. LEZIUNI Fibroză valvulară, deformare valvule, calcificare în valvule și inelul aortic, sudarea comisurilor, diminuarea progresivă a orificiului aortic, modificarea indexului de stenoză (cm2/suprafață corporală). Hipertrofia VS apare ca răspuns la modificările de mai sus. Se apreciază că numărul de miocite este fix la naștere: hipertrofia reprezintă o mărire a miofibrilelor producând creșterea miocitelor în grosime nu în lungime. HVS este concentrică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
la naștere: hipertrofia reprezintă o mărire a miofibrilelor producând creșterea miocitelor în grosime nu în lungime. HVS este concentrică (menține volumul VS). Crește colagenul interstițial, dar nu fibroza. HVS inițială permite creșterea presiunii VS pentru menținerea CO debit cardiac prin stenoză fără disfuncție VS în SA compensată. Calcificarea se produce pe o valvă aortică cu trei valvule sau pe o valvă bicuspidă / unicuspidă congenital. Calcificarea reprezintă o acumulare de lipide și inflamație, similare cu cea aterosclerotică, consecința unui „shear stress” și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
sângerări frecvente la bolnavi cu SA (sindrom Heyde, sindrom von Willebrand tip 2A) unice sau recidivante, tulburări de coagulare, angiodisplazii - risc crescut de infarct miocardic sau deces perioperator la pacienții cu SA care necesită intervenții chirurgicale necardiace. LEZIUNI CARDIACE ASOCIATE - Stenoze coronariene, hipoplazie anulară, de VS și tract de ejecție al VS, fibroelastoaza endocardică - Malformații arterio-venoase gastro-intestinale - Dilatare post-stenotica a aortei ascendente [1]. SEMNE CLINICE Bolnavii cu SA pot fi asimptomatici sau pot avea o lungă perioadă de latență. • Oboseală, dispnee
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
crescendo-descrescendo), mediosistolic sau tardiv, iradiat de la focarul aortic spre artera carotida dreaptă. • Șoc apexian energic. • Puls periferic de mică amplitudine, „slow rising”, „parvus et tardus”, uneori „trill” spre arterele carotide, în fosa jugulară. Intensitatea suflului nu se corelează cu severitatea stenozei [11]. • Suflu diastolic precoce, fin, de insuficiență aortică asociată • Zgomot 1 normal sau estompat, precedat de zgomot 4 (HVS și contracție atrială stîngă energică) Zgomot 2 unic, dacă valva este calcificată sau estomparea zgomotului 2 pe măsură ce componenta aortică se pierde
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
diastolic precoce, fin, de insuficiență aortică asociată • Zgomot 1 normal sau estompat, precedat de zgomot 4 (HVS și contracție atrială stîngă energică) Zgomot 2 unic, dacă valva este calcificată sau estomparea zgomotului 2 pe măsură ce componenta aortică se pierde. APRECIEREA GRADULUI STENOZEI AORTICE Severitatea stenozei aortice este dificil de precizat.Totuși, este o boală progresivă, iar datele hemodinamice, ecocardiografice și cele din anamneză pot orienta în această apreciere: - Ușoară: - arie valvulară (av) 1,5 cm2 - gradient mediu < 25 mm Hg - viteza fluxului
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
de insuficiență aortică asociată • Zgomot 1 normal sau estompat, precedat de zgomot 4 (HVS și contracție atrială stîngă energică) Zgomot 2 unic, dacă valva este calcificată sau estomparea zgomotului 2 pe măsură ce componenta aortică se pierde. APRECIEREA GRADULUI STENOZEI AORTICE Severitatea stenozei aortice este dificil de precizat.Totuși, este o boală progresivă, iar datele hemodinamice, ecocardiografice și cele din anamneză pot orienta în această apreciere: - Ușoară: - arie valvulară (av) 1,5 cm2 - gradient mediu < 25 mm Hg - viteza fluxului < 3,0 m
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
cm2 - gradient > 100 mmHg [6] DIAGNOSTIC Se stabilește pe baza datelor anamnezei, a examenului obiectiv (în special semnele auscultatorice), ecg, ecocardiograma, radiografia toracică și explorarea hemodinamică. ETAPE DE DIAGNOSTIC Etapele de diagnostic sunt următoarele: 1. Diagnostic de boală sau sindrom (stenoză), 2. Diagnostic anatomic (aortică), 3. Diagnostic etiologic (reumatismală, degenerativă, congenitală) 4. Diagnostic funcțional (clasificarea de clasă NYHA, ICC, IVS), 5. Diagnostic evolutiv (reumatismal, endocarditic). De exclus: - sufluri ale inimii drepte - se accentuează în inspirație, - cardiomiopatia hipertrofică (răspuns opus la manevra
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
reumatismal, endocarditic). De exclus: - sufluri ale inimii drepte - se accentuează în inspirație, - cardiomiopatia hipertrofică (răspuns opus la manevra Valsalva, manevră genuflexie, ridicare membre), - insuficiență mitrală și defect septal ventricular (suflul se intensifică la efort și scade cu nitrit de amil), - stenoză aortică supravalvulară și subvalvulară. STUDII DE IMAGISTICĂ Calcificarea valvulelor aortice, mărire AS, congestia circulației pulmonare (tardiv), dilatare postenotică a aortei în SA (nu în cea subvalvulară), dimensiuni cardiace relativ normale apar pe radiografia toracică. HVS poate fi pusă în evidență
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
gradient mediu aortic crescut (> 50 mmHg) corelat cu funcția VS (gradient interpretabil numai în cazul funcției VS normale [1]. Ecocardiografia Doppler a devenit testul neinvaziv de elecție - determină viteza fluxului prin valva aortică stenotică, din care se poate deduce severitatea stenozei. De asemenea permite estimarea gradientului de presiune transvalvular (ecuație Bernoulli simplificată), iar vitezele derivate din Doppler pot estima aria orificiului valvei aortice - ecuația de continuitate [11]. Cateterismul cardiac a fost utilizat la bolnavii simptomatici pentru confirmarea diagnosticului, evaluarea severității stenozei
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
stenozei. De asemenea permite estimarea gradientului de presiune transvalvular (ecuație Bernoulli simplificată), iar vitezele derivate din Doppler pot estima aria orificiului valvei aortice - ecuația de continuitate [11]. Cateterismul cardiac a fost utilizat la bolnavii simptomatici pentru confirmarea diagnosticului, evaluarea severității stenozei, măsurarea gradientului de presiune, calcularea ariei valvulare, diagnosticului unei leziuni mitrale asociate sau a unei leziuni coronariene asociate. Ecocardiografia Doppler a permis măsurarea parametrilor de evaluare a severității SA, ceea ce a condus la reducerea utilizării cateterismului cardiac [10] la cazurile
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
este indicată la bolnavi simptomatici cu angină pectorală, la cei cu semne ecg de ischcmie și ca screening peste 40 de ani. Conform recomandărilor ACC-AHA 2006 [5] (dovezi de clasa I), ecocardiografia poate fi utilizată: 1. Pentru diagnostic + evaluarea severității stenozei aortice 2. La bolnavii cu SA pentru evaluarea grosimii peretelui VS, dimensiunea și funcția VS. 3. Pentru reevaluarea pacienților cu SA cunoscută și modificarea semnelor și simptomelor 4. Pentru evaluarea modificărilor privind severitatea hemodinamicii și funcției VS la SA cunoscută
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
vasodilatatoare este formal contraindicată, dar nu există suficiente dovezi pentru a susține aceasta. Nitroprusiatul poate fi util la SA cu insuficiență cardiacă [1]. - Inhibitori ai enzimei de conversie (inhibitori ACE) sunt contraindicați pentru hipotensiune, fără să existe date suficiente (gradul stenozei, starea VS, tipul de inhibitor, doze, durata de tratament, rezultate). - Statinele nu par să reducă progresiunea SA. - Profilaxia antibiotică a endocarditei bacteriene este necesară (la procedee diagnostice și terapeutice invazive, afecțiuni intercurente). Se afirmă [1] că tratamentul operator este cauză
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
durata de tratament, rezultate). - Statinele nu par să reducă progresiunea SA. - Profilaxia antibiotică a endocarditei bacteriene este necesară (la procedee diagnostice și terapeutice invazive, afecțiuni intercurente). Se afirmă [1] că tratamentul operator este cauză de deces la bolnavii asimptomatici cu stenoză aortică. Se recomandă test de efort la bolnavii cu SA severă, dar asimptomatici și indicație chirurgicală la răspuns anormal la efort. Tratatamentul curativ al SA este înlocuirea valvulară aortică (IVA). Nu există terapie medicală eficientă pentru SA înafara celei chirurgicale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
s/an, răspuns anormal la efort (scădere marcată a debitului / bătaie cu modificări minore în TA, arie valvulară și debit cardiac, stare funcțională afectată. Testul de efort poate pune în evidență disfuncție VS ocultă la pacienți așa-zis asimptomatici cu stenoză severă la ecocardiografie [20]. Simptomatologia clinică de funcție VS decompensată (angina, sincopă sau insuficiență cardiacă congestivă) este mai importantă decât măsurarea ecografică a gradientului sau ariei valvulare în decizia de a indica înlocuirea valvulară [20,21]. Stenoza aortică care evoluează
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
zis asimptomatici cu stenoză severă la ecocardiografie [20]. Simptomatologia clinică de funcție VS decompensată (angina, sincopă sau insuficiență cardiacă congestivă) este mai importantă decât măsurarea ecografică a gradientului sau ariei valvulare în decizia de a indica înlocuirea valvulară [20,21]. Stenoza aortică care evoluează spre disfuncție VS și FE (fracție de ejecție) scăzută a fost considerată tradițional contraindicație de operație valvulară aortică. Carabello recomandă ca pacienții cu FE scăzută care au însă un gradient mare (>40 mmHg) să fie luați în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
îndelungat și intens, deci mai puține riscuri de hemoragie și accidente embolice. Procedeele reconstructive aortice sunt indicate la leziuni minore-moderate, asociate altor operații valvulare, dar durabilitatea acestora este limitată în leziunile aortice reumatismale. Valvotomia aortică deschisă la copii mici cu stenoză severă a produs mortalitate mare. Procedee paliative în SA constau în valvuloplastie cu balon (dilatare) la bolnavi în stadii avansate de boală, vârstnici, care necesită intervenție de urgență și au durata de viață limitată. Rezultatele nu au corespuns așteptărilor [1
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
by-pass aorto-coronarian) 3. SA severă + înlocuire de aortă ascendentă + alte operații pe valve 4. SA severă + disfuncție sistolică de VS • Clasa II a: SA moderată + BAC sau + Înlocuirea aortă ascendentă sau operații pe alte valve IVA = Înlocuire Valvulară Aortică; SA=Stenoză Aortică • Clasa II b: 1. IVA poate fi luată în considerare la pacienți asimptomatici cu SA severă sau cu răspuns anormal la efort (simptome, hipotensiune) 2. IVA poate fi luată în considerare la adulți cu AS severă asimptomatică dacă există
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]