17,487 matches
-
supoziția conform căreia, în evoluție, se produce o diminuare progresivă a numărului de fibre nervoase funcționale, ceea ce produce o modificare inițial calitativă și nu cantitativă a sensibilității. Pe de altă parte însă, alți autori 38 recomandă, cel puțin pentru testatarea sensibilității cu monofilamentul, metoda “alegerii forțate” (forced choise) prin care pacientului i se cere doar sa răspundă cu da sau nu la aplicarea stimulului (62). În ceea ce privește explorarea electrofoziologică, reproductibilitatea, specificitatea si sensibilitatea sunt mult imbunatatite, însă accesibilitatea ei pentru practica curentă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
însă, alți autori 38 recomandă, cel puțin pentru testatarea sensibilității cu monofilamentul, metoda “alegerii forțate” (forced choise) prin care pacientului i se cere doar sa răspundă cu da sau nu la aplicarea stimulului (62). În ceea ce privește explorarea electrofoziologică, reproductibilitatea, specificitatea si sensibilitatea sunt mult imbunatatite, însă accesibilitatea ei pentru practica curentă rămâne limitată (63). De asemenea, nu întotdeauna tehnica cea mai reproductibilă și cu sensibilitatea și specificitatea cele mai bune (ex. evaluarea electromiografică a vitezelor de conducere este foarte sensibilă dar cu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
doar sa răspundă cu da sau nu la aplicarea stimulului (62). În ceea ce privește explorarea electrofoziologică, reproductibilitatea, specificitatea si sensibilitatea sunt mult imbunatatite, însă accesibilitatea ei pentru practica curentă rămâne limitată (63). De asemenea, nu întotdeauna tehnica cea mai reproductibilă și cu sensibilitatea și specificitatea cele mai bune (ex. evaluarea electromiografică a vitezelor de conducere este foarte sensibilă dar cu o reproductibilitate mai mică decât evaluarea undei F care are, însa, o sensibilitate mai mică ). Utilitatea eventuală a explorarii electrofiziologice ar putea fi
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
De asemenea, nu întotdeauna tehnica cea mai reproductibilă și cu sensibilitatea și specificitatea cele mai bune (ex. evaluarea electromiografică a vitezelor de conducere este foarte sensibilă dar cu o reproductibilitate mai mică decât evaluarea undei F care are, însa, o sensibilitate mai mică ). Utilitatea eventuală a explorarii electrofiziologice ar putea fi sistmatizată astfele (62) : La nivel populational - scop speculativ (epidemiologie, patogeneza) ; - scop experimental (trialuri terapeutice); La nivel individual - scop diagnostic (confirmare, stadializare); - scop prognostic (profilaxie); Prin “Consensul” de la San Antonio s-
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
scop diagnostic (confirmare, stadializare); - scop prognostic (profilaxie); Prin “Consensul” de la San Antonio s-a recomandat ca atât pentru screening-ul cât și pentru diagnosticul neuropatiei diabetice să poată fi folosite: examenul clinic (anamneza și examenul obiectiv), testele de explorare semicantitativă a sensibilității, testele de evaluare electrofiziologică și testele de evaluare a funcției vegetative. Anameza va detecta simptome neuropatice (pe baza cărora se poate calcula așa numitul neuropathy simptom score, NSS), iar examenul obiectiv, deficitele neuropatice(cu care se calculează neuropathy disability score
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cont de experiența anterioară și de dorința de a-l face cât mai operativ. Cuprinde 10 intrebari dintre care 5 sunt adresate neuropatiei somatice, iar 5 neuropatiei vegetative. Primele două întrebări evidențiază simptome pozitive iar urmatoarele două investighează deficitul de sensibilitate. Intrebarea 5 evaluează tulburările motorii. Chestionarul a fost elaborat cu intenția de a nu fi influențat de gradul de instruire al pacienților. Răspunsurile posibile sunt "niciodată", "uneori" sau "adeseori" și sunt notate cu 0, 1 si 2 puncte. Punctajul necesar
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
care pacientul nu mai simte. Deci punctajul maxim (bilateral) este de 8 puncte. Dacă punctajul constatat este ≥ 2 pacientul se îndrumă spre specialistul neurolog care va efectua un examen neurologiv detaliat și va calcula „diabetic neuropathy score” (DNS). Se măsoară sensibilitatea vibratorie la nivelul articulației metatarso-falangiene a halucelui cu diapazonul calibrat și se notează cu 2 puncte absența perceperii vibrațiilor, cu 1 puncte perceperea de către examinator a vibrațiilor încă cel puțin 10 sec după ce pacientul nu le mai pecepe și cu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
la nivelul articulației metatarso-falangiene a halucelui cu diapazonul calibrat și se notează cu 2 puncte absența perceperii vibrațiilor, cu 1 puncte perceperea de către examinator a vibrațiilor încă cel puțin 10 sec după ce pacientul nu le mai pecepe și cu 0 sensibilitatea normală. Se face apoi testarea cu monofilamentul de 10g pe fața dorsală a halucelui, făcându-se zece aplicări (printre care trei trebuie 41 să fie „false”). Dacă primele trei aplicări nu sunt percepute se consideră că sensibilitatea vibratorie este pierdută
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și cu 0 sensibilitatea normală. Se face apoi testarea cu monofilamentul de 10g pe fața dorsală a halucelui, făcându-se zece aplicări (printre care trei trebuie 41 să fie „false”). Dacă primele trei aplicări nu sunt percepute se consideră că sensibilitatea vibratorie este pierdută și se notează cu două puncte. Dacă pacientul face mai mul de trei erori de percepție (fals pozitive sau fals negative), sensibilitatea este redusă și se notează cu un punct. Următoarea etapă constă în evaluarea sensibilității algice
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
trebuie 41 să fie „false”). Dacă primele trei aplicări nu sunt percepute se consideră că sensibilitatea vibratorie este pierdută și se notează cu două puncte. Dacă pacientul face mai mul de trei erori de percepție (fals pozitive sau fals negative), sensibilitatea este redusă și se notează cu un punct. Următoarea etapă constă în evaluarea sensibilității algice prin aplicarea de tre ori a unui ac (de unică folosință !) tot pe fața dorsală a halucelui. Se notează cu două puncte absența sensibilității algice
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
că sensibilitatea vibratorie este pierdută și se notează cu două puncte. Dacă pacientul face mai mul de trei erori de percepție (fals pozitive sau fals negative), sensibilitatea este redusă și se notează cu un punct. Următoarea etapă constă în evaluarea sensibilității algice prin aplicarea de tre ori a unui ac (de unică folosință !) tot pe fața dorsală a halucelui. Se notează cu două puncte absența sensibilității algice și cu 0 prezența ei. Pentr examinarea forței musculare se fac trei manevre: abducția
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
negative), sensibilitatea este redusă și se notează cu un punct. Următoarea etapă constă în evaluarea sensibilității algice prin aplicarea de tre ori a unui ac (de unică folosință !) tot pe fața dorsală a halucelui. Se notează cu două puncte absența sensibilității algice și cu 0 prezența ei. Pentr examinarea forței musculare se fac trei manevre: abducția degetelor, extensia halucelui și dorsi-flexia piciorului. Dacă pacientul nu poate face aceste mișcări activ se consideră forța ca absentă și se notează cu 3 puncte
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
aceleași puncte ca și diapazonul. Accesibilitate metodei este mai redusă, iar raportul cost/benficiu este discutabil. Metoda a fost validată însă în mai multe studii care au demonstrat faptul că un prag de percepție a vibrațiilor de peste 25V are o sensibilitate de 83% și o specificitate de 63% în predicția ulcerațiilor (66, 67). Monofilamentele Semmes-Weinstein (Josephine Semmes și Sidney Weinstein au patentat metoda în anii '50) au devenit, datorită simplității metodei, validării în mai multe studii și a costului redus, metoda
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
68). Monofilamentul nu se aplică pe zone cu hiperkeratoze. Deși surprinzător de simplă, metoda a demonstrat o foarte buna reproductibilitate în mai multe studii (62, 69). Monofilamentul s-a dovedit a fi suficient, ca unică metodă de identificare a "pierderii sensibilitatii protective" (69). Aceasta a fost definită ca acel grad de pierdere a sensibilității care permite producerea unei leziuni tegumentare fără ca pacientul să o resimtă ca dureroasă (71). Neperceperea atingerii cu monofilamentul aplicat pâna la curbare timp de aprox. o secundă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
metoda a demonstrat o foarte buna reproductibilitate în mai multe studii (62, 69). Monofilamentul s-a dovedit a fi suficient, ca unică metodă de identificare a "pierderii sensibilitatii protective" (69). Aceasta a fost definită ca acel grad de pierdere a sensibilității care permite producerea unei leziuni tegumentare fără ca pacientul să o resimtă ca dureroasă (71). Neperceperea atingerii cu monofilamentul aplicat pâna la curbare timp de aprox. o secundă poate fi interpretată ca pierdera sensibilitatii protective in acea zonă. Sensibilitatea metodei este
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
definită ca acel grad de pierdere a sensibilității care permite producerea unei leziuni tegumentare fără ca pacientul să o resimtă ca dureroasă (71). Neperceperea atingerii cu monofilamentul aplicat pâna la curbare timp de aprox. o secundă poate fi interpretată ca pierdera sensibilitatii protective in acea zonă. Sensibilitatea metodei este de 66-91%, iar specificitatea el de 34-86% (72,73). Deși se recomandă testarea în 8-10 puncte, s-a constatat că evaluarea a numai 4 puncte (pe fața plantară a halucelui și extremitatea distală
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
pierdere a sensibilității care permite producerea unei leziuni tegumentare fără ca pacientul să o resimtă ca dureroasă (71). Neperceperea atingerii cu monofilamentul aplicat pâna la curbare timp de aprox. o secundă poate fi interpretată ca pierdera sensibilitatii protective in acea zonă. Sensibilitatea metodei este de 66-91%, iar specificitatea el de 34-86% (72,73). Deși se recomandă testarea în 8-10 puncte, s-a constatat că evaluarea a numai 4 puncte (pe fața plantară a halucelui și extremitatea distală a metatarsienelor 1, 3 și
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
66-91%, iar specificitatea el de 34-86% (72,73). Deși se recomandă testarea în 8-10 puncte, s-a constatat că evaluarea a numai 4 puncte (pe fața plantară a halucelui și extremitatea distală a metatarsienelor 1, 3 și 5) are o sensibilitate la fel de bună (fig 3.2). Folosirea însă a unor metodologii diferite de testare poate produce variația prevalenței neuropatiei severe între 3,4 și 29,3% (74) Se 46 consideră ca patologică neperceperea atingerii în cel puțin un punct din cele
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
că această metodă s-a dovedit a putea fi aplicată și de aparținători ai pacientului, în mediul lui familial, ceea ce o face și mai accesibilă și îi conferă și o valoare educativă (pacientul și aparținătorii lui pot condtata direct piederea sensibilității) (28). Dispozitivul numit "Steaua pentru neuropatie" este de asemenea un instrument simplu pentru evaluarea cantitativă a sensibilități. Producătorii (Wyeth-Ayerst International Inc.) au denumit acest instrument și "Discriminator Circumferențial Tactil" (Tactile Circumferential Discriminator). Instrumentul (foto 6) constă dintrun disc de aluminiu
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
lui familial, ceea ce o face și mai accesibilă și îi conferă și o valoare educativă (pacientul și aparținătorii lui pot condtata direct piederea sensibilității) (28). Dispozitivul numit "Steaua pentru neuropatie" este de asemenea un instrument simplu pentru evaluarea cantitativă a sensibilități. Producătorii (Wyeth-Ayerst International Inc.) au denumit acest instrument și "Discriminator Circumferențial Tactil" (Tactile Circumferential Discriminator). Instrumentul (foto 6) constă dintrun disc de aluminiu cu un diametru de 6,25 cm și o grosime de 1,9 mm. pe acest disc
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
dorsală a articulației interfalangiene proximale a halucelui și indexului, bilateral. Se aplică inițial cilindrul cel mai subțire și se compara cu cilindrul 0. Dacă subiectul recunoaște diferența, aplicarea se repetă de trei ori și dacă recunoaste de fiecare dată diferența, sensibilitatea este considerată normală, însa dacă subiectul face o greșeală se trece la cilindrul următor, repetând de asemenea, de trei ori aplicările. Limita de discriminare a individului este definită de numărul cilindrului cel mai subțire corect identificat la toate aplicările (minimum
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
R . În ambele situații când testul este anormal este necesară evaluarea detaliată a celorlalți factori de risc. Într-un studiu pe care l-am efectuat la 20 de pacienți cu ulcerații neuropate în antecedente (82) am costatat urmăroarele valori de sensibilitate, specificitate și valoare predictivă pozitivă și negativă pentru testele folosite (tabelul 3.4.). Ceea ce este important este că acest test poate fi autoadministrat de către pacient și se recomandă a fi efectuat cel puțin odată la 6 luni. 3.3. Screeningul
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
minute de la oprirea efortului (83). O primă particularitate a ACO la pacienții cu diabet este că la doi din trei pacienți claudicația este absentă chiar dacă obstrucțiile sunt semnifivative hemodinamic (84). Acesta este motivul pentru care „clasicul” chestionar Rose are o sensibilitate scăzută și deci utilitatea lui clinică și epidemiologică, la pacienții cu diabet, este minimă (85). În general sensibilitatea claudicației ca și criteriu de screening și diagnostic este de aprox 22%, iar specificitatea de 96%. Intr-un studiu în care au
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
din trei pacienți claudicația este absentă chiar dacă obstrucțiile sunt semnifivative hemodinamic (84). Acesta este motivul pentru care „clasicul” chestionar Rose are o sensibilitate scăzută și deci utilitatea lui clinică și epidemiologică, la pacienții cu diabet, este minimă (85). În general sensibilitatea claudicației ca și criteriu de screening și diagnostic este de aprox 22%, iar specificitatea de 96%. Intr-un studiu în care au fost evaluați 687 pacienți cu diabet (5), și s-a utilizat ca și criteriu de diagnostic un indice
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de screening și diagnostic este de aprox 22%, iar specificitatea de 96%. Intr-un studiu în care au fost evaluați 687 pacienți cu diabet (5), și s-a utilizat ca și criteriu de diagnostic un indice gambă / braț < 0.50, sensibilitatea și specificitatea 52 claudicației au fost de 50%, respectiv 87.5%. In același studiu, un alt simptom, senzația de picior rece, a avut o sensibilitate de 52.5% și o specificitate de 53.8% . Claudicația intermitentă poate rămâne relativ stabilă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]