2,215 matches
-
19.2 (15). TESTAREA REFLEXELOR CARDIOVASCULARE (după Ewing și colab. 1985) Acordând pentru normal, la limită și anormal un scor de 0,1 și respectiv 2 puncte, se poate calcula totalul punctelor acumulate. Un scor între 0 și 1 exclude neuropatia autonomă. Între 2-3 neuropatia autonomă este ușoară, între 4-6 moderată, iar între 7-10 severă (34). Hipotensiunea ortostatică la trecerea din clino în ortostatism este cauzată de pierderea efectului compensator de creștere normală a tensiunii arteriale, prin afectarea mecanismelor vasoconstrictoare periferice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
REFLEXELOR CARDIOVASCULARE (după Ewing și colab. 1985) Acordând pentru normal, la limită și anormal un scor de 0,1 și respectiv 2 puncte, se poate calcula totalul punctelor acumulate. Un scor între 0 și 1 exclude neuropatia autonomă. Între 2-3 neuropatia autonomă este ușoară, între 4-6 moderată, iar între 7-10 severă (34). Hipotensiunea ortostatică la trecerea din clino în ortostatism este cauzată de pierderea efectului compensator de creștere normală a tensiunii arteriale, prin afectarea mecanismelor vasoconstrictoare periferice stimulate simpatic (58). Această
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
clino în ortostatism este cauzată de pierderea efectului compensator de creștere normală a tensiunii arteriale, prin afectarea mecanismelor vasoconstrictoare periferice stimulate simpatic (58). Această modificare are o prevalență de 18 % (12) apare mai ales la vârstnici, în stadii avansate de neuropatie vegetativă (25). Este însoțită de simptome precum: vertij, senzație de oboseală, tulburări vizuale. O atenție deosebită trebuie acordată administrării insulinei în bolus i.v., care are efect tahicardizant, secundar vasodilatației periferice și care, în anumite situații, poate duce la lipotimie
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
cu alte modificări, fie ale vaselor, fie ale fibrei miocardice (procese degenerative sau fibrotice). Analiza spectrală a arătat scăderea captării MIBG (meta-iodobenzil-guanidinei) analogul metabolizat al norepinefrinei la nivelul miocardului din segmentul posterior și inferior al ventriculului stâng la pacienții cu neuropatie autonomă, sugerând afectarea predominant simpatică la acest nivel (46). Întrucât infarctul miocardic nedureros se întâlnește uneori și la persoane nediabetice, este logic a presupune că neuropatia diabetică este unul din factorii (probabil cel mai important) care explică acest "simptom negativ
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
la nivelul miocardului din segmentul posterior și inferior al ventriculului stâng la pacienții cu neuropatie autonomă, sugerând afectarea predominant simpatică la acest nivel (46). Întrucât infarctul miocardic nedureros se întâlnește uneori și la persoane nediabetice, este logic a presupune că neuropatia diabetică este unul din factorii (probabil cel mai important) care explică acest "simptom negativ" extrem de periculos, prin neavertizarea unei complicații cardiovasculare severe (60). Pentru clinician, precipitarea unei cetoacidoze prin edem pulmonar acut, colaps cardiocirculator sau vărsături, trebuie să ridice întotdeauna
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
60). Pentru prevenirea evenimentelor cardiace acute este necesar un control periodic care să includă test de efort și eventual monitorizare Holter pentru ajustarea corespunzătoare a tratamentului (60). Aritmiile înregistrate la pacienții diabetici sunt mai frecvente, și au fost puse pe seama neuropatiei diabetice (10) .Un semn inconstant al acesteia poate fi alungirea intervalului QTc (adică corectat pentru frecvență), care mult mai ades depășește 400 ms la diabetici, crește riscul de moarte subită prin aritmie ventriculară și se corelează cu severitatea disfuncției autonome
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
mai ades depășește 400 ms la diabetici, crește riscul de moarte subită prin aritmie ventriculară și se corelează cu severitatea disfuncției autonome (35, 37, 53). Moartea subită (oprirea cardiacă) care survine în cursul somnului a fost și ea corelată cu neuropatia vegetativă. Ea poate fi precipitată de o hipoglicemie nocturnă nesesizată, o ischemie silențioasă, o aritmie malignă sau o scădere a sensibilității la stimuli hipoxici (38). Instabilitatea cardiovasculară pre și postoperatorie întâlnită la diabetici crește riscul de mortalitate de 2-3 ori
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
de 2-3 ori față de nediabetici. S-a constatat că anestezia se induce și se reduce cu dificultate, că diabeticii pot dezvolta hipertensiune arterială în timpul inducției anestezice și de asemenea hipotermie intraoperatorie.(6). Accidentele anestezice înregistrate mai frecvent la pacienții cu neuropatie severă sunt atribuite, cel puțin în parte, neuropatiei cardiace. Ele pot apărea chiar la pacienții supuși unor intervenții minore. Se știe că unele anestezice (barbituricele și halotanul) inhibă tonusul vegetativ, putând avea un efect negativ prin deprimarea centrilor respiratori. 19
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
că anestezia se induce și se reduce cu dificultate, că diabeticii pot dezvolta hipertensiune arterială în timpul inducției anestezice și de asemenea hipotermie intraoperatorie.(6). Accidentele anestezice înregistrate mai frecvent la pacienții cu neuropatie severă sunt atribuite, cel puțin în parte, neuropatiei cardiace. Ele pot apărea chiar la pacienții supuși unor intervenții minore. Se știe că unele anestezice (barbituricele și halotanul) inhibă tonusul vegetativ, putând avea un efect negativ prin deprimarea centrilor respiratori. 19.3. Neuropatia vasculară Modificările secundare alterărilor inervației simpatice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
sunt atribuite, cel puțin în parte, neuropatiei cardiace. Ele pot apărea chiar la pacienții supuși unor intervenții minore. Se știe că unele anestezice (barbituricele și halotanul) inhibă tonusul vegetativ, putând avea un efect negativ prin deprimarea centrilor respiratori. 19.3. Neuropatia vasculară Modificările secundare alterărilor inervației simpatice a vaselor sunt redate în tabelul 19.1. Trecerea în ortostatism este urmată de o scădere rapidă și variabilă a TA, care este tot așa de rapid compensată (5). Nu trebuie deci luată în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
poate avea efecte favorabile (6). Creșterea moderată a aportului de sare (2-6 g/zi) poate fi uneori o măsură utilă la pacienții fără contraindicații în acest sens. Nu în ultimul rând, menținerea unui control glicemic satisfăcător poate duce la ameliorarea neuropatiei vegetative. Hipertensiunea arterială esențială predominant diastolică poate reprezenta un semn clinic de neuropatie autonomă. Monitorizarea Holter pe 24 ore a evidențiat o afectare a scăderii fiziologice a tensiunii arteriale pe timpul nopții (fenomenul de “non-dipping”). În mod normal TA scade cu
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
zi) poate fi uneori o măsură utilă la pacienții fără contraindicații în acest sens. Nu în ultimul rând, menținerea unui control glicemic satisfăcător poate duce la ameliorarea neuropatiei vegetative. Hipertensiunea arterială esențială predominant diastolică poate reprezenta un semn clinic de neuropatie autonomă. Monitorizarea Holter pe 24 ore a evidențiat o afectare a scăderii fiziologice a tensiunii arteriale pe timpul nopții (fenomenul de “non-dipping”). În mod normal TA scade cu 17 /14 mmHg, adică cu 13-17 % din valoarea diurnă în timpul somnului. La diabetici
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
de ateroscleroza cerebrală. Înregistrarea modificărilor reografice în circulația cerebrală poate fi utilă. Edemele membrelor inferioare pot fi secundare vasodilatației, șunturilor arterio-venoase și creșterii permeabilității capilarelor. Absența percepției hipoglicemiei și a reacției adrenergice la scăderile glicemice sunt în mare măsură datorate neuropatiei vegetative. Se știe că reacția de creștere a hormonilor de contrareglare la apariția hipoglicemiei (în special a catecolaminelor, care intervin cel mai rapid, în primele 2-3 minute) depinde de activarea căilor simpatice, ca urmare a stimulării centrilor hipotalamici de către scăderea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
catecolaminelor, care intervin cel mai rapid, în primele 2-3 minute) depinde de activarea căilor simpatice, ca urmare a stimulării centrilor hipotalamici de către scăderea glicemică (16). Alterarea nervilor simpatici ce inervează suprarenalele, scade mult mobilizarea catecolaminelor pe această cale (23). Influența neuropatiei asupra secreției de glucagon este încă discutabilă. În concluzie, neuropatia autonomă cardiacă este o entitate care poate fi diagnosticată în orice moment al bolii, neexistând factori limitanți legați de vârstă sau de tipul diabetului zaharat. Ghidul pentru neuropatia autonomă elaborat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
depinde de activarea căilor simpatice, ca urmare a stimulării centrilor hipotalamici de către scăderea glicemică (16). Alterarea nervilor simpatici ce inervează suprarenalele, scade mult mobilizarea catecolaminelor pe această cale (23). Influența neuropatiei asupra secreției de glucagon este încă discutabilă. În concluzie, neuropatia autonomă cardiacă este o entitate care poate fi diagnosticată în orice moment al bolii, neexistând factori limitanți legați de vârstă sau de tipul diabetului zaharat. Ghidul pentru neuropatia autonomă elaborat în 1988 la San Antonio precizează standardizarea a 3 teste
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
23). Influența neuropatiei asupra secreției de glucagon este încă discutabilă. În concluzie, neuropatia autonomă cardiacă este o entitate care poate fi diagnosticată în orice moment al bolii, neexistând factori limitanți legați de vârstă sau de tipul diabetului zaharat. Ghidul pentru neuropatia autonomă elaborat în 1988 la San Antonio precizează standardizarea a 3 teste ce pot fi utilizate pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de neuropatie cardiacă: modificarea ratei ventriculare la inspirul profund, răspunsul la manevra Valsava și hipotensiunea arterială ortostatică. Terapia susținută întârzie
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
în orice moment al bolii, neexistând factori limitanți legați de vârstă sau de tipul diabetului zaharat. Ghidul pentru neuropatia autonomă elaborat în 1988 la San Antonio precizează standardizarea a 3 teste ce pot fi utilizate pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de neuropatie cardiacă: modificarea ratei ventriculare la inspirul profund, răspunsul la manevra Valsava și hipotensiunea arterială ortostatică. Terapia susținută întârzie progresia neuropatiei. Este însă neclar de ce anumiți pacienți cu același grad de neuropatie vegetativă cardiacă evoluează rapid spre exitus (prin moarte subită
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
elaborat în 1988 la San Antonio precizează standardizarea a 3 teste ce pot fi utilizate pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de neuropatie cardiacă: modificarea ratei ventriculare la inspirul profund, răspunsul la manevra Valsava și hipotensiunea arterială ortostatică. Terapia susținută întârzie progresia neuropatiei. Este însă neclar de ce anumiți pacienți cu același grad de neuropatie vegetativă cardiacă evoluează rapid spre exitus (prin moarte subită) în timp ce la alți pacienți leziunile nu progresează sau evoluează foarte lent. De asemenea s-a observat că tipul 1 și
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
ce pot fi utilizate pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de neuropatie cardiacă: modificarea ratei ventriculare la inspirul profund, răspunsul la manevra Valsava și hipotensiunea arterială ortostatică. Terapia susținută întârzie progresia neuropatiei. Este însă neclar de ce anumiți pacienți cu același grad de neuropatie vegetativă cardiacă evoluează rapid spre exitus (prin moarte subită) în timp ce la alți pacienți leziunile nu progresează sau evoluează foarte lent. De asemenea s-a observat că tipul 1 și tipul 2 de diabet zaharat au pattern-uri diferite de neuropatie
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
neuropatie vegetativă cardiacă evoluează rapid spre exitus (prin moarte subită) în timp ce la alți pacienți leziunile nu progresează sau evoluează foarte lent. De asemenea s-a observat că tipul 1 și tipul 2 de diabet zaharat au pattern-uri diferite de neuropatie vegetativă (55). Mortalitatea este mai mare în diabetul de tip 2 în parte datorită duratei prediagnostice mai lungi, cu echilibru metabolic precar. Tulburările de dinamică sexuală Disfuncția erectilă se definește ca incapacitatea de a iniția și/sau de a menține
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
pacienți și le asumă ca risc, indicația pentru acest tip de tratament fiind disfuncția erectilă cert ireversibilă (6). Pentru a veni în sprijinul pacienților cu disfuncție erectilă trebuie așadar avute în vedere toate modalitățile terapeutice de care dispunem. 19.5. Neuropatia vezicală Tulburările vezicale (micționale) la diabetici pot fi manifestarea unei vezici neurogene (cel mai ades), dar și a uropatiei obstructive (hipertrofie sau adenom de prostată la bărbat), ultima fiind întâlnită mai frecvent la vârstnici. Vezica neurogenă clasică se întâlnește într-
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
metodă invazivă, care poate fi suplinită de examenul ecografic. Cistometria (debimetria) deja menționată, datorită nevoii de sondare, implică un mare risc pentru infecții urinare secundare, care pot agrava leziunile de nefropatie diabetică (38). În plus s-a observat că prezența neuropatiei autonome per se accelerează rata de progresie a glomerulopatiei diabetice prin mecanisme încă neelucidate (55). Tratamentul vezicii neurogene include: rezecția colului vezical pe cale endoscopică, cu respectarea sfincterului striat (care previne incontinența). Infecțiile urinare asociate vor fi tratate cu antibioticul indicat
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
ore și să exercite o presiune suprapubiană repetată în timp, care realizează o presiune intraabdominală crescută prin respirație forțată. Nu puțini sunt pacienții obligați să poarte în cursul zilei o pungă atașată pentru a evita pierderea de urină în lenjerie. Neuropatia digestivă Tulburările gastrointestinale din cadrul neuropatiei autonome, deși frecvente, cel mai adesea sunt ignorate și netratate corespunzător. Ele pot afecta toate segmentele tubului digestiv de la esofag la colon, iar simptomele pot fi de intensitate mică, medie sau severă. Neuropatia gastrointestinală apare
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
presiune suprapubiană repetată în timp, care realizează o presiune intraabdominală crescută prin respirație forțată. Nu puțini sunt pacienții obligați să poarte în cursul zilei o pungă atașată pentru a evita pierderea de urină în lenjerie. Neuropatia digestivă Tulburările gastrointestinale din cadrul neuropatiei autonome, deși frecvente, cel mai adesea sunt ignorate și netratate corespunzător. Ele pot afecta toate segmentele tubului digestiv de la esofag la colon, iar simptomele pot fi de intensitate mică, medie sau severă. Neuropatia gastrointestinală apare de obicei la pacienți cu
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]
-
în lenjerie. Neuropatia digestivă Tulburările gastrointestinale din cadrul neuropatiei autonome, deși frecvente, cel mai adesea sunt ignorate și netratate corespunzător. Ele pot afecta toate segmentele tubului digestiv de la esofag la colon, iar simptomele pot fi de intensitate mică, medie sau severă. Neuropatia gastrointestinală apare de obicei la pacienți cu diabet zaharat în evoluție de mai mulți ani și/sau la cei cu control metabolic precar, pe fondul unei susceptibilități genetice neidentificate încă (6). Disfuncția esofagiană Tulburări ale motilității esofagiene s-au descris
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92255_a_92750]