2,160 matches
-
de diagnostic și de profilul secției, fiind cea mai ridicată în secțiile de Terapie Intensivă, unde este raportată între 8 și 20% din cazuri [195]. Intervențiile în urgență, cele pe plămân infectat (supurații), antibioterapia și/sau corticoterapia anterioară prelungită, abundența cateterelor (de aspirație, urinar, centrale, nazo-gastric etc.), pierderea marcată în greutate, întâlnită frecvent la neoplazicii pulmonari, malnutriția protein-calorică, transfuzia masivă, febra etc., sunt exemple ale unor factori de risc de infecții post-chirurgie toraco-pulmonară [56, 110]. Riscul complicațiilor neurologice și neuro-psihice. Poziția
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
a trombozei venoase profunde și cu 55% a embolismului pulmonar [163]. Analgezia peridurală toracică acționează probabil similar cu ?-blocantele, producând simpaticoliză și reprezintă și o alternativă atunci când acestea nu se pot administra [158]. Problemele sunt legate mai ales de tehnică, cateterul peridural toracic este uneori dificil de poziționat, eșecul de diferite cauze fiind între 1-8%. Complicațiile, deși redutabile (hematoame, infecții, inflamații medulare) sunt extrem de rare [105], [163]. Tehnica montării cateterului peridural presupune o pregătire specifică, abordul se practică de obicei în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
se pot administra [158]. Problemele sunt legate mai ales de tehnică, cateterul peridural toracic este uneori dificil de poziționat, eșecul de diferite cauze fiind între 1-8%. Complicațiile, deși redutabile (hematoame, infecții, inflamații medulare) sunt extrem de rare [105], [163]. Tehnica montării cateterului peridural presupune o pregătire specifică, abordul se practică de obicei în regiunea mijlocie toracică (T5-T8) median sau paramedian, apofizele spinoase oblice fiind un obstacol în plus (fig. 2.5). Spațiul peridural toracic este mai îngust, deci pericolul de puncție a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
2.5). Spațiul peridural toracic este mai îngust, deci pericolul de puncție a durei mai mare, dar presiunea negativă avantajează reperajul acestuia prin metoda absorbției picăturii. Orice altă metodă este bună dacă medicul este familiarizat cu ea (metoda pierderii rezistenței). Cateterul peridural este montat de obicei în preoperator, fiind astfel utilizat în chirurgia toracică în două scopuri, pentru anestezia combinată peridurală și generală, și pentru analgezia postoperatorie. Administrarea analgeticelor se poate face înaintea inciziei, în spiritul analgeziei preemptive, și este utilizat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
prin puncție, sau de incapacitatea ca, la dozele uzuale, să realizeze o analgezie de bună calitate. Din această categorie fac parte analgezia intercostală, cea paravertebrală toracică și interpleurală. Toate au ca obiectiv blocarea traficului nociceptiv intercostal. Se pot instala și catetere fie prin puncție paravertebrală sau, intraoperator, de către chirurg, în spațiul extrapleural ipsilateral, înainte de închiderea toracotomiei. Se utilizează de obicei anestezice locale de durată medie sau lungă cu adrenalină 1:200 000, cel mai frecvent bupivacaina 0,1-0,5%. Analgezia are
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
frecvent în asociere cu analgetice generale în doză mai redusă, un control al durerii postoperatorii [43, 63]. Anestezia interpleurală se realizează cu o cantitate ceva mai mare de bupivacaină (20 ml, 5%), introdusă la sfârșitul operației sau ulterior pe un cateter intratoracic. În afară de blocajul intercostal difuziunea anestezicului produce și blocaj la nivelul nn. simpatici, ai vagului și frenicului. Deși analgezia este și în acest caz inconstantă, simplitatea metodei o face utilă ca adjuvant al altor modalității de control ale durerii [31
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
și poate necesita un anumit nivel de urmărire perioperatorie. Dintre mijloacele speciale de monitorizare cele mai folosite sunt cateterismul venos central al inimii drepte și al arterei pulmonare, cateterismul arterial, toate metode invazive și, ca metodă neinvazivă, ecografia transesofagiană (TEE). Cateterul venos central este cel mai frecvent utilizat, vârful cateterului este de obicei situat în atriul drept și permite monitorizarea și orientarea tratamentului de echilibrare volemică prin măsurarea presiunii venoase centrale (PVC). Prin urmărirea manometrică, dar mai bine electronică a acesteia
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Dintre mijloacele speciale de monitorizare cele mai folosite sunt cateterismul venos central al inimii drepte și al arterei pulmonare, cateterismul arterial, toate metode invazive și, ca metodă neinvazivă, ecografia transesofagiană (TEE). Cateterul venos central este cel mai frecvent utilizat, vârful cateterului este de obicei situat în atriul drept și permite monitorizarea și orientarea tratamentului de echilibrare volemică prin măsurarea presiunii venoase centrale (PVC). Prin urmărirea manometrică, dar mai bine electronică a acesteia se estimează volumul intarvascular, sau apariția unor aritmii, pe
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Pacienții în stare critică sau cei care au o disfuncție miocardică, vârstnicii, cei ce dezvoltă o stare de șoc în perioada perioperatorie necesită date hemodinamice suplimentare care se pot obține prin cateterizarea arterei pulmonare (pulmonary artery catheter - PAC), cu un cateter cu balonaș de tip Swan-Ganz. Se pot obține o serie de variabile directe, cum ar fi presiunea ocluzivă în artera pulmonară (POAP) sau debitul cardiac (DC) sau indirecte, rezistențe vasculare sistemice și pulmonare, aportul și consumul de oxigen etc. (tabelul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
variabile directe, cum ar fi presiunea ocluzivă în artera pulmonară (POAP) sau debitul cardiac (DC) sau indirecte, rezistențe vasculare sistemice și pulmonare, aportul și consumul de oxigen etc. (tabelul 2.20) [79]. Contraindicațiile sunt aceleași cu cele de la inserarea oricărui cateter venos central. Complicațiile legate de caterul de tip Swan-Ganz (PAC) sunt relativ puțin frecvente, între 0,02-1,5%, cele mai notabile fiind aritmiile și mai rar embolia, pneumotoraxul sau ruptura de arteră pulmonară [98]. Interpretarea valorilor date de PAC este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
fiind aritmiile și mai rar embolia, pneumotoraxul sau ruptura de arteră pulmonară [98]. Interpretarea valorilor date de PAC este supusă unor erori datorate unor factori tehnici sau care țin de pacient, cei mai importanți fiind legați de poziționarea corectă a cateterului, de presiunile intratoracice și de disfuncția cardiacă. Astfel, cateterul trebuie să fie fixat în zona pulmonară III West, datele trebuie colectate la sfârșitul expirului și fără PEEP, volumele cardiace sunt calculate în funcție de presiuni care, în condiții de complianță miocardică necunoscută
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de arteră pulmonară [98]. Interpretarea valorilor date de PAC este supusă unor erori datorate unor factori tehnici sau care țin de pacient, cei mai importanți fiind legați de poziționarea corectă a cateterului, de presiunile intratoracice și de disfuncția cardiacă. Astfel, cateterul trebuie să fie fixat în zona pulmonară III West, datele trebuie colectate la sfârșitul expirului și fără PEEP, volumele cardiace sunt calculate în funcție de presiuni care, în condiții de complianță miocardică necunoscută pot da naștere la erori etc. [98, 150]. Deși
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
anesteziei toraco-pulmonare apar o serie de dificultăți suplimentare, specifice. Astfel, în cursul anesteziei pe un singur plămân colapsul plămânului operat și vasoconstricția hipoxică impune poziționarea PAC în artera pulmonară de partea cealaltă. Dacă în cursul operațiilor pe plămânul stâng vârful cateterului este, de obicei în partea dreaptă, în cele pe plămânul drept PAC se află cel mai frecvent în zona West I din plămânul colabat și măsurătorile n-au relevanță. Cateterul poate fi secționat în cursul pneumonectomiilor [48]. Măsurătorile sunt influențate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
partea cealaltă. Dacă în cursul operațiilor pe plămânul stâng vârful cateterului este, de obicei în partea dreaptă, în cele pe plămânul drept PAC se află cel mai frecvent în zona West I din plămânul colabat și măsurătorile n-au relevanță. Cateterul poate fi secționat în cursul pneumonectomiilor [48]. Măsurătorile sunt influențate de poziția în decubit lateral. Zona unde se fixează cateterul este frecvent zona III West din dreapta dar acest lucru nu poate fi influențat. Se practică controlul radiologic după montarea PAC
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
plămânul drept PAC se află cel mai frecvent în zona West I din plămânul colabat și măsurătorile n-au relevanță. Cateterul poate fi secționat în cursul pneumonectomiilor [48]. Măsurătorile sunt influențate de poziția în decubit lateral. Zona unde se fixează cateterul este frecvent zona III West din dreapta dar acest lucru nu poate fi influențat. Se practică controlul radiologic după montarea PAC. Toate acestea fac să utilizăm rar caterismul arterei pulmonare în cursul anesteziei din chirurgia toracică. Având ca indicație precisă pacientul
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
blocarea unei bronșii principale, realizându-se inițial cu baloane de cauciuc, sonde Foley sau chiar prin meșaj, și adesea prin tehnici „oarbe”. Epoca modernă a blocanților bronșici este deschisă de Ginsberg în 1981 care a folosit pentru ocluzia bronșică un cateter cu balonaș de tip Fogarty trecut printr-o sondă de IOT obișnuită. Poziționarea blocanților bronșici se face sub ghidaj bronhoscopic. Poziția corectă este la 4-5 mm dincolo de carină în bronșia principală care trebuie blocată (fig. 2.8 b). Au o
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Univent realizează o rezistență la fluxul aerian mai mare decât SLD ceea ce le face inoportune ventilației mecanice postoperatorii [171]. Blocantul bronșic ghidat cu fir de ghidaj (Arndt) este o achiziție mai recentă [13] (fig. 2.8 c) și este un cateter 7-9 F cu două lumene. Printr-unul din lumen trece un fir flexibil care la capăt are o ansă ce poate fi cuplată la bronhoscop care îi ghidează poziția. Prin celălalt lumen se insuflă aerul în balonaș. Cateterul se introduce
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
este un cateter 7-9 F cu două lumene. Printr-unul din lumen trece un fir flexibil care la capăt are o ansă ce poate fi cuplată la bronhoscop care îi ghidează poziția. Prin celălalt lumen se insuflă aerul în balonaș. Cateterul se introduce printr-o sondă de IOT obișnuită, astfel, încât la sfârșitul operației, după ce se retrage, pacientul poate fi eventual ventilat mecanic fără a mai schimba sonda IOT. A fost folosit cu succes la pacienții în stare critică care necesită
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
gazoase se face continuu, iar reconstrucția traheei presupune o sală de operație cu toate dotările moderne (aparat de anestezie, monitor, fibrobronhoscop). Anestezia cu jet cu frecvență înaltă (High Jet Frequncy Ventilation - HFJV). Această tehnică permite ventilarea pacientului doar printr-un cateter subțire în câmpul operator ceea ce face ca timpii necesari suturii traheale să fie mai comozi și mai rapizi [181] (fig. 2.12 a-c). Tehnica a fost dezvoltată inițial de Sjostrand în 1967 [170] sub formă de ventilație cu frecvență
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
și presiune pozitivă (HFPPV) și cu volume tidal de 60-110 ml. HFJV, cea mai folosită tehnică de ventilație cu frecvență înaltă, este o ventilație în „circuit deschis” (expir pasiv în atmosferă) oxigenul sau amestecul de gaze fiind distribuit printr-un cateter de dimensiunea 14-16 G poziționat deasupra carinei sau chiar într-una din bronșiile principale [181]. Frecvența este cuprinsă de obicei între 60 și 200/min. Prin principiul lui Bernoulli presiunea injectată la vârful cateterului antrenează în trahee aer umidifiat și
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de gaze fiind distribuit printr-un cateter de dimensiunea 14-16 G poziționat deasupra carinei sau chiar într-una din bronșiile principale [181]. Frecvența este cuprinsă de obicei între 60 și 200/min. Prin principiul lui Bernoulli presiunea injectată la vârful cateterului antrenează în trahee aer umidifiat și crește VT administrat [17]. FiO2 este dificil de apreciat. Avantajele HFJV sunt legate de asigurarea unor schimburi gazoase adecvate, chiar dacă uneori hipercapnia este importantă, de faptul că hemodinamica nu este influențată de presiunile intratoracice
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
Avantajele HFJV sunt legate de asigurarea unor schimburi gazoase adecvate, chiar dacă uneori hipercapnia este importantă, de faptul că hemodinamica nu este influențată de presiunile intratoracice mai mici și de asigurarea unui confort chirurgical mai mare, atât datorită dimensiunilor reduse ale cateterului cât și faptului că nu se mai mișcă câmpul chirurgical. Dezavantajele sunt contaminarea cu sânge a căilor respiratorii și antrenarea lor prin efect Venturi, expirul inadecvat dacă cateterul este trecut printr-o zonă de stenoză traheală strânsă astfel încât se poate
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
de asigurarea unui confort chirurgical mai mare, atât datorită dimensiunilor reduse ale cateterului cât și faptului că nu se mai mișcă câmpul chirurgical. Dezavantajele sunt contaminarea cu sânge a căilor respiratorii și antrenarea lor prin efect Venturi, expirul inadecvat dacă cateterul este trecut printr-o zonă de stenoză traheală strânsă astfel încât se poate ajunge la barotraumă, sau înfundarea cateterului cu sânge. De asemenea, procedeul nu poate fi prelungit, în general peste 40 min - 1 oră, datorită hipercapniei. Chiar și astfel, este
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
se mai mișcă câmpul chirurgical. Dezavantajele sunt contaminarea cu sânge a căilor respiratorii și antrenarea lor prin efect Venturi, expirul inadecvat dacă cateterul este trecut printr-o zonă de stenoză traheală strânsă astfel încât se poate ajunge la barotraumă, sau înfundarea cateterului cu sânge. De asemenea, procedeul nu poate fi prelungit, în general peste 40 min - 1 oră, datorită hipercapniei. Chiar și astfel, este recomandat să existe un dispozitiv de măsurat presiunea în căile aeriene fiindcă volumul pulmonar și presiunea cresc progresiv
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]
-
sondei și blocarea bronșiei lobare stângi. Și aici analgezia peridurală toracică asigură cel mai bun control al durerii în postoperator, iar în cazul fistulelor eso-traheale sau eso-bronșice se poate apela la ajutorul HFJV. Monitorizarea intraoperatorie trebuie să fie complexă, inclusiv cateter venos central, pentru aprecierea statusului volemic și arterial pentru aprecierea schimburilor gazoase și a echilibrului acido-bazic. Recuperarea din anestezie se face frecvent cu ventilație artificială timp de 6-12 ore, ceea ce diminuează consumul de oxigen și permite eventualele reechilibrări prin pierderi
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by Radu T. Stoica () [Corola-publishinghouse/Science/92091_a_92586]