2,020 matches
-
în ADPKD, formarea chiștilor poate începe încă din viața fetală, în orice segment al nefronilor și tubilor colectori. Inițial, se produce o dilatație locală a tubului renal, care apoi se mărește, prin proliferare celulară și acumulare de lichid în cavitatea chistului (1). Sunt afectați un număr mic de nefroni, iar rinichiul este macroscopic de aspect normal. Ulterior, se produce o expansiune lentă, dar progresivă a chiștilor, mărimea și numărul lor crește, iar rinichiul suferă modificări macroscopice, care pot fi evidențiate clinic
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
CHIȘTILOR RENALI Formarea chiștilor renali începe in utero și poate să se producă în toate segmentele nefronilor (2). La început apare o dilatație a tubului renal, care ulterior se mărește treptat prin proliferare celulară și acumulare de lichid în cavitatea chistului, în special prin activitatea secretorie a epiteliului limitant. ADPKD rezultă prin mutații ale genelor PKD care generează prin pierderea funcției normale a policistinelor anomalii de proliferare, morfogeneză și, secundar lor, apariția chiștilor. Există argumente directe și indirecte care susțin că
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
et al. (13) în felul următor (vezi capitolul 3, fig. 3.3): bolnavul se naște cu mutația genei PKD1 în stare heterozigotă (Na), moștenind gena a de la unul din părinți; existența unei singure gene mutante nu este suficientă pentru formarea chistului. în timpul vieții, în momente diferite, se produce în anumite celule din unii nefroni pierderea heterozigoției prin mutația genei N. Celulele dublu mutante (aa) nu produc deloc policistină, suferă procesul de dediferențiere și încep să prolifereze intens, formând o clonă anormală
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
în momente diferite, se produce în anumite celule din unii nefroni pierderea heterozigoției prin mutația genei N. Celulele dublu mutante (aa) nu produc deloc policistină, suferă procesul de dediferențiere și încep să prolifereze intens, formând o clonă anormală ce alcătuiește chistul. Rezultă, paradoxal, că fenotipul ADPKD la nivel de organ/organism se transmite autosomal dominant, dar la nivel celular boala este recesivă. Ipoteza dublei lovituri explică de ce inițial sunt afectați numai un număr mic de nefroni, precum și creșterea numărului celulelor afectate
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
care reglează în mod normal sinteza de proteine. Primul mecanism ar putea interveni pentru chiștii care rămân conectați cu tubul din care provin: cu segmentul aferent, cu cel eferent sau cu ambele segmente. O cantitate din filtratul glomerular intră în chist, unde este prins ca într-o capcană și nu mai poate fi drenat în segmentul eferent. El se acumulează în interiorul chistului, inclusiv cu osmolii neresorbabili pe care îi conține (aminoacizi, sorbitol etc.); aceștia atrag cantități suplimentare de apă datorită diferenței
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
care provin: cu segmentul aferent, cu cel eferent sau cu ambele segmente. O cantitate din filtratul glomerular intră în chist, unde este prins ca într-o capcană și nu mai poate fi drenat în segmentul eferent. El se acumulează în interiorul chistului, inclusiv cu osmolii neresorbabili pe care îi conține (aminoacizi, sorbitol etc.); aceștia atrag cantități suplimentare de apă datorită diferenței de osmolaritate față de intrerstițiu. Dar nu toți chiștii comunică cu segmentele tubulare aferente sau eferente. S-a stabilit că numai 27
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
diferențe între chiști în ceea ce privește permeabilitatea peretelui și conținutul lor: chiștii gradient (cu conținut mai mic de sodiu) sunt chiști activi, deoarece dezvoltă diferențe de potențial electric transmembranar și au capacitatea de a transporta activ sodiul, în sensul eliminării lui din chist; chiștii nongradient sunt chiști inactivi, deoarece nu dezvoltă potențiale transmembranare și sunt permeabili la sodiu și clor (în peretele lor nu au loc procese de transport activ) (12). Diferențele de permeabilitate dintre chiști (la care s-ar putea adăuga cantități
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
în peretele lor nu au loc procese de transport activ) (12). Diferențele de permeabilitate dintre chiști (la care s-ar putea adăuga cantități variabile de substanțe secretagoge în lichidul din chiști) determină secreția unor cantități diferite de fluide spre interiorul chistului și explică de ce chiștii au viteze diferite de creștere. Acumularea de fluide prin secreție este determinată de conversia epiteliului renal dintr-un epiteliu absorptiv într-un epiteliu secretor (cu activarea mecanismelor de transport ionic, care produc secreția de fluide în
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
în 25% din celulele chistice, iar unii autori nici nu au putut-o evidenția, ridicând în discuție realitatea acestui fenomen (1). tubulară a sodiului (16); repoziționarea precoce a acestei enzime va determina pomparea activă de sodiu și apă în lumenul chistului. Acest transport activ se realizează cu consum de energie (ATP). Se presupune că în sângele circulant sau în chiști există la bolnavii cu ADPKD substanțe secretagoge care stimulează producerea de c-AMP și deci activitatea pompelor; cert este însă că
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
chiști există la bolnavii cu ADPKD substanțe secretagoge care stimulează producerea de c-AMP și deci activitatea pompelor; cert este însă că producția locală de c-AMP poate fi modificată experimental: ouabaina inhibă transportul de electroliți și apă spre interiorul chistului, iar forskolin, care stimulează formarea c-AMP, crește acest transport. Nu este încă foarte clar cum se produce această translocare a poziției pompei. Studiile de embriologie experimentală au arătat că în rinichiul fetal pompa Na-K-ATP-ază este prezentă la polul apical
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
pompei. Studiile de embriologie experimentală au arătat că în rinichiul fetal pompa Na-K-ATP-ază este prezentă la polul apical al celulelor tubilor colectori; aceasta sugerează că anomaliile în distribuția pompei din ADPKD pot reflecta starea de nediferențiere a celulelor ce limitează chistul 4. Deci modificarea polarității Na-K-ATP-azei este un fenomen secundar, produs probabil de dediferențierea celulară. Poziția apicală a pompei de sodiu a fost observată și în boala renală chistică câștigată, sugerând că localizarea ei anormală poate fi o caracteristică generală a
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
terapeutice utile care să stopeze creșterea chiștilor. Pentru ca moleculele de apă să poată traversa peretele chistic, el trebuie să fie permeabil pentru apă. Această proprietate este condiționată de prezența canalelor de apă care permit trecerea apei din interstițiu spre interiorul chistului. în rinichiul normal, porțiunea de tub nefronal la care se întâlnește permeabilitate maximă pentru apă este cea proximală. Diferențele de permeabilitate dintre aceasta și restul tubului sunt determinate nu atât de numărul de canale de apă existente, cât și de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
din sfera nefrologiei. Ele pot constitui o problemă de diagnostic pentru clinician, radiolog și anatomo-patolog, pot fi confundate cu tumori maligne și pot avea evoluție spre insuficiență renală cronică. Elementul comun, din punct de vedere morfologic, este prezența de chiști. Chistul este o structură cavitară, cu conținut variat (seros, fibrinos, hematic etc.), delimitată de un țesut epitelial cu o citologie și histoarhitectonie diferită (simplu stratificat, pavimentos, cubic, cilindric). De cele mai multe ori, un chist este format dintr-o singură varietate de epiteliu
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
punct de vedere morfologic, este prezența de chiști. Chistul este o structură cavitară, cu conținut variat (seros, fibrinos, hematic etc.), delimitată de un țesut epitelial cu o citologie și histoarhitectonie diferită (simplu stratificat, pavimentos, cubic, cilindric). De cele mai multe ori, un chist este format dintr-o singură varietate de epiteliu. Țesutul epitelial este situat pe o membrană bazală prin intermediul căreia vine în contact cu țesutul conjunctiv și vasele sanguine înconjurătoare. Strict morfologic, cavitatea chistului este închisă, nu are nici o comunicare, motiv care
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
stratificat, pavimentos, cubic, cilindric). De cele mai multe ori, un chist este format dintr-o singură varietate de epiteliu. Țesutul epitelial este situat pe o membrană bazală prin intermediul căreia vine în contact cu țesutul conjunctiv și vasele sanguine înconjurătoare. Strict morfologic, cavitatea chistului este închisă, nu are nici o comunicare, motiv care determină creșterea sa în dimensiuni, fenomen la care participă proliferarea epitelială și forța de expansiune, prin acumularea conținutului. Dilatația chistică reprezintă o creștere importantă a diametrului unui canal epitelial pe o porțiune
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
reprezintă o creștere importantă a diametrului unui canal epitelial pe o porțiune dată, în acest caz existând o comunicare a cavității cu lumenul unui canal excretor (alte exemple: canale galactofore, glande uterine). O dilatație chistică se poate transforma într-un chist prin proliferarea epiteliului de căptușire care va închide comunicările. Pseudochistul este reprezentat de o cavitate formată de obicei în țesutul conjunctiv (stroma unui organ) prin acumulare locală de fluid interstițial, dar care însă nu este căptușită de țesut epitelial. Un
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
prin proliferarea epiteliului de căptușire care va închide comunicările. Pseudochistul este reprezentat de o cavitate formată de obicei în țesutul conjunctiv (stroma unui organ) prin acumulare locală de fluid interstițial, dar care însă nu este căptușită de țesut epitelial. Un chist poate fi uni- sau multilocular; în ultimul caz este vorba despre cavități chistice care comunică între ele, dar care pe secțiuni pot da falsa aparență de chiști multipli. în procesul de formare a chiștilor care caracterizează ADPKD au fost identificate
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
fibroasă. B) MICROSCOPIA OPTICĂ îN ADPKD Chiștii apar la orice nivel al nefronului, de la tubii contorți la tubii colectori. Uneori, punctul de pornire poate fi capsula Bowmann; în aceste condiții, mici ghemuri capilare glomerulare pot fi observate în interiorul dilatației chistice (chist glomerular, mai frecvent la fetuși și copii mici) (planșa 2). Evolutiv, chiștii își pot păstra continuitatea cu tubii colectori (chiști funcționali) sau o pot pierde (chiști izolați, prin închiderea tubilor colectori). În interior, cavitățile chistice sunt tapetate de un epiteliu
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
bucla de reglare autocrină menționată anterior, conform căreia producția crescută de aFGF stimulează creșterea sintezei de fosfatază alcalină care, consecutiv, eliberează mai mult aFGF biologic activ de la nivelul membranei. 2. Celulele de tapetare chistică procese de proliferare și dediferențiere Dezvoltarea chistului nu poate fi explicată decât prin coexistența unei proliferări celulare. Această proliferare este reglată prin mecanisme intracelulare și extracelulare, și anume: acțiunea factorilor de creștere solubili, expresia receptorilor pentru factorii de creștere, existența semnalului de transducție relevant în activitatea mitogenă
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
a evidențiat însă edificarea de chiști. Dacă însă celulele renale sunt aplicate pe plăci cu agaroză, ele încep imediat procesul de agregare/asamblare și, ulterior, dezvoltarea unor sfere chistice, stabile geometric; apariția chiștilor se face în 18-24 ore, iar un chist conține în jur de 50 de celule (la care se ajunge pornind de la o celulă individualizată sau de la agregate mici, cu mai puțin de 5 celule). Proliferarea celulară are loc concomitent cu procesul de dediferențiere. Dediferențierea este definită prin apariția
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
și 2 (11, 20). D) DIAGNOSTIC ANATOMO-PATOLOGIC DIFERENȚIAL îN ADPKD în momentul identificării prezenței de chiști renali, anatomo-patologul este pus în situația de a face un diagnostic diferențial (3, 14, 15, 21) între formele de afectare chistică renală, și anume: chistul renal simplu; displazia chistică renală; boala polichistică renală ARPKD; boala renală medulară: Rinichiul spongios medular; Complexul bolii medulare chistice uremice nefronoftizie; boala chistică câștigată (asociată dializei); chiști renali în sindroame malformative ereditare (scleroza tuberoasă); boala glomerulo-chistică; chiști renali extraparenchimali (pielocaliceale
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
polichistică renală ARPKD; boala renală medulară: Rinichiul spongios medular; Complexul bolii medulare chistice uremice nefronoftizie; boala chistică câștigată (asociată dializei); chiști renali în sindroame malformative ereditare (scleroza tuberoasă); boala glomerulo-chistică; chiști renali extraparenchimali (pielocaliceale, chiști limfangitici localizați în hil). 1. Chistul renal simplu Pot fi unici sau multipli, localizați în corticală (deformând uneori capsula), mai rar în medulară. Macroscopic, dimensiunile lor sunt variabile (1-5 cm, rar peste 10 cm), iar aspectul este translucid; în exterior, sunt limitați de o membrană netedă
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
recente (9) au demonstrat că însuși procesul de inițiere a formării chiștilor este similar unui proces de oncogeneză. Astfel, apariția chiștilor renali poate fi echivalată cu evoluția unei tumori la nivelul celor 2-3% dintre nefronii afectați. Celulele care delimitează interiorul chistului provin prin expansiunea clonală a unei celule care suferă mutații ale ambelor gene PKD (vezi capitolul 4). B) ANOMALIILE FUNCȚIONALE RENALE La începutul evoluției bolii, pacienții cu ADPKD au electroliții serici, ureea sanguină, creatinina, fosfații-calciu-albumina normale în ser, FAL și
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
în acest caz prin durere acută însoțită de anemie aparent inexplicabilă). Hemoragiile intrachistice sunt de fapt cu mult mai frecvente decât episoadele de hematurie; tomografia computerizată reprezintă metoda diagnostică de elecție, evidențiind chiști cu densitate crescută. Ruperea traumatică a unui chist renal periferic poate produce sângerare perirenală; diagnosticul se pune prin tomografie computerizată. 3. Infecția Infecția tractului urinar la pacienții cu ADPKD pot include sistemul colector, parenchimul renal (pielonefrita acută), chiștii și țesutul perinefretic. Prevalența infecțiilor în ADPKD este dificil de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
la pacienții cu ADPKD impun ca măsură profilactică pentru pacienții cu funcție renală normală ingestia sporită de lichide. Pe lângă prezența calculilor care pot genera diferite alte complicații, sunt întâlnite frecvent în ADPKD și calcificările de la nivelul peretelui chistic (aspect de chist cu densitate mare la CT, confundat adeseori cu hemoragie intrachistică persistentă). Calcificările peretelui chiștilor sunt probabil legate de hemoragiile intrachistice anterioare (11). 5. Proteinuria Proteinuria este prezentă la aproximativ o treime din pacienții cu ADPKD. Nivelul proteinuriei este rareori nefrotic
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]