4,463 matches
-
ales la pacienții cu sindrom Marfan. Motivul pentru care apar mai frecvent sângerări post-operatorii precoce și pseudoanevrsime peri-anasto-motice tardive în jurul pastilelor coronare consecutiv utilizării acestei tehnici este reprezentat de apariția unor tensiuni importante la nivelul liniilor de sutură ale ostiilor coronariene întrucât aceste suturi aduc practiv întregul perete aortic la conductul valvulat [46]. Tensiunile sunt în mod particular mari atunci când ostiile coronare au o poziție joasă, în apropierea inelului aortic. Pentru înlăturarea acestui neajuns tehnica clasică (a incluziunii) este astăzi practic
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Ca prim pas se realizează anastomoza dintre o proteză vasculară de 8 mm și ostiul coronarei stângi. Apoi se inseră conductul valvulat protetic prin tehnica obișnuită. Se realizează apoi anastomoza distală a conductului valvulat. Urmează realizarea anastomozei dintre pastila ostială coronariană dreaptă și conductul valvulat. Ca ultim timp se realizează anastomoza proximală a protezei de 8 mm care va iriga ostiul coronarei stângi. Este importantă aprecierea extrem de precisă a lungimii acestei proteze, luând în calcul faptul că proteza plină se umflă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
face un orificiu pe conduct într-o poziție opusă ostiului coronarei drepte în așa fel încât să nu existe vreo tensionare nedorită a arterei coronare. Se prepară o pastilă generoasă (aproximativ 1,5 cm în diametru) care va conține ostiul coronarian drept, iar artera coronară proximală va fi disecată de țesuturile din jur, având grijă să nu se lezeze vreun ram arterial conal major Vieussens. Dacă aorta e friabilă (de exemplu, la pacienții cu sindrom Marfan sau disecție acută) se armează
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
mobilizată, iar lungimea obținută prin disecarea liberă a coronarei este suficientă pentru a acoperi spațiul dintre peretele anevrismal și graftul aortic. Graftul de interpoziție mai scurt, fără plicaturări, reduce riscul proliferării neointimale sau trombozei. Neoproliferarea intimală este minimă în porțiunea coronariană stângă, cu flux înalt, la pacienții aflați pe anticoagulante orale. Problemele plicaturării graftului la nivelul anastomozei latero-laterale în cazul tehnicii Cabrol sau ale ocluziei prin unghiul cu ostiul coronarei drepte sunt rezolvate pentru că graftul nu se tensionează la nivelul anastomozei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
a inelului aortic Cunoscute și ca intervenții de remodelare a rădăcinii aortice au fost introduse de Yacoub la începutul anilor ’80 [41]. Aceste proceduri presupun excizia sinusurilor aortice și înlocuirea lor cu o proteză vasculară sintetică croită adecvat. Ulterior ostiile coronariene vor fi implantate ca pastile în proteza respectivă. După clamparea aortei, aorta ascendentă este secționată, iar rădăcina aortică este disecată circumferențial până la nivelul inelului aortic. Se continuă cu excizia sinusurilor aortice. Se lasă pe loc o „buză” de circa 5
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
După terminarea suturii acestei anastomoze proximale se încearcă continența valvei aortice. În cazul în care una din cuspe este prea lungă și prolabează către ventricul se va efectua o plicatură de cuspă. Timpul următor este reprezentat de coaserea pastilelor ostiale coronariene la orificii realizate în peretele protezei. După acest timp încercarea continenței valvei aortice se poate face prin injectarea printr-o canulă laterală în proteza clampată distal de soluție de cardioplegie și observarea distensiei ventriculare stângi. Apoi se realizează anastomoza distală
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
se realizează o tracțiune fermă asupra protezei cât și asupra comisurilor valvulare. Se evaluează încă o dată continența valvei înainte de legarea acestor fire. Urmează coaserea inelului aortic la proteză, prin interiorul protezei, cu fir continuu, transfixiant (inel aortic-proteză). Apoi pastilele ostiale coronariene sunt implantate în proteză. Continența valvei poate fi din nou încercată prin administrarea de soluție cardioplegică în proteză. În fine, se efectuează anastomoza distală cu aorta ascendentă distală, crosa aortică inițială (anastomoză bizotată) sau o proteză utilizată la înlocuirea crosei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
calculată prin aproximarea comisurilor. După ancorarea protezei la planul subanular, unde diametrul protezei este redus cu circa 3-4 cm prin plicaturarea realizată de firele trecute „în U”, suspensia comisurilor în interiorul protezei, sutura inelului aortic în interiorul protezei și implantarea pastilelor ostiale coronariene, în proteză se realizează plicaturarea protezei prin sutura cu un fir exact între locurile unde sunt ancorate comisurile la proteză. Plicatura a 3 mm de circumferință de proteză realizează o reducere a diametrului protezei cu circa 1 mm. Astfel, prin
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
reduce astfel perioada de ischemie miocardică. Se procedează în continuare la rezolvarea chirurgicală a leziunilor rădăcinii aortice. Se excizează sau nu valva aortică. Se înlocuiește aorta ascendentă cu sau fără porțiunea sinusală a acesteia. Dacă este necesar se implantează ostiile coronariene în proteză. Atitudinea în continuare este în funcție de morfologia lezională și de planul operator stabilit. Crosa aortică este abordată după atingerea hipotermiei profunde pentru a se putea realiza oprirea circulatorie hipotermică (a se vedea mai sus). Singura excepție este reprezentată de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Capitolul 13 REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ ÎN CARDIOPATIA CORONARIANĂ (ISCHEMICĂ) INTRODUCERE Totalitatea simptomelor ce definesc localizarea la nivelul arterelor coronare a procesului de ateroscleroză și ischemia miocardică consecutivă este încă un subiect de dezbatere, mai ales pentru denumirea corectă sau cea mai potrivită. În SUA este încetățenit termenul de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
alte afecțiuni - stenoză aortică, anemie - în care nu sunt implicate arterele coronare. Momentul în care apare și suferință miocardică este justificat termenul de „coronary heart disease”. Traducerea în limba română a acestui ultim termen ar corespunde unei denumiri de „cardiopatie coronariană“ termen pe care am înclinat să-l utilizăm atât în practica curentă cât și în capitolul de față. Elementele esențiale de diagnostic și tratament în cardiopatia coronariană - acest flagel al zilelor noastre - este necesar a fi de precedate de noțiuni
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în limba română a acestui ultim termen ar corespunde unei denumiri de „cardiopatie coronariană“ termen pe care am înclinat să-l utilizăm atât în practica curentă cât și în capitolul de față. Elementele esențiale de diagnostic și tratament în cardiopatia coronariană - acest flagel al zilelor noastre - este necesar a fi de precedate de noțiuni de anatomie și fiziologie coronară. NOȚIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIE CARDIOVASCULARĂ ARTERELE ȘI VENELE CORONARE [2] Sistemul vascular arterial al inimii numit coronarian, probabil datorită dispoziției
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
tratament în cardiopatia coronariană - acest flagel al zilelor noastre - este necesar a fi de precedate de noțiuni de anatomie și fiziologie coronară. NOȚIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ ȘI FIZIOLOGIE CARDIOVASCULARĂ ARTERELE ȘI VENELE CORONARE [2] Sistemul vascular arterial al inimii numit coronarian, probabil datorită dispoziției anatomice în mai multe „coroane” în jurul inimii, cu scopul de a asigura acestui organ vital o vascularizație de siguranță, atât prin origini directe, separate, din porțiunea inițială a aortei cât și prin ramificare epicardică, transmiocardică și subendocardică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
venos al inimii a devenit foarte important pentru perfuzia cardioplegică retrogradă efectuată prin intermediul sinusului coronar [2]. VARIAȚII IMPORTANTE ÎN ANATOMIA ARTERELOR CORONARE - Dominanța sistemului coronar drept sau stâng este stabilită pe baza emergenței arterei descendente posterioare: din coronara dreaptă - sistem coronarian dominant drept sau din artera circumflexă stângă - sistem coronarian dominant stâng. - Dominanța dreaptă se întâlnește în 90% din cazuri; dominanță stângă în 5% sau sistem echilibrat (codominanță) în alte 5%. - Absența trunchiului coronar stâng cu orificii separate pentru ADA și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cardioplegică retrogradă efectuată prin intermediul sinusului coronar [2]. VARIAȚII IMPORTANTE ÎN ANATOMIA ARTERELOR CORONARE - Dominanța sistemului coronar drept sau stâng este stabilită pe baza emergenței arterei descendente posterioare: din coronara dreaptă - sistem coronarian dominant drept sau din artera circumflexă stângă - sistem coronarian dominant stâng. - Dominanța dreaptă se întâlnește în 90% din cazuri; dominanță stângă în 5% sau sistem echilibrat (codominanță) în alte 5%. - Absența trunchiului coronar stâng cu orificii separate pentru ADA și ACX - 1% - Originea ADA din artera pulmonară - sub 0
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
irigă, în mod obișnuit, pereții anterior lateral și posterior a VD, - ADP (artera descendenă posterioară), de regulă ramură a ACD, irigă porțiunea bazală a septului interventricular. În cazul originii ADP din ACX atunci întreg septul inter-ventricular este irigat din ramurile coronariene stângi, - APL (arteră coronară posterioară sau postero-laterală) - obișnuit ramură a ACD - irigă de regulă septul interventricular apical și peretele posterior al VS [2]. FIZIOLOGIA / FIZIOPATOLOGIA CIRCULAȚIEI CORONARE Fluxul sanguin coronarian este apreciat la cca 225 ml/min sau 5 % din
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
din ACX atunci întreg septul inter-ventricular este irigat din ramurile coronariene stângi, - APL (arteră coronară posterioară sau postero-laterală) - obișnuit ramură a ACD - irigă de regulă septul interventricular apical și peretele posterior al VS [2]. FIZIOLOGIA / FIZIOPATOLOGIA CIRCULAȚIEI CORONARE Fluxul sanguin coronarian este apreciat la cca 225 ml/min sau 5 % din debitul cardiac. Debitul coronarian de repaus este ceva sub 1 ml pe gram de miocard pe minut [3]. Acest debit este livrat miocardului prin arterele de conductanță epicardice, apoi prin
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
coronară posterioară sau postero-laterală) - obișnuit ramură a ACD - irigă de regulă septul interventricular apical și peretele posterior al VS [2]. FIZIOLOGIA / FIZIOPATOLOGIA CIRCULAȚIEI CORONARE Fluxul sanguin coronarian este apreciat la cca 225 ml/min sau 5 % din debitul cardiac. Debitul coronarian de repaus este ceva sub 1 ml pe gram de miocard pe minut [3]. Acest debit este livrat miocardului prin arterele de conductanță epicardice, apoi prin arterele penetrante conducând la o rețea de capilare. Arterele penetrante sunt sediul principalei rezistențe
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
conducând la o rețea de capilare. Arterele penetrante sunt sediul principalei rezistențe la flux având dimensiuni de 20-120 microni. În timpul efortului, debitul cardiac crește până la 6 ori împotriva unei postsarcini crescute. Travaliul cardiac crește de până la 8 ori. Reglarea debitului coronarian are loc ca răspuns la cererea miocardică de oxigen. Debitul coronarian trebuie să crească pentru a se acorda cu creșterea debitului cardiac, întrucât extracția de oxigen este aproape la nivel maxim. De aceea, stenozele coronariene care limitează fluxul produc ischemie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
rezistențe la flux având dimensiuni de 20-120 microni. În timpul efortului, debitul cardiac crește până la 6 ori împotriva unei postsarcini crescute. Travaliul cardiac crește de până la 8 ori. Reglarea debitului coronarian are loc ca răspuns la cererea miocardică de oxigen. Debitul coronarian trebuie să crească pentru a se acorda cu creșterea debitului cardiac, întrucât extracția de oxigen este aproape la nivel maxim. De aceea, stenozele coronariene care limitează fluxul produc ischemie. Cea mai mare parte a fluxului coronarian are loc în diastolă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
până la 8 ori. Reglarea debitului coronarian are loc ca răspuns la cererea miocardică de oxigen. Debitul coronarian trebuie să crească pentru a se acorda cu creșterea debitului cardiac, întrucât extracția de oxigen este aproape la nivel maxim. De aceea, stenozele coronariene care limitează fluxul produc ischemie. Cea mai mare parte a fluxului coronarian are loc în diastolă, mai puțin în sistolă datorită presiunii intraventriculare stângi ridicate generate în timpul sistolei care comprimă vasele coronare - compresiune extravasculară. Se instalează un gradient de presiune
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
miocardică de oxigen. Debitul coronarian trebuie să crească pentru a se acorda cu creșterea debitului cardiac, întrucât extracția de oxigen este aproape la nivel maxim. De aceea, stenozele coronariene care limitează fluxul produc ischemie. Cea mai mare parte a fluxului coronarian are loc în diastolă, mai puțin în sistolă datorită presiunii intraventriculare stângi ridicate generate în timpul sistolei care comprimă vasele coronare - compresiune extravasculară. Se instalează un gradient de presiune intramiocardic: presiunea subendocardică se apropie de presiunea intra-ventriculară, iar presiunea la
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
datorită presiunii intraventriculare stângi ridicate generate în timpul sistolei care comprimă vasele coronare - compresiune extravasculară. Se instalează un gradient de presiune intramiocardic: presiunea subendocardică se apropie de presiunea intra-ventriculară, iar presiunea la nivelul epicardului este aproape de presiunea atmosferică. Un debit coronarian redus prin stenoze afectează fluxul sanguin subendocardic, fenomen ce poate fi compensat de rețeaua subendocardică (densitate capilară pe mm2 mai mare decât subepicardic) [4]. Subepicardul este perfuzat în ambele faze ale revoluției cardiace, dar cantitativ mai redus, în timp ce subendocardul numai
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mai reduse în comparație cu VS. Rezerva coronară de debit (capacitatea vaselor coronare de a crește debitul prin vasodilatație) și posibilitatea de a dezvolta colaterale (inexistente în mod normal) la 1-3 zile de la ocluzia coronară acută sunt fenomene importante descrise în sistemul coronarian. Microcirculația Circulația capilară este adaptată condițiilor hidrodinamice de flux și rezistență de la acest nivel - vase sub 1,5 mm. Caracterul metabolic activ al miocardului explică marea densitate de capilare, astfel încât există aproximativ un capilar pentru fiecare miocit cu o foarte
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
pentru 100 mg de țesut pe minut la contracția normală a VS. Necesarul de oxigen obligator pentru supraviețuirea celulară este de 1,3 ml la 100 g de miocard. Activitatea contractilă a inimii scade pe măsură ce disponibilitatea de oxigen prin flux coronarian scade. Reducerea cronică de flux coronar scade reversibil contractilitatea conducînd la apariția miocardului hibernant („hibernating myocardium”). O scădere severă, persistentă a perfuziei miocardice, produce tulburări metabolice cu hipocontractilitate miocardică, care poate fi recuperabilă în perioade mai lungi de timp (1-2
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]